ATB/DOCS - FARMACOLOGIA CLÍNICA Flashcards
- Defina fármacos bactericidas e bacteriostáticos, cite 3 exemplos de cada classe.
R: Bactericidas, em seus diferentes meios de ação, promovem a morte direta do agente
bacteriano, normalmente por interferência na síntese de parede celular ou no
funcionamento de enzimas essenciais para o metabolismo celular.
Bacteriostáticos atuam
em mecanismos que impedem o crescimento e replicação das bactérias, dependendo do
sistema imunológico do hospedeiro para que promova a morte celular.
Entre os fármacos bactericidas podemos citar: penicilinas, quinolonas e aminoglicosídeos.
Entre os fármacos bacteriostáticos podemos citar: tetraciclinas, macrolídeos,
sulfametoxazol/trimetoprim.
- Explique o mecanismo de ação das sulfonamidas e cite exemplos de aplicação clínica.
R: A sulfanilamida é um análogo do ácido p-aminobenzoico (PABA) que é um precursor essencial na síntese do ácido fólico, necessário para a síntese de DNA e RNA nas bactérias. As sulfonamidas são inibidores competitivos da enzima di-hidropteroato sintetase, e os efeitos da sulfonamida podem ser sobrepostos acrescentando PABA suplementar. Por essa razão, alguns anestésicos locais, e que são ésteres PABA (tais como a procaína), podem antagonizar o efeito antibacteriano desses agentes.
Observação: o trimetoprim é um antagonista de ácido fólico, assemelha-se à porção pteridina do ácido fólico, de tal forma que consegue “enganar” a di-hidrofolato redutase bacteriana, a qual é muito mais sensível à trimetoprima do que à enzima equivalente nos seres humanos. Assim, o uso combinado com sulfonamidas potencializa a ação bacteriostática.
Alguns exemplos de aplicação clínica são para tratamento de toxoplasmose e nocardiose, infecções urinárias e muitas outras (sulfametoxazol + trimetoprim) e para tratamento de feridas de pele infectadas ou profilaxia de infecção secundária em lesões cutâneas (sulfadiazina de prata).
- Explique o mecanismo de ação das penicilinas e cite exemplos de aplicação
clínica.
R: Todos os antibióticos betalactâmicos interferem na síntese do peptidoglicano. Depois de se fixarem às proteínas de ligação à penicilina nas bactérias (podem existir sete ou mais tipos em diferentes organismos), inibem as transpeptidases que cruzam as cadeias peptídicas ligadas à estrutura do peptidoglicano. A ação bactericida final é a inativação de um inibidor de enzimas autolíticas na parede celular, provocando a lise da bactéria. Alguns
microrganismos, denominados “tolerantes”, contêm enzimas autolíticas deficientes, razão pela qual não ocorre a lise em resposta ao fármaco. A resistência à penicilina pode derivar de inúmeras causas.
Alguns (dos muitos) usos clínicos: tratamento de sífilis (penicilina G benzatina), OMA, rinossinusite e faringite bacterianas (amoxicilina).
- Explique o mecanismo de ação das cefalosporinas e cite exemplos de aplicação clínica.
R: As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos, inicialmente isoladas a partir de fungos. Apresentam o mesmo mecanismo de ação das penicilinas, interferindo com a síntese da parede celular bacteriana, culminando na lise da bactéria.
Alguns usos clínicos: tratamento de celulite (cefalexina), ITUs, PAC com necessidade de internação (ceftriaxona).
- Explique o mecanismo de ação dos carbapenêmicos e cite exemplos de aplicação clínica.
R: Os carbapenêmicos são betalactâmicos desenvolvidos com a finalidade de ampliar o
espectro de ação, atingindo gram-positivos e negativos aeróbios e anaeróbios. Como os
demais betalactâmicos, atua promovendo a lise da parede celular de peptideoglicanos.
Estão entre os fármacos de amplo espectro de ação. A diferença entre seus representantes
se dá pelo método de metabolização (meropeném não é metabolizado pelos rins) e a
maioria não são ativados quando administrados por via oral.
