Aula 18: Flashcards
Dados laboratoriais de cinco pacientes:
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável para cada paciente com base nos dados apresentados?
• Conegunda: Hemácias: 2.500.000; Hemoglobina: 7 g/dL; VG: 5%; VCM: 23 fL; HCM: 92 pg; CHCM: 30%; Reticulócitos: 32%; Leucócitos: 1.900; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 5%; Blastos: 0%; Mielócitos: 0%; Meta-mielócitos: 0%; Bastonetes: 3%; Segmentados: 82%; Plaquetas: 183.000. • Astrogildo: Hemácias: 2.100.000; Hemoglobina: 8 g/dL; VG: 1%; VCM: 26 fL; HCM: 123 pg; CHCM: 35%; Reticulócitos: 32%; Leucócitos: 7.100; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 50%; Monócitos: 5%; Blastos: 0%; Mielócitos: 0%; Meta-mielócitos: 0%; Bastonetes: 5%; Segmentados: 40%; Plaquetas: 99.000. • Lucrécia: Hemácias: 3.400.000; Hemoglobina: 7 g/dL; VG: 1%; VCM: 25 fL; HCM: 73 pg; CHCM: 21%; Reticulócitos: 28%; Leucócitos: 6.600; Eosinófilos: 1%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 5%; Blastos: 0%; Mielócitos: 0%; Meta-mielócitos: 0%; Bastonetes: 5%; Segmentados: 60%; Plaquetas: 485.000. • Petronílio: Hemácias: 4.100.000; Hemoglobina: 8 g/dL; VG: 6%; VCM: 28 fL; HCM: 70 pg; CHCM: 35%; Reticulócitos: 29%; Leucócitos: 8.900; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 33%; Monócitos: 10%; Blastos: 0%; Mielócitos: 0%; Meta-mielócitos: 0%; Bastonetes: 5%; Segmentados: 50%; Plaquetas: 321.000. • Emengarda: Hemácias: 2.500.000; Hemoglobina: 8 g/dL; VG: 9%; VCM: 28 fL; HCM: 104 pg; CHCM: 35%; Reticulócitos: 34%; Leucócitos: 6.600; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 25%; Monócitos: 8%; Blastos: 0%; Mielócitos: 0%; Meta-mielócitos: 0%; Bastonetes: 7%; Segmentados: 60%; Plaquetas: 301.000.
Analise as seguintes afirmações:
I - A paciente Conegunda deve ser portadora de anemia hemolítica autoimune.
II - O paciente Astrogildo não deve ser portador de talassemia, e sim de anemia ferropriva.
III - A paciente Lucrécia deve ser portadora de anemia megaloblástica.
IV - A primeira hipótese no caso da paciente Emengarda é de anemia hemolítica.
V - O paciente Petronílio apresenta uma anemia hipocrômica e microcítica, e o diagnóstico mais provável é de anemia sideroblástica.
Alternativas:
( ) As afirmações II, III e IV são corretas.
( ) Apenas a afirmação II está errada.
( ) As afirmações IV e III estão erradas.
( ) Apenas a afirmação I está errada.
( ) As afirmações I e II estão corretas.
Comentário:
• A afirmação I está incorreta . • A afirmação II está correta, pois o diagnóstico de Astrogildo é de talassemia, não anemia ferropriva. • A afirmação III está correta, pois Lucrécia tem um quadro compatível com anemia megaloblástica. • A afirmação IV é correta, considerando a hipótese de anemia hemolítica para Emengarda. • A afirmação V é uma hipótese falsa
Paciente de 62 anos com queixa de emagrecimento intenso nos últimos três meses apresenta o seguinte hemograma:
• Hemácias: 1.920.000/mcl • Hemoglobina: 5,5 g/dl • VG: 18% • VCM: 82,5 fl • HCM: 27 pg • CHCM: 31,2% • Leucócitos: 9.600/mcl • Eosinófilos: 1%, mielócitos: 2%, meta-mielócitos: 4%, bastonetes: 12%, segmentados: 39%, linfócitos: 40%, monócitos: 2% • Eritroblastos: 5%, aniso-poiquilocitose +++, células em gota ++, plaquetas: 98.000/mcl
Como você definiria este hemograma, e qual sua hipótese diagnóstica?
