Beta-blockers Flashcards
Sonia lecture
Ecq les BB sont recommandés en première intention? et pk?
Non, sauf si indication particulière (60 ans et +), car prévient moins bien complication HTA (AVC) et tolérance n’est pas le meilleur non-plus
Lieu B1
+++++ coeur
rein
Lieu B2
poumons
utérus
foie
VS périphériques
B3
adipocytes (moins bien compris, mais serait apparemment impliqué dans la régulation du métabolisme des acides gras)
coeur
Effets des rc beta-1 au niveau du coeur
aug force de contraction (effet chronotropique) + FC (effet inotropic) + aug vitesse de conduction au noeud AV (effet dromotropic)
Quelle rc beta est en lien avec l’effet pharmaco désiré (baisse de la tension) et lequel serait en lien avec ES
effet pharmaco = beta 1
ES = beta 2 via VC des muscules des VS + bronches
Effets des beta 2
bronchodilatation
vasodilatation
foie = régule glycogénolyse + gluconéogénèse
pancréas = +++ sécrétion insuline/glucagon (note que majeur trigger pour sécrétion d’insuline = Cp de glucose)
effet beta 3
lipolyse?
MA générale des BB
permettent d’inhiber la stimulation induite par les cathécolamines sur les récepteurs B1 et ou B2 selon leur affinité (on évite donc la liaison des cathécolamines à leur récepteur
B1 = dim FC + VE et donc DC et donc TA (dim FC, dim contractilité, dim vitesse conduction VA + réduit renin secretion by the juxtaglomerular kidneys’ cells = dim activation SRAA
B2 = bronchoconstriction (not good for ppl who already have asthma + vasoconstriction
V/F:
Selon le type de BB, les effets hémodynamiques sont nécessairement similaires pour une baisse similaire de la TA
F
les effets hémodynamiques peuvent être très différents
BB cardiosélectifs
acébutolol
aténolol
métoprolol
bisoprolol
nebivolol
Cardio-sélectivité?
+++ beta 1 que beta 2 = moins d’ES
Cardio-spécificité?
target the heart and not other organs, mais ya pas vrm de BB complètement cardiospécifique car en fin de compte rendue à une certaine dose (haute dose), ils finiront par se lier aux rc beta 2 (en plus des rc B1)
Avantage des BB cardio-sélectifs pour quelle type de patient?
avantage: moins d’ES (moins de VD, BD + effets métaboliques (cholestérol, glycémie)
good pour patients:
- diabétique
- asthmatique
- MVP (maladie vasculaire périphérique)
V/F
En pratique, les BB cardio-sélectifs seraient plus efficaces car ils ne bloquent pas l’effet vasodilatateur des rc B2
F
théoriquement slm rip
Donc B1 et B2 ont la mm efficacité sauf ES qui change
pk favorise-t-on les beta blockers sélectifs chez les pts diabétiques faisant de l’hypoglycémie
car moins d’effets sur l’inhibition de la sécrétion de glucagon = se remettra plus facilement de son épisode d’hypogx
les 3 principaux BB cardio-sélectifs
Metoprolol
Bisoprolol
Nebivolol
Parmi les BB cardio-sélectifs, le quel a la plus haute affinité pour les rc B1 par rapport au rc B2?
Nebivolol
classe les main BB cardio-sélectifs en ordre décroissant de sélectivité pour B1 (du plus au moins sélectif)
nebivolol
bisoprolol
metoprolol
dose a partir de laquelle commence à perdre cardiosélectivité pour nebivolol
10 mg/jr
dose a partir de laquelle commence à perdre cardiosélectivité pour bisoprolol
20 mg/jr
dose a partir de laquelle commence à perdre cardiosélectivité pour metoprolol
moins de 100 mg/jr
NOTE: pourrait perdre sa sélectivité à undose plus faible s’il est associé à un inhibiteur du cyt P450 2D6 (ex: buproprion, paroxetine) via une augmentation de ses concentrations plasmatiques
Pk la liposolubilité est une propriété importante des beta-bloquants?
