Blessés médullaires Flashcards
Quelles sont les lésions associées à la tétraplégie ?
Lésions cervicales hautes
Atteintes respiratoires et du MS
C4 et au-dessus : diaphragme lésionnel
52% des blessés médullaires
Quelles sont les lésions associées à la paraplégie ?
Lésions thoraciques
Troubles VS
Au dessus de C6 : HRA (urgence car innervation vasculaire et cardiaque)
48% des blessés médullaires
Décrire le syndrome de la queue de cheval
Atteinte de la moelle sacrée
Décrire les troubles vésico-sphinctériens
Dyssinergie VS :
- Hyperréactivité du détrusor
- Hypertonie sphinctérienne
Conséquences :
- Fuites
- Rétentions
- Infections
- Impact sur la QDV
Solutions :
- Autosondage
- Déconnexion pharmacoloique
- Toxine botulique
Quels sont les troubles représentant la 1ère demande chez le para et la 2e chez le tétra ?
Troubles ano-rectaux
Troubles génito-sexuels
Quels sont les risques d’une atteinte au-dessus de T6 ?
Bradycardie
Hypotension et repos orthostatique
Hyperréflexie autonome :
- Urgence +++
- Augmentation de la PA > 20mmHg
Autres troubles chez les blessés médullaires
Troubles du sommeil
Troubles neuro endocriniens et métaboliques
Douleurs
Déficit immunitaire
Complications cutanées, neuro orthopédiques et infectieuses
Cardiovasculaires
ASIA Moteur
C5 : flexion de coude
C6 : extension de poignet
C7 : extension du coude
C8 : flexion des doigts
T1 : fermeture forte de la main
L2 : flexion de hanche
L3 : extension de genou
L4 : flexion dorsale de cheville
L5 : extension de l’hallux
S1 : extension de la cheville
ASIA sensitif
Sensibilité anale : oui / non
Test au toucher et à la piqûre :
- 0 : sensibilité absente
- 1 : sensibilité diminuée
- 2 : sensibilité normale
- NT : non testable
ASIA impairment scale (AIS)
Niveau lésionnel : dernier niveau sain (différent du niveau chirurgical ou radiologique)
A : complet
B : incomplet sensitif
C : incomplet moteur faible
D : incomplet moteur fort
E : récupération complète
Quelles sont les caractéristiques des syndromes médullaires ?
Préservation sus-lésionnelle : territoire sain
Syndrome lésionnel : syndrome neurogène périphérique
Syndrome sous-lésionnel : dépend de la topographie +++
- Syndrome pyramidal (déficit, spasticité, syncinésies)
- Troubles sensitifs
- Troubles végétatifs (VS, dysautonomie, …)
Décrire l’atteinte spinale antérieure
Fréquente
Mauvais pronostic de récupération
Atteinte de :
- La motricité
- La sensibilité thermoalgique
- La sensibilité au tact (modérée)
Décrire le syndrome de Brown Sequard
Souffrance de l’hémi moelle
Dissociation de sensibilité avec :
- Un syndrome cordonal postérieur (atteinte de la sensibilité épicritique et proprioceptive) et un syndrome pyramidal homolatéraux à la lésion
- Un déficit spinothalamique du côté opposé (atteinte de la sensibilité thermoalgique)
Décrire l’atteinte centro-médullaire
Syndrome syringomyélique
Purement thermoalgique
Douleurs spinothalamiques (brûlures) et troubles trophiques secondaires à l’insensibilité à la douleur
Décrire le syndrome cordonal postérieur
Atteinte de la sensibilité proprioceptive :
- Altération du sens de position de l’hallux
- Hypopellesthésie
- Agraphesthésie
- Astéréognosie
- Ataxie proprioceptive (signe de Romberg)
- Douleurs cordonales postérieures (sensation de striction, d’étau)
Atteinte du tact épicritique
Signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique parcourant le rachis et les MI lors de la flexion de la colonne cervicale)
Quels sont les objectifs de la PEC ?
Entretien des capacités préservées (sus lésionnel)
Rendre utile/fonctionnelle la récupération sous-lésionnelle
Entretien articulaire et lutte contre la spasticité
Autonomisation en fonction du niveau et du score ASIA :
- FRE/FRM, équilibre assis +++
- Transferts, préhension, élimination urinaire / selles
- Soins personnels
Réadaptation :
- Domicile
- Travail
- Vie sociale
Apports de la chirurgie fonctionnelle du handicap
Quelles sont les grandes fonctions motrices ?
Motricité cervicale
Equilibre assis
Préhensions
Transferts
Relevés du sol
Marche
Comment préparer le terrain en réanimation ?
Entretien des amplitudes articulaires : mobilisations, postures quotidiennes
Prévention du risque d’escarre : postures, support, décharge, surveillance
Retrait de la sonde urinaire : sondage intermittent +++
Transit intestinal régulier : exonération des selles quotidiennes
Optimisation respiratoire et pulmonaire : posture, cough assist, renforcement musculaire
Quelles sont les capacités fonctionnelles des différents niveaux de tétraplégie ?
