A.R. INTRODUÇÃO Flashcards
O que caracteriza o grupo de doenças chamadas de Reumatismo?
São doenças que apresentam dor articular como um dos principais sintomas.
Como as doenças reumatológicas são classificadas didaticamente?
São divididas em seis grupos:
Artropatias
Doenças do tecido conjuntivo
Dorsopatias
Transtornos dos tecidos moles (bursite, tendinite, entesite, dactilite)
Osteopatias
Condropatias
Por que o diagnóstico das doenças reumatológicas é desafiador?
A maioria dessas doenças não possui um teste patognomônico específico.
As doenças reumatológicas geralmente têm cura?
Não, a maioria são doenças crônicas. Algumas associadas a infecções ou neoplasias podem ter cura, mas ainda podem se tornar crônicas.
. Como se classifica a artralgia/artrite de acordo com o número de articulações acometidas?
Monoartralgia/Monoartrite: 1 articulação acometida.
Oligoartralgia/Oligoartrite: 2 a 4 articulações acometidas.
Poliartralgia/Poliartrite: 5 ou mais articulações acometidas.
. Qual a diferença entre Artrite e Artralgia?
Artrite: Presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor e edema).
→ Artralgia: Apenas dor, sem sinais flogísticos.
Quais são os padrões de acometimento articular nas doenças reumatológicas?
3
> Aditivo: Ocorre quando novas articulações são acometidas sem melhora das anteriores.
→ Migratório: A dor desaparece em uma articulação e surge em outra.
→ Simétrico (ou espelhado): As mesmas articulações dos dois lados do corpo são acometidas.
Como funciona o padrão aditivo de acometimento articular?
A dor/artropatia começa em uma articulação e, ao longo do tempo, novas articulações são envolvidas sem que as anteriores melhorem.
Como se caracteriza o padrão migratório de acometimento articular?
A dor começa em algumas articulações, melhora nessas regiões e depois afeta outras articulações.
O que significa um padrão simétrico de acometimento articular?
Significa que as articulações afetadas de um lado do corpo também são acometidas do outro lado, de maneira semelhante.
Um paciente pode ter uma Poliartralgia Simétrica Aditiva?
Sim. Isso significa que ele tem acometimento de pelo menos 5 articulações, de forma simétrica (bilateral), e que o número de articulações aumentou progressivamente ao longo do tempo.
Quais são os principais sinais flogísticos indicativos de artrite?
Dor, calor, rubor e edema na articulação afetada.
Como se define artralgia?
Presença de dor articular sem sinais inflamatórios associados.
O que caracteriza o padrão de acometimento articular aditivo?
Envolvimento progressivo de novas articulações sem remissão das previamente afetadas.
. Quais são as principais causas que podem acometer articulações?
4
Doenças reumáticas,
infecciosas,
endócrino-metabólicas
neoplásicas.
Quais são algumas doenças reumáticas que podem afetar articulações?
Artrite reumatoide (AR),
lúpus eritematoso sistêmico (LES),
esclerose sistêmica,
síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF),
doença mista do tecido conjuntivo, miopatias inflamatórias.
Quais doenças infecciosas podem acometer articulações e quais exames são solicitados?
Hepatite B, Hepatite C, HIV, sífilis (VDRL). Devem ser solicitadas sorologias específicas.
Qual a particularidade do HIV nos exames laboratoriais iniciais?
Possui uma janela imunológica maior, podendo apresentar um resultado negativo inicialmente e se tornar positivo após cerca de 30 dias.
Quais doenças endócrino-metabólicas podem causar manifestações articulares?
5
Hipotireoidismo de Hashimoto,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
diabetes mellitus (DM), dislipidemia.
. Quais exames laboratoriais são recomendados para investigar causas endócrino-metabólicas de dor articular?
4
TSH, T4 livre, glicose em jejum, colesterol total e frações.
Quais características sugerem uma causa neoplásica para o acometimento articular?
Sintomas articulares associados a emagrecimento e histórico familiar de neoplasias.
O que é a Artrite Reumatoide (AR)?
Doença sistêmica autoimune do tecido conjuntivo que afeta principalmente articulações, estruturas periarticulares e tendões.
Quais são as manifestações articulares da Artrite Reumatoide?
Inflamação crônica da membrana sinovial, acometendo preferencialmente articulações pequenas (metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, carpometacarpais, intercarpais, radiocarpais), podendo envolver articulações grandes.