peut influencer la tolérabilité et mm l’efficacité
TOLÉRABILITÉ
- Liposolubles: passent facilement la BHE = atteint SNC = ES e.g. cauchemar, insomnie
MAIS faut garder en tête que concept très controversé cuz BB hydrosolubles peuvent aussi causer des ES
EFFET (métabolisme)
-Liposolubles: plus métabolisés a/n hépatique (premier passage hépatique important) + variabilité plus grande entre les individus + plus sujet aux IM. Aussi, les polymorphisme génétique a/n du 2D6 (métoprolol) et santé du foie (IH) = changent grandement concentration plasmatique des liposolubles = effets fluctuent grandement
-hydrosolubles: excrétés inchangés dans les urines (faut les ajuster en IR) = moins bien absorbés mais meilleur BioD à cause de transformation hépatique plus faible
BB très liposoluble et donc pouvant causer des ES an SNC
propanolol
métoprolol
BB très hydrosoluble et donc ont moins d’ES
Nadolol
Aténolol
BBs ayant activité sympathomimétique intrinsèque
acébutolol
pindolol
autre nom pour les BB ayant une activité sympathomimétique intrinsèque
BB agonistes partiels
MA des BB ASI
Produisent un blocage B1 moins important lorsqu’ils occupent les rc
- Lorsque le SN sympathique est faiblement stimulé (donc lorsque la NA est absente ou en faible quantité sur les récepteurs – RC lent. Ex: au repos/nuit), il va se lier au récepteur et l’activer modérément donc augmenter la FC (il augmente donc le tonus sympathique quand il est faible). Il agit donc comme un agoniste.
- À l’inverse, lorsque le SN sympathique est déjà stimulé (donc lorsque la NA occupe davantage les récepteurs– RC rapide. Ex: exercice), il sera en compétition contre la NA et il devra la déplacer de son site de liaison. Il agit donc comme un antagoniste et il va ralentir la FC (il diminue le tonus sympathique quand il est activé).
Avantage BB ASI
Prévention de certains ES comme une bradychardie excessive (avantages en clinique demeurent incertain)
good pour les pts atteints de maladie vasculaire périphériques e.g. raynaud, claudication intermittente cuz en agissant comme agoniste a/n des rx B2 = effet vasodilatateur + diminution RVP
Noms BB 3e gen
Labetalol
Carvedilol
Nebivolol
Sur quelle variables les BB 3e gen joue surtout?
baisse de RVP et ne modifie pas de facon importante DC
Qu’en est-il des BB 3e gen et leur utilisation en clinique? + données purposes de chacun
Cette gen de BB est intéressante, mais peu utilisée en clinique + peu étude au niveau de la mortalité/morbidité cardio-vasculaire à long terme → on se fie sur les études fait avec les 1ères générations de BB
Labetalol = femme enceinte/planification de grossesse (prise bid, tid)
Nebivolol: pas remboursé par RAMQ (+++ cher) et slm rx original
Carvedilol: pas indiqué pour HTA au Canada (prescrit bid)
MA Labetalol + carvedilol (3e gen)
bloqueur rc alpha 1 = dilatation des muscles lisses vasculaires (but agit de façon plus importante sur les récepteurs beta que alpha = 3:1 pour labetalol et 10:1 pour carvedilol)
NOTE: pas clair si Carvedilol a des effets sur ON
Nebivolol (3e gen) MA
libération ON (oxyde nitrique) ayant des propriétés vasodilatatrices a/n endothélium vasculaaire
Comment le Nebivolol augmente la production d’ON?
- Stimulant la NOS (oxyde nitrique synthétase) →liberation ON →vasodilatation puissante via la guanylate cyclase. Confirmé par administration de L-NMMA (inhibiteur spécifique de la NOS) → produit vasoconstriction
- En empêchant sa dégradation ou son oxydation
Un endothélium sain sécrète beaucoup de…
ON + prostaglandines vasodilatatrices
V/F:
Le nebivolol pourrait renverser la dysfonction endothéliale causée par HTA
V, mais reste à prouver
V/F:
le MA du nebivolol est différent des autres BB et donc son impact sur la diminution de la TA est aussi différente
F: diminution sur TA est la mm que les autres BB
NOTE: ne sait pas si a une protection différente à long terme
Catégories d’effets cliniques des BB
modifications métaboliques
modifications hémodynamique
modifications métaboliques BB
- Aug glucose: en bloquant rc beta 2 = dim production d’insuline par pancréas = risque augmenté de dev diabète
- Aug résistance à l’insuline: Lorsque l’apport sanguin en périphérie est diminué → prise de glucose par les muscles peut aussi être diminué
- Effets sur lipides: diminution HDL environ
sur les LDL environ 10%, aug TG ad 20-40%, mais peu effet sur les LDL
NOTE: Les BB cardiosélectifs, BB 3e gén (carvedilol et nebivolol) ou avec ASI auraient moins d’effets néfastes à ces niveaux!!!