Usos clínicos: infecções graves hospitalares por Pseudomonas e Acinetobacter, infecções
complicadas com falha terapêutica prévia.’
- Comente acerca do espectro de ação da Vancomicina. Qual seu mecanismo de
ação?
R: A vancomicina é um glicopeptídeo que atua, também, inibindo a síntese de parede
celular peptideoglicana. É eficaz principalmente contra as bactérias gram-positivas. A
vancomicina não é absorvida pelo intestino e é apenas administrada por via oral quando
para o tratamento da infecção GI por C. difficile.
O principal uso clínico da vancomicina é o tratamento do Staphylococcus aureus
meticilino-resistente (MRSA). Muitas vezes, é o fármaco de último recurso para essa
condição, uma consideração alarmante, uma vez que o S. aureus vancomicino-resistente,
VRSA, vem ganhando espaço entre agentes da microbiota invasora. É também útil em
várias outras infecções graves, incluindo infecções estafilocócicas em pacientes alérgicos a
penicilinas e cefalosporinas.
- Cite os principais grupos pertencentes aos fármacos que interferem com a síntese
proteica. Especifique o mecanismo de ação individual de cada.
R:
Tetraciclinas – agem na subunidade 50s do ribossomo em um dos locais de ligação para o
RNA transportador, inibindo a transcrição do RNAm. Não devem ser administradas em
crianças, gestantes ou lactentes devido ao seu depósito em ossos e dentes em
crescimento.
Cloranfenicol – inibe a síntese das proteínas bacterianas ao se ligar à subunidade 50S do
ribossomo bacteriano.
Aminoglicosídeos – inibem a síntese das proteínas bacterianas. Existem vários locais de
ação. A penetração através da membrana celular da bactéria depende parcialmente do
transporte ativo, dependente de oxigênio, por um sistema transportador de poliaminas (que,
por acaso, é bloqueado pelo cloranfenicol), e tem ação mínima contra microrganismos
anaeróbios. O efeito dos aminoglicosídeos é bactericida, sendo realçado por agentes que
interferem na síntese da parede celular (p. ex., penicilinas).
Macrolídeos – inibem a síntese das proteínas bacterianas por meio do efeito na
translocação ribossômica. Os fármacos ligam-se à subunidade 50S do ribossomo
bacteriano tais como o cloranfenicol e a clindamicina; qualquer um desses fármacos pode
competir se administrados ao mesmo tempo.
Oxazolidinona (linezolida) – inibem a síntese proteica bacteriana através da inibição da
ligação do N-formilmetionil-tRNA ao ribossomo 70S. É ativa contra uma grande variedade
de bactérias gram-positivas e é particularmente útil para o tratamento das bactérias
resistentes a fármacos como MRSA, Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e
enterococos resistentes à vancomicina. O fármaco também é eficaz contra alguns
anaeróbios, como o C. difficile.
Ácido Fusídico – esteroide, atua na inibição da síntese proteica, majoritariamente como
adjuvante em terapias sistêmicas ou isoladamente em uso tópico.
Estreptograminas – inibem a síntese proteica bacteriana por meio da ligação da subunidade
50S do ribossomo bacteriano. A dalfopristina altera a estrutura do ribossomo de modo a
promover a ligação da quinupristina. Individualmente, elas exibem apenas atividade
bacteriostática muito modesta, mas combinadas como uma injeção intravenosa, são ativas
contra muitas bactérias gram-positivas. A combinação é usada para tratar infecções graves,
normalmente quando mais nenhum antibacteriano é adequado. Por exemplo, a combinação
é eficaz contra MRSA e Enterococcus faecium resistente à vancomicina.
Lincosamidas – clindamicina; ativa contra cocos gram-positivos, incluindo muitos
estafilococos penicilino-resistentes e bactérias anaeróbias como a Bacteroides spp. Atua da
mesma forma que os macrolídeos e o cloranfenicol, se ligando à subunidade 50s dos
ribossomos. Além do seu uso nas infecções causadas por organismos do gênero
Bacteroides, é usada para tratar infecções estafilocócicas de ossos e articulações. Também
é administrada topicamente, na forma de gotas oftálmicas, para a conjuntivite estafilocócica
e como fármaco antiprotozoário.