Quais são as principais características da doença articular inflamatória na AR?
Inflamatória, poliarticular (5 ou mais articulações), simétrica, acomete preferencialmente pequenas articulações e é extremamente erosiva.
Além das articulações, quais órgãos podem ser acometidos na AR?
Por ser uma doença sistêmica, pode afetar pulmões, coração, olhos, pele e sistema vascular.
O que é necessário para estabelecer o diagnóstico de uma doença reumática?
Utilizar critérios de classificação e descartar outras causas infecciosas, endócrino-metabólicas e neoplásicas.
Qual o primeiro passo na avaliação de um paciente com suspeita de doença reumática
Excluir doenças infecciosas, endócrinas e neoplásicas antes de considerar uma etiologia autoimune.
Quais infecções podem se manifestar com sintomas semelhantes à AR?
7
Infecções virais (dengue, HIV, parvovírus, CMV, hepatite),
bacterianas (Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus),
micobacterianas e fúngicas.
Quais são as principais espondiloartrites que podem ser confundidas com AR?
Artrites reativas, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e artrites enteropáticas.
Quais doenças difusas do tecido conjuntivo devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da AR?
LES, polimiosite, dermatomiosite, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, doença de Behçet, polimialgia reumática e vasculites sistêmicas.
Quais artrites microcristalinas podem simular AR?
2
Gota e doença por depósito de pirofosfato de cálcio.
Quais neoplasias podem ter manifestações articulares semelhantes à AR?
Metástases, linfomas e síndromes paraneoplásicas.
Quais outras condições podem entrar no diagnóstico diferencial da AR?
Doenças da tireoide, osteoartrite, hemocromatose, amiloidose e sarcoidose.
O que é a Artrite Reumatoide (AR)?
Doença sistêmica autoimune do tecido conjuntivo que afeta principalmente estruturas articulares, periarticulares e tendíneas.
Qual a principal manifestação articular da AR?
Inflamação crônica da membrana sinovial, resultando em dor, edema e erosões articulares progressivas.
Por que a AR é considerada uma doença sistêmica?
Além das articulações, pode acometer outros órgãos, como pulmões, coração, olhos e sistema vascular.
Como a AR se apresenta em termos de acometimento articular?
Poliarticular (5 ou mais articulações), simétrica e inflamatória.
Quais articulações são mais afetadas na AR?
Pequenas articulações das mãos e punhos, como:
Metacarpofalangeanas (MCF)
Interfalangeanas proximais (IFP)
Carpometacarpais e intercarpais
Radiocarpal
→ Pode acometer grandes articulações também.
Como a AR difere de outras doenças reumatológicas?
Predominantemente poliarticular, simétrica, inflamatória, crônica e extremamente erosiva.
Como a AR pode ser identificada no raio-X?
Presença de erosões ósseas, redução do espaço articular e destruição progressiva das articulações.
Qual a principal característica radiológica que ajuda a diferenciar a AR de outras doenças articulares?
O caráter erosivo visível no raio-X, associado ao acometimento de pequenas articulações.
Qual a faixa etária mais acometida pela AR?
Principalmente adultos, especialmente mulheres de meia-idade (35-40 anos).
Qual a prevalência global da AR?
Cerca de 1% da população mundial.
O risco de AR aumenta com a idade?
Sim, a chance de desenvolver AR cresce conforme a idade avança.
Qual a proporção de acometimento entre mulheres e homens?
3:1, sendo três vezes mais comum em mulheres.
O histórico familiar influencia no risco de AR?
Sim, a genética aumenta o risco de desenvolver a doença:
Risco 3 a 5 vezes maior em familiares de portadores de AR.
Se parente de primeiro grau, há 50% a mais de risco.
Qual a influência genética na AR soropositiva?
A hereditariedade da AR soropositiva (Anti-CCP ou FR positivos) é de 40-60%.
Qual a influência genética na AR soronegativa?
A hereditariedade da AR soronegativa (Anti-CCP e FR negativos) é de 20%.
O que se sabe sobre a concordância em gêmeos monozigóticos na AR?
Não há 100% de concordância, sugerindo que fatores ambientais também são importantes.
A AR é considerada uma doença genética ou ambiental?
Multifatorial: interação entre fatores genéticos e ambientais.
Qual fator ambiental está fortemente associado ao desenvolvimento da AR?