- Dim activité rénine: évite l’activation du SRAA ce qui peut contribuer à diminuer les événements cardio-vasculaires et dim HTA
Mod hémodynamiques des BB
- dim DC (sauf BB vasodilatateurs)
- dim FC (permet de valider observance)
- dim contractilité du myocarde
- dim activité sympathique: peut être bénéfique car un SN sympathique très
réactif peut causer une ↑ transitoire de la TA mais à long terme, il peut provoquer des changements structuraux au niveau des petits vaisseaux en augmentant la RVP et favoriser HTA chronique = peut être bénéfique chez pts anxieux (effet apaisant)
E2 BB
- bronchospasme (surtt si utilise un non-cardiosélectif ou un cardiosélectif à dose élevée) si pt prédisposé e.g. asthmatique (si prescrit s’assurer que condition stable et débuter à faible dose BB et surveillance
- Bradychardie (souhaitable mais à monitorer pour éviter baisse excessive
- Effet SNC probable surtt avec liposoluble e.g. cauchemars/insomnie (controversé)
- Masque sx hypoglycémie provoqués par libération AD e.g. sx tachychardie, sudation, anxiété
- prolongation effet hypogx chez un pt diabétique (effet inhibiteur sur le glucagon) = BB cardiosélectifs = à favoriser si on doit débuter un BB chez les patients diabétiques de longue date traités à l’insuline
- Dysfonction érectile:
- Diminution perfusion intra-caverneuse au niveau du pénis
– patients avec HTA/atteinte vasculaire ou facteurs de risque sont plus à risque
– Données contradictoires; environ 20% des hommes– Nebivolol serait plus favorable
– Peut contribuer à diminuer l’observance
Dim tolérance à l’effort/fatigue:
– diminue la capacité du patient à faire de l’exercice → ne peut pas augmenter FC autant que nécessaire = devient essouflées + rapidement
– Éviter si pt pratique sports aérobiques
Contre-indications des BB
- bradycardie sinusale (FC moins de 50) ou maladie du sinus (différents troubles du rythme pouvant inclure bradycardie)
- Blocs AV de haut degré (2e ou 3e degré)
- IC non maitrisée ( Si le débit cardiaque est dépendant du tonus sympathique, la suppression de ce dernier peut amener
une décompensation cardiaque), mais sécuritaire si IC contrôlée lorsque débuté à petite dose et augmenté lentement - Asthme (éviter si asthme sévère/dernier choix sinon prioriser BB cardiosélectifs)
-Maladie de Raynaud ou maladie vasculaire périphérique (controversé ) = effet néfaste de la vasoconstriction en périphérie avec les BB non cardiosélectifs
V/F
Il est tout à fait sécuritaire d’Arrêter d’un coup les BB
F
car peut causer effet rebond (sx possible de tachy, nervosité ou HTA) = dim dose progressivement sur 1-2 sem puis cesser
IM
- Clonidine
- Digoxine
- Rx causant brady additive: amiodarone, disopyramide, inhbiteurs des cholinestérases e.g. donezepil
- BCC non-DHP
- métoprolol + carvedilol
IM clonidine explication
Clonidine est agoniste alpha-2 adrénergique central
– Agissent tous les 2 sur le SN sympathique. Risque de bradycardie.
– Hypertension rebond si arrêt brusque de celui-ci en présence d’un BB surtout non sélectif
* Surtout si haute dose de clonidine
* À arrêt de la clonidine, augmentation cathécolamines circulantes
* Récepteurs B2 sont bloqués, les cathécolamines ne peuvent pas contre-balancées en produisant une vasodilatation au niveau des récepteurs B2 → augmentation exagérée de la TA
* Idéalement, sevrer le BB plusieurs jours avant l’arrêt de la clonidine (à sevrer progressivement elle-aussi)
IM digoxine explained
Digoxine = dim exagérée du rythme cardiaque
IM BCC non-HDP explained
BCC non-HDP cause une prolongation de la conduction SA et AV
– Risque de bradycardie ou arythmie car l’onde va prendre plus de temps à traverser le système électrique du cœur
– Association parfois utilisé en cardiologie pour d’autres indications que HTA
IM metoprolol/carvedilol explained
les deux sont métabolisés par CYP 2D6 et Environ 8% des caucasiens sont des métabolisateurs lents: risque accumulation → augmentation des conc. plasm. ad 7x, plus grand risque d’effets secondaires et perte de la cardio-sélectivité
* Prudence également avec ces BB et les inhibiteurs puissants du 2D6 (ex:
paroxetine)
nombre de BB qui se terminent par LOL
11
Autre indication des BB
IC, post-IDM récent, angine, prophylaxie des
migraines, tremblements, certaines types arythmies (ex: fibrillation auriculaire), grossesse (labetalol)
Quelle BB possèdent une formulation longue action?
metoprolol
propanolol
Quelles BB se donnent DIE?
Bisoprolol
Nadolol
Nébivolol
read summary slide 41
ok
Si patient à plus de 60 ans, sous quelle condition peut-on donner un BB?
HTA AVEC indication concomitante slm e.g. IDM récent, angine, IC
