APP4 - Anémie hémolytique | Obj. 1-6 Flashcards
Par: Olivier Nguyen Révisé par: Valérie
Quelle est la durée de vie d’un GR dans la circulation sanguine?
120 jours
Quelles sont les 3 caractéristiques que les GR doivent avoir pour rester fonctionnels?
- Transporter O2 en restant flexible avec leur forme biconcave pour passer dans les vaisseaux les plus fins sans les endommager
- Produire du pouvoir réducteur avec G6PD pour éviter le stress oxydatif
- Produire de l’énergie sous forme d’ATP via la glycolyse
Quels sont les sites où a normalement lieu l’hémolyse extravasculaire?
Rate
Moelle osseuse
Foie
Quelle est la cellule qui détruit les composants de la GR pour les recycler?
Macrophage (histiocytes)
Lors d’une hémolyse intravasculaire, quelle est la protéine qui vient lier l’hémoglobine?
Haptoglobine
Attention! L’hémolyse extravasculaire diminue aussi l’haptoglobine! Ce n’est pas pathognomonique
Quels sont les trois composantes qui sont recyclés lors de l’hémolyse extravasculaire?
- Fer
- Protoporphyrine (hème sans Fer)
- Globine (récupération des acides aminés)
Nommez les étapes de transformation de la protoporphyrine pour qu’elle soit excrétée par la bile
Protoporphyrine->Biliverdine->Bilirubine non-conjuguée->Bilirubine conjuguée->Excrétion avec la bile dans le tractus intestinal
Pourquoi est-ce que les selles sont de couleur brunes?
La bilirubine qui a été évacuée par la bile se transforme en stercobilinogène une fois dans le tractus intestinal, puis stercobiline qui donne la couleur brune aux selles
Qu’est-ce qui explique les couleur jaune des urines?
Au niveau de la flore intestinale, la bilirubine qui est convertie en stercobilinogène et en stercobiline qui peuvent être réduites par les bactéries en urobilinogène et urobiline, qui sont réabsorbées et ensuite excrétées au niveau des reins.
Si on fait face à une anémie normocytaire et normochrome, quelle donnée faudrait-il regarder au niveau de la FSC pour un indice sur la cause ?
Décompte de réticulocytes
Quelles sont les caractéristiques d’une FSC pour une anémie normocytaire agénérative?
- Hb ou hématocrite diminuée
- VGM normal
- TGMH normal
- Réticulocytes inférieur à la normale
Quelles sont les caractéristiques d’une FSC montrant une anémie normocytaire régénérative?
- Hb ou hématocrite diminuée
- VGM normal
- TGMH normal
- Présence de réticulocytose (supérieur à la normale)
Nommez 3 causes d’anémie normocytaire régénérative?
3 parmi les suivants:
- Hémmorragie aigue
- Hémolyse intravasculaire mécahique (ex. valve mécanique)
- Métabolisme défectueux (ex. déficience en G6PD)
- Anomalie de membrane (ex. sphérocytose héréditaire)
- Hémoglobinopathie (ex. Thalassémies)
- Destruction immune
- CIVD ou autre microangiopathie
Nommez 2 causes d’une anémie normocytaire arégénérative
1. Problème de production a/n de la moelle osseuse
Ex.:
- Moelle riche : nvahissement médullaire par des cellules hématopoïétiques ou non-hématopoïétique
- Moelle pauvre : aplasie
- Moelle normoproliférative : cause inflammatoire (fer non disponible pour érythropoièse)
- Atteinte rénale (sous-production d’EPO)
Quelles sont les manifestations générales d’une anémie hémolytique? (6)
-Pâleur des muqueuses
-Ictère léger et fluctuant
-Splénomégalie
- Urine foncée
- Calculs biliaires pigmentés
- Déformation osseuse dans les cas sévères
Chez les personnes vivant avec une maladie à composante hémolytique (ex. anémie falciforme), il peut se produire une crise aplasique transitoire, où l’érythropoïèse est supprimée l’anémie ressemble à une anémie hémolytique arégénérative. Cela est dû à quoi principalement?
Infection à parvovirus B19 (la 5e maladie)
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de l’anémie falciforme? (1)
Ulcère aux chevilles
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de la thalassémie majeure? (1)
Déformation osseuse, particulièrement à la tête.
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de sphérocytose et elliptocytose héréditaire? (3)
**-Splénomégalie
-Crise aplasique (si infection à Parvovirus)**
-Calculs biliaires
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de la déficience de G6PD? (1)
Généralement asymptomatique, sauf en période d’hémolyse à la suite d’un stress oxydatif
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de déficience en pyruvate kinase? (2)
-Front proéminent
-Complications périnatales
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de maladie des agglutinines froides primaires (1)?