C4 : autonomie respiratoire, conduite FRE au menton / tête
C5 : préhension bimanuelle, conduite FRE, autosondage aidé
C6 : effet ténodèse passif, préhension bimanuelle forte ou monomanuelle avec AT
C7 : extension active et verrouillage du coude, FRM, transferts, autosondage sans aide
C8/T1 : préhension forte, dextérité fine, équivalent paraplégique
Quels sont les 3 grands objectifs fonctionnels selon la classification de Giens ?
Extension active du coude
Ténodèse passive
Préhension active
Objectifs in fine fixés avec le patient
Pas de transfert actif
Quels sont les pré-requis pour la marche ?
Niveau clé : L3, score ASIA D
Adaptation si :
- Spasticité utile
- AT
- Stimulation médullaire : appliquée sur les métamères sous-lésionnels, activation des muscles de la marche et rendrait les pattern de la marche
Définir la spasticité
Trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement
Associé à une exagération des réflexes tendineux
Résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement dans le cadre d’un syndrome pyramidal
Quelles sont les manifestations cliniques de la spasticité ?
Réflexes très vifs
Clonies
Augmentation linéaire du tonus à l’extension
Attention aux épines irritatives
Quels sont les traitements de la spasticité ?
Généraux : per os, baclofène intracathécal
Focaux : toxine botulique, phénolisation, névrotomie
Quelles sont les conséquences orthopédiques ?
Ostéome
Arthrose
Ostéoporose
Définir l’ostéome et ses conséquences cliniques
POAN
Ossification des articulations
Conséquences :
- Diminution des amplitudes
- Douleurs
- Compression des nerfs ou des vaisseaux
- Difficultés d’installation, pour le FRM, AVQ
Quelles sont les conséquences de l’arthrose ?
Diminution des amplitudes, douleurs
Gênant au niveau des épaules pour le para en FRM
Quels sont les troubles neuro-périnéaux ?
Dyssynergie VS résultant d’une lésion infrapontique ou supra sacrée
Hyperréactivité du détrusor + hypertonie des sphincters
Urgences, fuites, petits volumes urinaires, rétentions, infections
Quels sont les troubles neuro-périnéaux en cas de lésion de la moelle sacrée ?
Vessie acontractile hypoactive
Incompétence sphinctérienne
Rétention, fuites, gros volumes urinaires
Quels sont les troubles neuro-périnéaux en cas de lésion entre les deux ?
Cône médullaire
“Vessie de cône, vessie de merde”
Quelles sont les complications des troubles neuro-périnéaux ?
Calculs
Infections
Reflux
Insuffisance rénale
Quels sont les gold standard de la PEC des troubles neuro-périnéaux ?
Autosondage propre intermittent
Déconnexion pharmacologique des vessies dyssynergiques (traitement anticholinergiques, injection de toxines)
Quelles sont les alternatives pour la PEC des troubles neuro-périnéaux ?
Chirurgie neurofonctionnelle du MS pour permettre l’autosondage
Dérivation urinaire continente (Mitrofanoff)
Dérivation urinaire non continente (Bricker ou sphinctérotomie)
Que doit-on éviter pour les troubles neuro-périnéaux ?
Sondes à demeure
Poussées abdominales, Crédé
Percussions isolées
Troubles génito-sexuels chez l’homme
Erection :
- Psychogène si lésion incomplète
- Réflexe si niveaux lésionnels au dessus de T10
- Nocturne : non efficace
Ejaculation préservée en T10 - L2
Traitements :
- IPDE5
- Injections intracaverneuses
- Vacuum
- Ejaculation provoquée par vibratio +/- glutron
- CECOS +++ (conservation sperme)
Troubles génito-sexuels chez la femme
Traitements émergents
CECOS
Grossesse : suivi spécifique par une équipe habituée
Gestion de la grossesse
Contrôles des infections urinaires
Dépistage de syringomyélie
Prévention des HRA
Aide pour l’autonomie
Gestion de l’accouchement
Voie basse ou césarienne
Surveillance du début du travail
Prévention des HRA
Quelles sont les atteintes respiratoires ?
Paralysie +/- spasticité des muscles respiratoires
Troubles posturaux majorant les troubles ventilatoires
Quelles sont les conséquences d’une paralysie +/- spasticité des muscles respiratoires ?
Diminution de la capacité vitale
Faiblesse de la toux
Encombrement, bronchite, pneumonie
2e cause de décès dans la 1ère année post trauma
Détresse respiratoire : plus le patient est âgé, plus la lésion est haute, plus le déficit est complet
Quelle est la PEC d’une paralysie +/- spasticité des muscles respiratoires ?
Trachéotomie dans les 7 jours post trauma si niveau au dessus de C7
Bilan, diagnostic, suivi
EFR
Radiographie standard
Gazométrie artérielle
Exploration du sommeil : oxymétrie, PG, PSG
Quelle est la conduite à tenir vis à vis des troubles posturaux majorant les troubles ventilatoires ?