( ) Anemia normocrômica e normocítica; hemólise intravascular
( ) Anemia leuco-eritroblástica; hemólise extravascular
( ) Pancitopenia; anemia megaloblástica
( ) Anemia leuco-eritroblástica; invasão da medula óssea
( ) Anemia macrocítica; invasão da medula óssea
Comentário:
O quadro apresentado sugere uma anemia leuco-eritroblástica com invasão da medula óssea, indicando uma possível infiltração medular (por exemplo, por neoplasia).
As anemias hipocrômicas e microcíticas podem ser determinadas por todos os mecanismos fisiopatogênicos abaixo, EXCETO:
( ) Déficit na síntese da heme por distúrbio na liberação do ferro pelo macrófago.
( ) Déficit na síntese da heme por carência de ferro.
( ) Déficit na síntese da heme por falha na síntese de protoporfirina.
( ) Déficit na síntese de globinas.
( ) Déficit na síntese de DNA.
Comentário:
O déficit na síntese de DNA não está relacionado diretamente a anemias hipocrômicas e microcíticas, mas sim a anemias macrocíticas, como as megaloblásticas.
As anemias hipocrômicas e microcíticas podem ser determinadas por todos os mecanismos fisiopatogênicos abaixo, EXCETO:
( ) Déficit na síntese da heme por distúrbio na liberação do ferro pelo macrófago.
( ) Déficit na síntese da heme por carência de ferro.
( ) Déficit na síntese da heme por falha na síntese de protoporfirina.
( ) Déficit na síntese de globinas.
( ) Déficit na síntese de DNA.
Comentário:
O déficit na síntese de DNA não está relacionado diretamente a anemias hipocrômicas e microcíticas, mas sim a anemias macrocíticas, como as megaloblásticas.
Uma jovem da raça negra, que refere ser portadora de anemia desde a infância, chega ao Pronto-Socorro com queixa de dor intensa nos membros inferiores, de início há 12 horas. Ao exame físico, o baço não era palpável. Apresentava palidez, discreta icterícia, cicatriz de úlcera em maléolo externo esquerdo. O hemograma revelou:
• Hemácias: 2.900.000/mcl • Hemoglobina: 9,0 g/dl • Hematócrito: 28% • VCM: 96 fl • HCM: 31 pg • CHCM: 29% • Reticulócitos: 6,3% • Eritroblastos: 0
Qual a alternativa correta?
( ) Trata-se de uma anemia hemolítica, mas não é possível definir a doença, devendo ser tratada com transfusão de hemácias e medicação sintomática.
( ) O diagnóstico mais provável é de esferocitose hereditária, e esta paciente deveria receber como tratamento imediato transfusão de hemácias, corticoterapia e antibiótico.
( ) O provável diagnóstico é de hemoglobinúria paroxística noturna, e o tratamento deve incluir hidratação e oxigênio.
( ) O diagnóstico provável é de anemia hemolítica autoimune, e o tratamento prioritário é corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/dia).
( ) Provavelmente trata-se de uma síndrome falciforme, e o tratamento deve incluir hidratação, oxigênio e analgésico potente.
Comentário:
O quadro clínico e o hemograma são compatíveis com síndrome falciforme, que costuma apresentar crises dolorosas nos membros. A conduta padrão envolve hidratação, oxigênio e controle da dor.
Assinale a alternativa INCORRETA.
( ) Todo paciente com anemia ferropriva sempre terá hipocromia e microcitose.
( ) Nem todo paciente com anemia hipocrômica e microcítica é portador de anemia ferropriva.
( ) Os pacientes com anemia ferropriva cursam com redução nos níveis de ferro sérico, índice de saturação e ferritina, e elevação da capacidade total de ligação de ferro.
( ) As talassemias podem cursar com níveis de ferro sérico aumentado.
( ) Pacientes com anemia de doença crônica podem apresentar ferro sérico diminuído.
Comentário:
Nem todos os pacientes com anemia ferropriva apresentam hipocromia e microcitose nos estágios iniciais da doença. Essa alternativa está incorreta.
O que é anemia perniciosa?
( ) É uma anemia normocrômica e normocítica caracterizada pela presença de hemácias em foice.