Tabagismo, aumentando o risco e agravando a progressão da doença.
. A AR pode impactar a expectativa de vida?
Sim, a AR está associada a mortalidade precoce, principalmente devido a doenças cardiovasculares.
Quais são as principais complicações da AR?
Destruição articular, incapacidade funcional e redução da qualidade de vida.
Por que a AR aumenta o risco de morte cardiovascular?
É um fator de risco independente para doenças cardiovasculares (DCV), aumentando a mortalidade precoce.
Quais são os principais fatores de risco genéticos para AR?
HLA-DRB1, modificações epigenéticas.
Quais são os fatores de risco não genéticos para AR?
Tabagismo, microbiota, sexo feminino, dieta ocidental e fatores étnicos.
O que são modificações pós-traducionais na AR?
Alterações bioquímicas como citrulinação, que contribuem para a perda da autotolerância imunológica.
Como ocorre a perda de imunotolerância na AR?
Disfunções no sistema imunológico fazem com que células do próprio corpo sejam reconhecidas como invasoras.
Quais autoanticorpos são formados na AR?
Anti-CCP (ACPA) e Fator Reumatoide (RF).
Quais são as fases do desenvolvimento da AR?
4
→ Susceptibilidade → AR Pré-clínica → AR Inicial → AR Estabelecida.
. O que caracteriza a fase de susceptibilidade à AR?
Indivíduo geneticamente predisposto, sem sintomas ou sinais detectáveis.
O que ocorre na fase pré-clínica da AR?
Autoimunidade assintomática: aumento de citocinas, quimiocinas e PCR na circulação.
O que ocorre na fase inicial da AR?
Sintomas inespecíficos e artrite indiferenciada, ainda sem critérios diagnósticos claros.
O que caracteriza a AR estabelecida?
Doença inflamatória crônica com infiltração celular, hiperplasia da camada sinovial e formação do pannus, levando à destruição articular.
Como evolui a destruição articular na AR?
Começa com inflamação sinovial leve, progride para infiltração imune e, na fase avançada, ocorre destruição óssea e cartilaginosa.
Qual a principal consequência da inflamação crônica na AR?
Erosões ósseas, deformidades articulares e perda funcional progressiva.
. Quais sintomas aparecem na fase inicial da AR?
4
Artralgia matinal, fadiga, rigidez matinal prolongada e edema discreto em algumas articulações.
O que é a artrite indiferenciada?
Fase em que há inflamação articular, mas ainda não preenche critérios para AR definitiva.
Qual a importância do diagnóstico precoce nessa fase?
Iniciar tratamento rapidamente pode reduzir a progressão da doença e prevenir deformidades articulares.
. Como a AR leva à destruição articular?
( FISIOPATOLOGIA)
→ Ativação persistente do sistema imunológico → Formação do pannus sinovial → Produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6) → Erosões ósseas e cartilaginosas.
Quais são as principais complicações articulares da AR?
4
→ Deformidades, perda de função, rigidez crônica e artropatia destrutiva.
Além das articulações, quais órgãos podem ser acometidos na AR sistêmica?
→ Pulmões (fibrose intersticial),
coração (pericardite),
olhos (epiesclerite, esclerite),
sistema vascular (vasculite).
O que caracteriza a Artrite Reumatoide (AR) como uma doença autoimune?
A presença de autoanticorpos que atacam células do próprio corpo, resultando em inflamação crônica e destruição articular.
Quais são os dois principais fatores que contribuem para o desenvolvimento da AR?
Fatores genéticos e fatores ambientais (não genéticos).
O fator genético é determinante para desenvolver AR?
Não! Ele aumenta o risco, mas não é suficiente por si só.
Quais são os principais fatores genéticos associados à AR?
HLA-DRB1 (principal gene de suscetibilidade) e modificações epigenéticas.
Quais são os principais fatores ambientais (não genéticos) para AR?
5
Tabagismo (principal fator ambiental), infecções,
disbiose,
obesidade (dieta ocidental),
sexo feminino
fatores étnicos.
Como o tabagismo contribui para o desenvolvimento da AR?
Aumenta a citrulinação de proteínas, ativando a resposta autoimune e favorecendo o desenvolvimento da doença.
O que é disbiose e como ela influencia a AR?
Alteração da microbiota intestinal, que pode ativar o sistema imunológico e desencadear inflamação crônica.