- Quais reações adversas estão associadas ao uso de aminoglicosídeos? Há alguma
situação ou combinação de fármacos que pode aumentar o risco para tais reações
adversas? Com base nisso, qual seria a principal contraindicação de tal medicação.
R: Podem ocorrer efeitos tóxicos graves e relacionados com a dosagem, à medida que o
tratamento for avançando. Os maiores riscos são ototoxicidade e nefrotoxicidade.
A ototoxicidade envolve lesões progressivas, e até mesmo destruição, das células
sensoriais na cóclea e no órgão vestibular do ouvido. Os resultados, normalmente
irreversíveis, podem incluir vertigens, ataxia e perda de equilíbrio no caso de lesões
vestibulares, e distúrbios auditivos ou surdez no caso de lesões na cóclea. Qualquer
aminoglicosídeo pode produzir ambos os tipos de efeitos, porém é mais provável que a
estreptomicina e a gentamicina interfiram na função vestibular e que a neomicina e a
amicacina afetem majoritariamente a audição. A ototoxicidade é potencializada pelo uso
concomitante de outros fármacos ototóxicos (p. ex., diuréticos de alça), e a suscetibilidade é
geneticamente determinada por meio do DNA mitocondrial.
A nefrotoxicidade consiste em lesões nos túbulos renais, e pode ser necessária a realização
de diálise, embora a função geralmente se recupere caso a administração seja suspensa
assim que a toxicidade renal for detectada. É mais provável que a nefrotoxicidade ocorra
em pacientes com doenças renais preexistentes ou em condições em que o volume de
urina esteja diminuído e o uso concomitante de outros agentes nefrotóxicos aumente o risco
(p. ex., cefalosporinas de primeira geração, vancomicina). Uma vez que a eliminação ocorre
praticamente por via renal, essa ação nefrotóxica pode comprometer a própria excreção e,
assim, desenvolver-se um ciclo vicioso. As concentrações no plasma devem ser
regularmente monitoradas e a dose ajustada em conformidade.
Uma reação rara, porém grave e tóxica, é a paralisia causada por bloqueio neuromuscular.
Em geral, essa reação só ocorre se os agentes forem administrados simultaneamente com
agentes bloqueadores neuromusculares. Resulta da inibição da recaptação de Ca
2+
necessário para a liberação de acetilcolina.
A principal contraindicação é o uso em idosos, devido a maior ocorrência de insuficiência
renal progressiva e a perda de equilíbrio/aumento do risco de queda. Também, é
contraindicado em casos de sepse em que o paciente apresenta sinais de injúria renal
aguda.
- Qual o mecanismo de ação das fluoroquinolonas? Cite exemplos de aplicação
clínica.
R: As fluoroquinolonas inibem a topoisomerase II (uma DNA girase bacteriana), a enzima
que produz a super-helicoidização negativa do DNA e que possibilita, desse modo, a
transcrição ou replicação.
Tem amplo espectro antibiótico efetivo, tanto contra microrganismos gram-positivos quanto
contra os gram-negativos, incluindo Enterobacteriaceae (bacilos gram-negativos entéricos),
muitos microrganismos resistentes à penicilina, cefalosporinas e aminoglicosídeos e
também contra H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae produtoras de penicilinases,
Campylobacter spp. e Pseudomonas. No caso dos microrganismos gram-positivos, os
estreptococos e os pneumococos são apenas inibidos de forma fraca, havendo grande incidência de resistência aos estafilococos. Ciprofloxacino deve ser evitado nas infecções
por MRSA. Clinicamente, as fluoroquinolonas são mais aconselhadas no caso de infecções
por bacilos e cocos gram-negativos aeróbios. Já surgiram espécies resistentes de S. aureus
e P. aeruginosa.