( ) É uma anemia macrocítica decorrente da falta de absorção de vitamina B12 devido à gastrite atrófica.
( ) É uma anemia hemolítica caracterizada pela presença de esferócitos, que determina fragilidade osmótica nas hemácias.
( ) É uma anemia hipocrômica e microcítica característica dos povos do Mediterrâneo, caracterizada por déficit na absorção de ácido fólico.
( ) É uma anemia hipocrômica e microcítica causada por deficiência na absorção de ferro.
Comentário:
Anemia perniciosa é causada por deficiência de vitamina B12 devido à gastrite atrófica e consequente falta de fator intrínseco, resultando em anemia macrocítica.
Paciente de 56 anos com histórico de vitiligo apresenta astenia de início progressivo há vários meses. No exame físico, há palidez, língua hiperemiada e lesões de pele características de vitiligo. O hemograma mostrou:
• Hemácias: 2.100.000/mcl • Leucócitos: 3.500/mcl • Hemoglobina: 7,6 g/dl • Hematócrito: 24% • VCM: 115 fl • HCM: 36,1 pg • CHCM: 31,6% • Reticulócitos: 0,8% • Plaquetas: 115.000/mcl
Qual a melhor prescrição de medicamentos para início do tratamento?
( ) Sulfato ferroso 300 mg V.O. 3 vezes ao dia
( ) Ácido fólico 5 mg V.O. em dias alternados
( ) Vitamina B12 15.000 UI I.M. 1 vez ao dia e Cloreto de Potássio V.O.
( ) Ácido fólico 5 mg V.O. ao dia e vitamina B6 30.000 UI I.M. 1 vez ao dia
( ) Sulfato ferroso, ácido fólico e vitamina B12 nas dosagens acima
Comentário:
A paciente apresenta um quadro compatível com anemia perniciosa (macrocítica e associada a vitiligo, que sugere autoimunidade), sendo necessário o tratamento com vitamina B12.
Mulher de 19 anos, assintomática, com ascendência italiana, apresenta o seguinte hemograma:
• Hemácias: 5.100.000/mcl • Leucócitos: 6.500/mcl • Hemoglobina: 10,8 g/dl • Hematócrito: 33% • VCM: 64 fl • HCM: 17,6 pg • CHCM: 29% • Reticulócitos: 5,9% • Células em alvo presentes • Plaquetas: 180.000/mcl
Que exames você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica?
( ) Curva de fragilidade osmótica e teste de falcização
( ) Eletroforese de hemoglobina e teste de falcização
( ) Eletroforese de hemoglobina e dosagem de hemoglobina A2 e fetal
( ) Mielograma
( ) Dosagem de ferro sérico, índice de saturação e mielograma com coloração para ferro medular
Comentário:
O hemograma mostra VCM reduzido com células em alvo, sugerindo talassemia, particularmente a beta-talassemia minor. O exame indicado para diagnóstico é a eletroforese de hemoglobina e a dosagem de hemoglobinas A2 e fetal.
Homem de 29 anos, com diagnóstico de anemia, apresenta astenia e indisposição há seis meses. Não refere perda de sangue, dispepsia ou alteração do hábito intestinal. Exame físico sem anormalidades. Hemograma:
• Hemácias: 3.800.000/mcl • Hemoglobina: 10,2 g/dl • Hematócrito: 32% • VCM: 84 fl • HCM: 27 pg • CHCM: 32% • Reticulócitos: 1% • Plaquetas: 230.000/mcl • Leucócitos: 5.400/mcl
Qual o próximo passo diagnóstico?
( ) Dosagem de ferro sérico e capacidade total de ligação de ferro
( ) Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico
( ) Teste de Coombs direto e indireto
( ) Mielograma
( ) Pesquisa de parasitas intestinais
Comentário:
O quadro é compatível com uma anemia normocítica normocrômica, e a investigação de anemia hemolítica autoimune deve ser considerada, sendo o teste de Coombs o exame indicado.