Como a obesidade e a dieta ocidental influenciam a AR?
Aumentam a inflamação sistêmica, favorecendo a progressão da autoimunidade.
Quais são as fases da progressão da AR?
→ Susceptibilidade → AR Pré-clínica → AR Inicial → AR Estabelecida.
O que ocorre na fase pré-clínica da AR?
O paciente não tem artrite, mas já apresenta autoanticorpos detectáveis, como Anti-CCP.
Quais são os primeiros sinais extra-articulares que podem aparecer na fase pré-clínica?
(esclerite, episclerite, uveíte)
fibrose pulmonar sem causa definida.
Qual é o principal marcador sorológico da AR na fase pré-clínica?
Anti-CCP positivo, frequentemente em altos títulos.
Como deve ser tratado um paciente com manifestações extra-articulares e Anti-CCP positivo, mas sem artrite?
Ele é considerado um caso provável de AR e pode ser tratado como AR, pois a terapia também controla as manifestações extra-articulares.
Quando o Anti-CCP pode se tornar positivo antes do primeiro quadro articular?
→ De 5 a 10 anos antes do início da artrite clínica.
O que caracteriza a fase pré-clínica da AR?
Ausência de artrite, mas presença de autoanticorpos positivos (principalmente Anti-CCP) e possíveis manifestações extra-articulares.
O que define a fase precoce da AR?
Início da doença com oligoartrite ou monoartrite associada a inflamação intensa e dor.
Qual a importância de diferenciar entre dor articular mecânica e inflamatória?
Ajuda a diferenciar AR (inflamatória) de causas mecânicas como osteoartrite.
. Como diferenciar uma dor articular inflamatória de uma dor mecânica?
Dor inflamatória (como na AR):
Piora no repouso
Rigidez matinal maior que 1 hora
Melhora com movimento
→ Dor mecânica (como na osteoartrite):
Piora com o uso da articulação
Rigidez matinal curta (<30 min)
Piora ao longo do dia
. Se um paciente chega com monoartrite, qual a primeira hipótese a ser considerada?
Infecção!
. Qual a conduta diagnóstica para um quadro de monoartrite?
Punção articular (Artrocentese) para avaliar o líquido sinovial.
Como diferenciar uma monoartrite inflamatória de uma infecciosa pelo líquido sinovial?
Inflamatório (AR, gota, artrite reativa):
Líquido amarelado, espesso, pegajoso
Aumento de leucócitos, mas sem pus
Infeccioso (Artrite séptica):
Líquido purulento, turvo
Altíssima contagem de leucócitos
Cultura geralmente positiva
Como a AR evolui da fase precoce para a AR estabelecida?
Paciente passa de um quadro inicial de monoartrite ou oligoartrite para poliartrite progressiva.
O que caracteriza a fase de AR estabelecida?
Poliartrite crônica, Fator Reumatoide e Anti-CCP positivos em altos títulos.
O que desencadeia a autoimunidade na AR?
Perda da autotolerância, ativação de linfócitos e produção de autoanticorpos.
Quais células do sistema imune são recrutadas para a articulação na AR?
Macrófagos, neutrófilos, células T (principalmente CD4+), células B e Natural Killers (NK).
Qual o papel dos fibroblastos, osteoclastos e condrócitos na AR?
Eles destroem a cartilagem e o osso subcondral, levando à erosão articular.
Quais são as principais citocinas envolvidas na AR?
IL-6, TNF-alfa, linfócitos B e T (principais alvos terapêuticos).
Qual citocina não está presente na AR e é característica da espondiloartrite?
IL-17, que promove neoformação óssea.
. Quais são as três fases microscópicas da sinovite na AR?
Fase de Exsudação, Fase de Infiltração Celular e Fase Crônica.
O que ocorre na fase de exsudação?
Edema e congestão da membrana sinovial, levando à formação de derrame articular.
Qual célula predomina na fase de infiltração celular da sinovite?
Linfócito T CD4+.
O que acontece na fase crônica da sinovite?
Hiperplasia da membrana sinovial com formação do pannus (tecido invasivo destrutivo).
O que é o pannus na AR?
Um tecido inflamatório altamente invasivo que substitui a cartilagem e causa erosão óssea.
Quais células compõem o pannus e o que elas produzem?
Macrófagos, fibroblastos e osteoclastos, que liberam enzimas destrutivas.