Podem ser usados em várias ocasiões, incluindo PAC, sendo o levofloxacino a segunda
escolha no protocolo de tratamento, e ITUs complicadas ou não, sendo mais usadas em
casos de pielonefrite.
- O Sr. Park, de 77 anos de idade, morador de clínica de repouso qualificada, recebe
há 9 dias gemifloxacino para tratamento de infecção das vias respiratórias inferiores.
Que reações adversas este paciente pode apresentar ao completar um ciclo de
terapia com tal agente antibacteriano?
R: As manifestações adversas mais frequentes com o uso de fluoroquinolonas são
distúrbios GI e erupções cutâneas. Além de artropatia em pacientes jovens, também foram
observados sintomas do sistema nervoso central (SNC) – cefaleia e tonturas – e, com
menos frequência, convulsões associadas a patologias do SNC. No caso de nosso
paciente, por sua idade, provável comorbidades e epidemiologia, deve-se ficar atento ao
aumentado risco de queda por tonturas devido à toxicidade central.
Maior evento adverso que pode ser esperado nesse paciente, ademais, é ruptura de tendão
ou tendinite (principalmente do tendão calcâneo), por intoxicação e efeito na produção de
substâncias formadoras da matriz conjuntiva do tecido.
- Qual medicação você prescreveria para uma paciente de 43 anos acometida por
cistite? Após o tratamento da paciente que você prescreveu, não houve adequada
resposta clínica, evoluindo com quadro de pielonefrite, você mudaria a medicação
para qual?
R: Como primeira escolha para tratamento empírico, recomendam-se nitrofurantoína (100
mg, de 6/6 h, por cinco dias) ou fosfomicina/ trometamol (3 g em dose única). Outras
opções incluem cefuroxima (250 mg, de 12/12 h, por sete dias) ou amoxicilina/clavulanato
(500/125 mg, de 8/8 h, durante sete dias). Em locais em que a resistência local é inferior a
20%, pode-se usar sulfametoxazol/trimetoprim (160/800 mg, de 12/12 h, durante três dias).
No caso de evolução para pielonefrite, deve-se iniciar tratamento oral com fluoroquinolonas
(ciprofloxacino 500 mg, de 12/12 h, durante sete dias, ou levofloxacino 750 mg/dia, durante
cinco dias). Se houver necessidade de internação, recomenda-se usar esquema
endovenoso com fluoroquinolonas (ciprofloxacino 400 mg, duas vezes ao dia, ou
levofloxacino 750 mg/dia) ou, ainda, cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 2 g/dia).
Como alternativas de uso intra-hospitalar, incluem-se ceftolozano+tazobactam,
imipeném-cilastatina, ceftazidima+avibactam ou meropenem.
- AKS, masculino, 3 anos de idade. Apresentou quadro de febre (38,1oC) e tosse por
5 dias. Ao exame físico, o médico da UBS Gambá da Serra notou estertores
crepitantes em base de hemitórax direito. Como um ótimo médico, prescreveu
antitérmicos e expectorantes para o paciente e o mandou para casa, porém retornou
no dia seguinte apresentando saturação de 91% e tiragem subcostal. O médico então
prescreveu levofloxacino e o encaminhou ao HUMAP, onde a médica pediatra realizou
o atendimento. O médico da UBS teve algum erro? Quais seriam?
R: O médico da UBS cometeu vários erros. Primeiramente, na primeira abordagem desse
paciente, além do uso de antitérmicos, deveria já ter sido prescrito antibioticoterapia
empírica para um quadro de PAC, visto que seu quadro clínico era extremamente sugestivo.
Expectorantes também não são indicados para tratamento, uma vez que sua função seria
de remover as secreções das vias aéreas, sendo melhor manejadas com adequada
hidratação desse paciente. A dessaturação do paciente e o esforço respiratório demonstram
a necessidade de internação para estabilização, o médico deveria ter admitido o paciente
em leito e fornecido oxigenoterapia suplementar, inicialmente com cateter nasal a 2L/min.