Acrocyanose: Maladie artérielle périphérique avec décoloration bleutée, persistante et indolore des 2 mains, parfois, des 2 pieds. Généralement en réponse au froid ou à un stress émotionnel
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne? (1)
Thrombose
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT)? (5 - Pentade)
- Thrombocytopénie
- Signes d’anémie hémolytique
- Anomalies neurologiques
- Insuffisance rénale
- Fièvre
Quelles sont des manifestations cliniques particulières du syndrome hémolytique urémique (SHU)? (4)
- Thrombocytopénie
- Diarrhée (surtout chez enfants)
- Dommage aux reins (principalement)
- Épilepsie
Quelles sont des manifestations cliniques particulières de la coagulation intravasculaire disséminée? (6)
- Saignements aux sites de ponction et au niveau des plaies
- Saignement généralisé dans tractus GI, oropharyngé, pulmonaire, urogénital, vaginal
- Microthrombi
- Insuffisance rénale
- Gangrène des doigts et des orteils
- Ischémie cérébrale
Quel est le mode de transmission de la sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard?
Maladie è transmission autosomale dominante, avec plusieurs profils d’expression différente (pénétrance variable)
Quels sont les 3 indices de laboratoire nous indiquant une augmentation de la lyse des GR?
1) Augmentation de la bilirubine non conjuguée
2) Augmentation urobilinogène urinaire
3) Absence d’haptoglobine sérique
Quels sont les 2 indices de l’augmentation de la production de la lignée érythrocytaire?
1) Réticulocytose
2) Hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse
Quels sont 3 indices indiquant des dommages aux GR?
1) Changements morphologiques (schistocytes/schizocytes, “bite cells” ou “helmet cells”)
2) Fragilité osmotique
3) Tests de quantification d’enzymes ou protéines spécifiques et tests d’ADN spécifiques
Nommez 2 différences entre une hémolyse extravasculaire et une hémolyse intravasculaire
Hémolyse intravasculaire:
- Haptoglobine beaucoup plus basse (parfois trompeur cependant)
- Douleurs aux dos à cause d’hémoglobine et d’hémosidérine dans les reins (présentes dans l’urine/dommageables pour les reins)
- Hémolyse à l’intérieur des vaisseaux sanguins
Hémolyse extravasculaire:
- Haptoglobine presque normale (parfois trompeur cependant)
- Splénomégalie et hépatomégalie
- Élimination via le SRE (ex.: Foie, rate)
Dans la sphérocytose héréditaire, quelle est la cause derrière cette maladie?
Mutations menant à une déficience de protéines impliquées dans les liaisons verticales entre le cytosquelette et la membrane plasmatique des GR (spectrine et ankyrine), changeant ainsi leur conformation à chaque passage dans la microcirculation et causant leur forme sphérique
*Élimination par les macrophages de la rate
Quelle donnée dans la FSC peut nous indiquer qu’un patient fait une sphérocytose?
Augmentation de la CGMH (ou IGMH) (Concentration globulaire moyenne en Hb), qui reflète la perte de la région plus “pâle” au centre du GR.
Lorsque les patients sont homozygotes pour la maladie d’elliptocytose héréditaire, comment appelle-t-on cette atteinte?
Pyropoïkilocytose héréditaire
La sphérocytose héréditaire est la cause héréditaire d’anémie hémolytique de quelle région géographique principalement?
Nord de l’Europe
Quelles sont les régions dans lesquelles l’ovalocytose du Sud-Est est commune?
Mélanésie
Malaisie
Indonésie
Philippines
Qu’est-ce qui cause l’hémolyse chez les personnes avec une déficience de la protéine G6PD?
G6PD prévient le stress oxydatif en permettant la réduction du NADP en NADPH et la synthèse de gluthatione (une enzyme anti-radicaux libres). Sans gluthatione, les radicaux libres augmentent (stress oxydatif) et peuvent mener à la mort de la cellule.
Bob l’externe fait son stage d’hématologie. Au frottis sanguin, vous voyez que les GR de Mme. A ont des masses insolubles sur leur membrane, appelés corps de Heinz. Quel est la condition que Mme. A aurait?
Déficience en G6PD
(corps de Heinz = hémoglobine précipitée en raison d’une lésion oxydative intracellulaire)
Quel est le mode de transmission de la déficience en G6PD?
Transmission liée au sexe (Chromosome X)
V ou F? La déficience en G6PD est généralement asymptomatique et la FSC serait normal?
Vrai.
Il peut y avoir de l’anémie hémolytique épisodique.
Ces épisodes d’anémies hémolytiques aigues peuvent survenir suite à la consommation d’aliments ou de médicaments favorisant l’oxydation-réduction (redox) comme certaines fèves, antimalariens, aspirine, et chez les plus vieux GR.
Nommez 2 tests diagnostics pouvant orienter vers un diagnostic de déficience de G6PD
2 parmi les suivants:
- FSC normale entre épisodes d’hémolyse
- Frottis démontrant des corps de Heinz au frottis sanguin
- Présence de signes d’hémolyse intravasculaire (hémoglobinurie, hémosidérinurie, hémoglobinémie)
- Test enzymatique démontrant un niveau de G6PD bas
Dans la maladie lià la voie glycolytique d’Embden-Meyerhof, quelle est la cause de l’hémolyse?