Entendi! Aqui está a questão 11 com o comentário logo abaixo:
Q.11 (0.50) - O que é anemia perniciosa?
a) ( ) É uma anemia normocrômica e normocítica caracterizada pela presença de hemácias em foice.
b) ( ) É uma anemia macrocítica decorrente da falta de absorção da vitamina B12 devido à gastrite atrófica.
c) ( ) É uma anemia hemolítica que se caracteriza pela presença de esferócitos, que determina uma fragilidade osmótica às hemácias.
d) ( ) É uma anemia hipocrômica e microcítica característica dos povos da região do Mediterrâneo, caracterizada por um déficit na absorção de ácido fólico.
e) ( ) É uma anemia hipocrômica e microcítica consequente à deficiência na absorção de ferro.
Comentário: A alternativa correta é a letra b. A anemia perniciosa é uma anemia macrocítica causada pela falta de absorção da vitamina B12 devido à gastrite atrófica, que leva à destruição das células parietais do estômago responsáveis pela produção do fator intrínseco, essencial para a absorção da vitamina B12 no intestino. As demais alternativas estão incorretas, pois descrevem outros tipos de anemias que não estão relacionadas à anemia perniciosa.
Se precisar de mais alguma coisa, estou à disposição!
Q.12 (0.50) - Paciente do sexo feminino de 56 anos de idade, portadora de vitiligo, vem à consulta por apresentar astenia, de início há vários meses, com piora lentamente progressiva. O exame físico revelava palidez de pele e mucosas, língua hiperemiada, lesões de pele características do vitiligo, sem outras anormalidades. O hemograma mostrava:
• Hemácias: 2.100.000/mcl • Leucócitos: 3.500/mcl • Hemoglobina: 7,6 g/dl • Eosinófilos: 0 • Hematócrito: 24% • Basófilos: 0 • VCM: 115 fl • Linfócitos: 36% • HCM: 36,1 pg • Monócitos: 4% • CHCM: 31,6% • Blastos: 0 • Reticulócitos: 0,8% • Pró-mielócitos: 0 • Eritroblastos: 0 • Mielócitos: 0 • Meta-mielócitos: 0 • Bastonetes: 5% • Plaquetas: 115.000/mcl • Segmentados: 55%
Qual seria a melhor prescrição de medicamentos para início do tratamento deste paciente?
a) ( ) Sulfato ferro 300 mg V.O. 3 vezes ao dia
b) ( ) Ácido Fólico 5 mg, V.O. em dias alternados
c) ( ) Vitamina B12 15.000 UI I.M. 1 vez ao dia e Cloreto de Potássio V.O.
d) ( ) Ácido Fólico 5 mg V.O. ao dia, e Vitamina B6 30.000 UI I.M. 1 vez ao dia.
e) ( ) Sulfato ferroso, ácido fólico e Vitamina B12 nas dosagens acima.
Comentário: A alternativa correta é a letra c. A paciente apresenta sinais sugestivos de anemia macrocítica, possivelmente por deficiência de vitamina B12, dada a hemoglobina baixa e o VCM elevado (115 fl). O tratamento inicial deve incluir a administração de vitamina B12 para corrigir a anemia e evitar complicações neurológicas. O cloreto de potássio é incluído para prevenir a hipocalemia, que pode ocorrer com a administração de vitamina B12 em altas doses. As demais alternativas não são adequadas, pois não abordam a deficiência de vitamina B12, que é crucial para o tratamento dessa paciente.
Q.13 (0.50) - Mulher de 19 anos de idade com ascendência italiana assintomática refere anemia e apresenta o seguinte hemograma:
• Hemácias: 5.100.000/mcl • Leucócitos: 6.500/mcl • Hemoglobina: 10,8 g/dl • Eosinófilos: 1% • Hematócrito: 33% • Basófilos: 1% • VCM: 64 fl • Linfócitos: 34% • HCM: 17,6 pg • Monócitos: 4% • CHCM: 29% • Blastos: 0 • Reticulócitos: 5,9% • Pró-mielócitos: 0 • Eritroblastos: 0 • Células em alvo: ++ • Meta-mielócitos: 0 • Bastonetes: 5% • Plaquetas: 180.000/mcl • Segmentados: 55%
Que exames você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica?