Como o pannus afeta a articulação a longo prazo?
Provoca destruição da cartilagem hialina e osso subcondral, podendo evoluir para anquilose fibrosa ou óssea.
O pannus pode sofrer diferenciação para outros tecidos?
Sim, pode sofrer metaplasia para tecido sinovial, cartilaginoso, fibroso ou ósseo.
Quais células são responsáveis pela destruição da cartilagem e erosão óssea na AR?
→ Fibroblastos, condrócitos e osteoclastos.
Quais são as principais consequências clínicas dessa destruição ossea e articular ?
→ Deformidades articulares e incapacidade funcional progressiva.
Quais genes estão mais fortemente associados à AR?
→ HLA-DR4, PADI e PTPN22.
O que acontece com a AR durante a gestação?
A doença entra em remissão em 75% dos casos.
Por que a AR melhora na gravidez?
O aumento do estrogênio melhora a tolerância imunológica, reduzindo a atividade inflamatória.
O que acontece no puerpério em pacientes com AR?
A AR pode exacerbar, pois os níveis hormonais caem, reduzindo a tolerância imunológica.
Como o estrogênio influencia a patogênese da AR?
Diminui a apoptose dos linfócitos B, permitindo que clones autorreativos sobrevivam e produzam mais autoanticorpos.
Qual a relação entre contraceptivos orais e AR?
Reduzem o risco de AR, pois bloqueiam os ciclos hormonais e diminuem a exposição ao estrogênio flutuante.
. O que é o epítopo compartilhado na AR?
É uma alteração genética no HLA-DRB1, onde ocorre troca de aminoácidos específicos, predispondo à autoimunidade.
O que é a citrulinização de proteínas e como isso está relacionado à AR?
Substituição de um aminoácido (Alanina/Guanina) por Citrulina, resultando em proteínas anômalas que são reconhecidas como antígenos pelo sistema imune.
Onde essas proteínas artritogênicas se depositam?
Nas articulações, desencadeando inflamação crônica e destruição articular.
O que é a citrulinização de proteínas e por que é relevante na AR?
Processo em que aminoácidos são modificados, formando proteínas anômalas que desencadeiam resposta autoimune.
Qual enzima está envolvida na citrulinização e como ela afeta a AR?
PADI (Peptidil Arginina Desaminase), que acelera a troca de aminoácidos, aumentando a formação de proteínas citrulinadas.
Como o tabagismo aumenta a citrulinização?
O contato da fumaça do cigarro com os pulmões estimula a PADI, aumentando a produção de proteínas citrulinadas.
. Qual o impacto do tabagismo na AR soropositiva?
Dobra o risco de desenvolver AR soropositiva (FR+ ou Anti-CCP+).
O risco de AR diminui após cessação do tabagismo?
Sim, mas apenas após cerca de 10 anos sem fumar.
Quais exposições ambientais aumentam o risco de AR?
Sílica, poeira, produtos químicos (trabalho em mineração e indústria).
Com qual doença pulmonar a AR pode estar associada em trabalhadores expostos à sílica?
Pneumoconiose.
Como infecções podem contribuir para a AR?
Algumas infecções aumentam a citrulinização de proteínas, favorecendo o desencadeamento da autoimunidade.
Quais infecções estão relacionadas à AR?
Disbiose intestinal, periodontite (Porphyromonas gingivalis), Epstein-Barr vírus, Mycoplasma e Chikungunya.
Qual infecção bucal está fortemente associada à AR?
Periodontite por Porphyromonas gingivalis, pois essa bactéria expressa a PADI, contribuindo para a formação de autoantígenos.
Qual arbovirose tem associação com manifestações articulares semelhantes à AR?
Chikungunya.
Como a obesidade influencia a AR?
Está associada a pior resposta ao tratamento, pois:
Medicamentos são ajustados por peso corporal e podem ser subdosados.
Aumenta inflamação sistêmica por acúmulo de citocinas pró-inflamatórias.
Como o excesso de peso afeta a eficácia dos medicamentos para AR?
Muitos medicamentos possuem dose máxima, então pacientes obesos podem ser subtratados.
Quais alimentos aumentam o risco de AR?
Consumo exagerado de café e chás.
Quais alimentos são considerados protetores contra a AR?
Cogumelos, frutas cítricas, laticínios, consumo moderado de álcool e ômega-3.