Por fim, o último erro do médico foi a prescrição de uma fluoroquinolona como primeira
opção de escolha para o tratamento desse paciente. As quinolonas têm impregnação em
cartilagem de crescimento epifisária nas crianças, afetando o desenvolvimento ósseo,
podendo promover lesão dessa região e consequente parada de crescimento do paciente,
assim como fratura de ossos longos. As quinolonas só são indicadas em crianças como
última alternativa terapêutica devido a essa possibilidade de evento adverso.
- Comente sobre as principais opções de antibacterianos indicados contra
Pseudomonas.
R: As bactérias do gênero Pseudomonas são gram-negativas aeróbias e são responsáveis
por infecções graves, principalmente hospitalares. Devido a alguns mecanismos de
resistência, como a formação de biofilmes e a existência de bomba de efluxo, elas são de
difícil erradicação, portanto, necessitam de fármacos potentes, com maior espectro de ação
que os antibióticos comuns. Entre as principais opções medicamentosas para infecções por
pseudomonas, podemos citar carbapenêmicos (meropenem, imipenem), aztreonam,
polimixina B, aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina), ciprofloxacino,
piperacilina+tazobactam, cefalosporinas (ceftazidima, cefepima).
- O que seriam bactérias KPC e EBSL? Quais opções de tratamento podem ser
escolhidas frente a uma infecção por tais bactérias?
R: Ambos se referem a grupos de bactérias com mecanismo de resistência avançado. KPC
significa Klebsiella pneumoniae carbapenemase, uma enzima eficiente contra
carbapenêmicos, normalmente encontrada em cepas de K. pneumoniae, porém podendo
aparecer em outros gêneros como Enterobacteriaceae e até mesmo em Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter spp. A carbapenemase é uma betalactamase de elevado
espectro, podendo também agir contra outros betalactâmicos. As opções terapêuticas
contra esse mecanismo são polimixina, tigeciclina e alguns aminoglicosídeos (gentamicina e tobramicina, normalmente usados em combinação com outro fármaco para aumentar sua
eficácia).
EBSL é a sigla para betalactamase de espectro estendido que, como o nome sugere, atua
contra vários fármacos betalactâmicos, agindo pela hidrólise do anel homônimo, como as
demais betalactamases. As opções terapêuticas são maiores que as da KPC, porém ainda
restritas, incluindo carbapenêmicos, aminoglicosídeos (gentamicina e tobramicina),
cefepima (menos eficaz, pode ser usada em algumas situações, porém por conter um anel
betalactâmico, também não é a primeira opção), polimixina e fluoroquinolonas
(normalmente as bactérias EBSL também são resistentes contra essa classe, devendo ser
comprovado a eficácia através de antibiograma).
É importante realizar teste de sensibilidade para as cepas de difícil controle, podendo
utilizar a medicação de maior custo-benefício e eficácia para cada situação.
- YQG, feminino, 9 anos, apresenta odinofagia, hiperemia de orofaringe, com placas
esbranquiçadas não móveis. Você, como um bom médico, iria prescrever amoxicilina
para a paciente, porém a mãe, comentou que uma vez, quando menor, a menina
precisou tomar um antibiótico IM e teve importante reação anafilática. A mãe lembrou
que a injeção era benzetacil. Então, prontamente você altera sua prescrição. Qual
medicação você prescreverá?
R: Em caso de faringoamigdalite bacteriana em crianças, com provável etiologia
estreptocócica, a primeira opção de tratamento seria uma penicilina, porém, em casos de
alergia a penicilinas, devem ser usados cefalosporinas apenas quando não ocorre reação
anafilática, o que não é nosso caso. Assim, a próxima opção seria um macrolídeo, podendo
ser usado Azitromicina 12 mg/kg, 1x/dia (máximo de 500 mg/dia), por 5 dias, ou
Claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 2x/dia (máximo de 500 mg/dia), por 10 dias. Outra opção
terapêutica seria a Clindamicina, 7 mg/kg/dose, 3x/dia (máximo de 900 mg/dia), por 10 dias.