KR en ouverture de l’hémithorax
Verticalisation
Gaine
Installation au lit et au fauteuil +++
Traitement du transit
Relaxateurs de pression
Quels sont les objectifs KR ?
Désencombrement
Entretien / gain des volumes mobilisables et de l’ampliation thoracique
Machines d’assistance à la toux et au recrutement alvéolaire
Quels sont les autres traitements des troubles respiratoires ?
Sevrage de la trachéotomie (peu de consensus)
Ventilation mécanique :
- Invasive si sevrage de la trachéotomie impossible (au dessus de C4)
- Non invasive si autonomie respiratoire mais hypoventilation alvéolaire, en relai de la trachéotomie
Vaccination
Quelles sont les atteintes du sommeil ?
Troubles respiratoires
Sommeil fractionné
Mouvements périodiques, spasmes nocturnes
Quels sont les impacts des troubles respiratoires sur le sommeil ?
Somnolence diurne
Ronflements
Fatigue
Pauses constatées par le conjoint
Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)
Solutions :
- Orthèses
- PPC (appareils respiratoires à pression positive continue)
- Ventilation
Qu’est ce que le sommeil fractionné ?
Défaut de sécrétion de mélatonine, déphasage et sommeil non récupérateur
Solutions :
- Luminothérapie
- Mélatonine
- RHD (rythmes de vie, routine, sédentarité, surpoids, …)
Quelles sont les caractéristiques des mouvements périodiques ou spasmes nocturnes ?
Crampes
Coups de pied
Besoin de marcher ou de faire un transfert
Solutions :
- Sifrol (dopaminergique)
Qu’observe-t-on en cas de lésion médullaire au dessus de T6 ?
Phase aigue :
- Interruption du tonus
- Perte de régulation supra
- Choc spinal / choc neurogénique : hypopression artérielle, bradycardie
Phase chronique :
- PA de repos basse
- HTO
- HRA
- Trouble de la thermorégulation
Comment identifier l’HRA ?
Elévation de la PA > 20mmHg
Orage adrénergique :
- Augmentation brutale de la PA
- Bradycardie ou tachycardie
- Signes en territoire non neurogène : céphalée, horripilation, sueurs, sensation de malaise, flush
- Vasodilatation sus lésionnelle
- Hyperdébit intracranien avec risque d’AVC
Dans quels domaines rechercher les épines irritatives ?
Neurologie
Orthopédie
Gastro entérologie
Cardiologie
Urologie
Pneumologie / sommeil
Etat cutané
Quels sont les différents types de douleurs rencontrés chez les blessés médullaires ?
Syndrome lésionnel et douleurs neuropathiques
Douleurs sous lésionnelles chez les incomplets
Douleurs viscérales
Tendinites d’épaules, arthrose, surutilisation
Quels sont les traitements des douleurs mécaniques et inflammatoires ?
Prévention articulaire (épaules +++)
Antalgiques simples : palier I et AINS +++ (éviter les morphiniques)
Quels sont les traitements des douleurs neuropathiques ?
Anticonvulsifs
Antidépresseurs
Kétamine IV
Allodynie
Cannabinoïdes de synthèse
Non médicamenteux :
- Hypnose
- TENS
- TMS
- Méditation pleine conscience
Quelles sont les autres complications ?
Syringomyélie
Charcot rachis
Escarres
Syringomyélie
Aggravation des déficits sensitifs et moteurs
Ascension du niveau lésionnel
Modification de la spasticité
Perte fonctionnelle et d’autonomie
Dépistage par IRM systématique (3 -6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans puis tous les 5 ans) ou devant toute suspicion clinique
Si chirurgie, objectifs :
- Stabiliser
- Eviter de perdre
Techniques de chirurgie :
- Drainage
- Arachnoïdolyse
- Marsupialisation
Charcot rachis
Ostéoarthropathie neurologique
Destruction des vertèbres et mobilité anormale du rachis
Conséquences :
- Douleur
- Troubles statique
- Modifications de la spasticité
- Modifications de la vessie
- Aggravation progressive
Facteurs de risque :
- Etendue du montage
- Charnières
- Traumatismes
- Inflammation
PEC chirurgicale à peser +++
Escarres
30% des patients en phase aigue
80% des patients au cours de leur vie
1ère cause de réhospitalisation
Récidive : 20% après chirurgie
Localisation :
- Ischion : 67%
- Sacrum : 20%
- Trochanter : 12%
Traitement :
- Décharge +++
- Soins locaux : protection, nettoyage, antiseptique local, détersion
- Chirurgie : détersion + lambeau + antibiotiques
Description du suivi personnalisé
Coordonné MPR
Suivi clinique et paraclinique annuel
Prendre en compte le vieillissement
Dépistage des complications spécifiques
Lien avec la médecine générale