a) ( ) Curva de fragilidade osmótica e teste de falcização
b) ( ) Eletroforese de hemoglobina e teste de falcização
c) (X) Eletroforese de hemoglobina e dosagem de hemoglobina A2 e fetal
d) ( ) Mielograma
e) ( ) Dosagem de ferro sérico, índice de saturação, e mielograma com coloração para ferro medular
Comentário: A alternativa correta é a letra c. O hemograma indica uma anemia microcítica e hipocrômica, que, junto com a ascendência italiana, sugere a possibilidade de talassemia, uma doença genética que afeta a produção de hemoglobina. A eletroforese de hemoglobina é essencial para confirmar o diagnóstico de talassemia, pois permite identificar as diferentes frações de hemoglobina presentes no sangue e a dosagem de hemoglobina A2 e fetal ajuda a diferenciar entre as várias formas de talassemia. As outras opções não são tão relevantes para a hipótese diagnóstica, já que não fornecerão informações específicas sobre a estrutura da hemoglobina.
Q.14 (0.50) - Homem de 29 anos de idade é encaminhado ao seu consultório com diagnóstico de anemia. Referia astenia e indisposição há seis meses. Na revisão de sistemas, negava perda de sangue, dispepsia ou alteração do hábito intestinal. Referia boa dieta alimentar, mas apresentava história de uso excessivo de analgésicos.
Qual a melhor conduta a ser tomada neste caso?
a) ( ) Realizar a transfusão de hemácias imediatamente.
b) ( ) Solicitar exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, dosagem de ferro sérico, ferritina e capacidade total de ligação do ferro (CTLF).
c) ( ) Prescrever um suplemento de ferro e ácido fólico.
d) ( ) Encaminhar o paciente para um especialista em gastroenterologia.
e) ( ) Iniciar o tratamento com corticosteroides.
Comentário: A alternativa correta é a letra b. Antes de determinar a conduta, é fundamental realizar uma investigação diagnóstica mais aprofundada, uma vez que o paciente apresenta sinais de anemia e uma história de uso excessivo de analgésicos, o que pode estar relacionado à anemia ferropriva ou a outras condições, como hemorragia oculta ou problemas gastrointestinais. Os exames laboratoriais solicitados fornecerão informações cruciais para entender o tipo e a causa da anemia, permitindo uma abordagem terapêutica adequada. As opções de tratamento imediato, como transfusão de hemácias, devem ser consideradas apenas após a avaliação dos resultados dos exames.
Q.15 (0.50) - Qual a alternativa que melhor retrata o mecanismo fisiopatogênico das anemias de doença crônica?
• ( ) A atividade inflamatória presente nas doenças crônicas de natureza inflamatória, infecciosa e neoplásica deprime a síntese hepática de hepcidina em resposta a hipóxia tissular, e desta forma a medula óssea não sintetiza hemoglobina por esgotamento dos depósitos de ferro nos macrófagos da medula. • ( ) Doenças crônicas de natureza inflamatória, infecciosa e neoplásica, induzem, devido à atividade inflamatória típica dessas doenças, um aumento na síntese renal de hepcidina. Com o aumento da concentração sérica da hepcidina, a liberação do ferro pelo macrófago na medula óssea e pelo enterócito no intestino fica exacerbada, o que determina uma falsa deficiência de ferro. • ( ) A atividade inflamatória presente nas doenças crônicas de natureza inflamatória, infecciosa e neoplásica deprime a ativação da eritropoietina sintetizada nos rins em resposta a hipóxia tissular, e desta forma a medula óssea não sintetiza hemoglobina mesmo com quantidade de ferro normal. • ( ) Nenhuma das alternativas. • ( )Doenças crônicas de natureza inflamatória, infecciosa e neoplásica induzem a síntese hepática de hepcidina (polipeptídeo responsável pela homeostasia do ferro). Com o aumento da concentração da hepcidina, há um bloqueio na liberação do ferro pelo macrófago na medula óssea e pelo enterócito no intestino, o que determina um bloqueio no aproveitamento do ferro.
Comentário: A alternativa correta é a última, que descreve de forma precisa o papel da hepcidina nas anemias de doença crônica. A hepcidina é um regulador chave do metabolismo do ferro, e sua elevação durante processos inflamatórios resulta na diminuição da disponibilidade de ferro para a medula óssea e para a síntese de hemoglobina. As outras alternativas contêm informações imprecisas sobre a relação entre a hepcidina e a homeostasia do ferro, além de não refletirem corretamente a fisiopatologia das anemias associadas a doenças crônicas.