Déficience en pyruvate kinase
Mécanisme d’hémolyse encore peu connu, mais probablement que la cellule ne produit pas assez d’ATP et devient rigide et sensible aux stress extrinsèques
Quel est la manière de diagnostiquer la déficience en pyruvate kinase?
Décompte de pyruvate kinase
Quel serait les options de traitements pour les personnes avec des déficiences en pyruvate kinase?
-Transfusion sanguine
-Splénectomie (pour les personnes qui ont des transfusions fréquentes)
Pourquoi faut-il tenir en compte la réserve de folates dans une anémie hémolytique?
Les anémies hémolytiques peuvent provoquer des déficiences en folates parce que l’hémolyse et les besoins en regénération peuvent utiliser toutes les réserves de folates et causer une anémie mégaloblastique. On aura donc une crise aplasique fulminante
Qu’est-ce qu’une crise aplasique?
Arrêt transitoire d’érythropoïèse, caractérisée par une baisse rapide de Hb, de réticulocytes et de précurseurs, pouvant être causé par une déficience en folates
L’anémie hémolytique sous-jacente peut devenir sévère et aura alors un caractère non-régénératif.
Il s’agit d’une condition habituellement transitoire, souvent causée par un parvovirus.
Quelle est la différence de type d’anticorps entre les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) à anticorps chaud et froid?
AHAI à auto-Ac chauds: IgG impliqués et se liant fortement aux GR à 37°C
AHAI à auto-Ac froids: IgM impliqués et se liant fortement aux GR à 4°C
Quelle est la différence entre les AHAI chaude et froide en ce qui concerne le lieu de l’hémolyse?
Chaud: Extra-vasculaire (rate surtout)
Froid: Extra-vasculaire (surtout) et intravasculaire
V ou F? Il peut y avoir une réversibilité de la liaison des Ac dans le cas des AHAI froides.
Vrai!
Les auto-anticorps peuvent se détacher des GR dans le sang plus chaud, mais pas le complément qui est également activé par les IgM contre les GR
C’est d’ailleurs pour cela que “réchauffer le patient” entre dans le protocole de prise en charge de l’AHIA froide.
Quelle est la différence entre les AHAI chaude et froide par rapport aux causes primaires?
Aucune. Elles peuvent avoir une cause primaire idiopathique
Quelle est la différence entre les AHAI chaude et froide par rapport aux causes secondaires principales?
Chaud: Médicaments*, VIH, lupus érythématheux disséminé, leucémie lymphoïde chronique, lymphomes
Froid: CMV*, Mononucléose (EBV)*, Mycoplasma Pneumoniae*, Lymphome, Hémoglobinurie paroxystique froide
*Causes plus probables
Est-ce que le système de complément est impliqué dans les cas d’anémie hémolytique autoimmune froide (AHAI froide)?
Oui, car les auto-Ac sont très efficaces pour fixer le complément sur les GR. Cela cause ainsi une agglutination des GR facilitant leur retrait par le SRE. Si le complément s’Active jusqu’à sa voie terminale (le MAC), l’hémolyse est intravasculaire.
Dans les données de laboratoire, quelles sont les différences qu’on peut retrouver entre les AHAI chaud et froid?
Chaud:
- Sphérocytose marquée
- Ac mieux détectés à 37°C
- Test de Coombs (+) retrouvant IgG/IgG+C’/IgA sur GR
Froid:
- Sphérocytose moins marqué
- Ac mieux détectés au froid
- Test de Coombs (+), mais seulement pour les C3d à la surface des GR
Bob l’externe voit un patient à l’urgence en début janvier et réalise, en regardant, la FSC qu’il fait une anémie hémolytique. Le patient mentionne qu’il en fait souvent, mais cette fois-ci, ça s’est aggravé. Dre. Globine, hémato-oncologue, mentionne qu’il s’agit probablement à un syndrome de Donath-Landsteiner (hémoglobinurie paroxystique froide). Quel est le mécanisme de ce syndrome?
Lorsqu’exposé au froid, des auto-Ac IgG Donath-Landsteiner anti-Ag P se fixent aux GR et fixent le complément qui s’active et peut causer une hémolyse intravasculaire aigue par le complément après réchauffement.
Quelles sont les options de Tx pour les AHAI chaudes?
- Traiter la cause sous-jacente
- Corticostéroïdes
- Rituximab (Ac monoclonal anti CD-20)
- Si absence de réponse: Splénectomie
- Si anémie sévère: Transfusion sanguine
Quelles sont les options de Tx pour les AHAI froides?
- Traiter la cause sous-jacente
- Garder le patient dans un environnement chaud
- Splénectomie*
- Agent alkylants si chronique*
- Ac monoclonaux si maladie lymphoproliférative*
*Taux de succès variable
**Corticostéroïdes inutiles
Dans quelles situations peut-on retrouver une anémie hémolytique alloimmune? (3)
-Maladies hémolytiques du nouveau-né
- Transfusion du sang incompatible
- Greffes
Dans les cas de maladies hémolytiques du nouveau-né à incompatibilité ABO, pourquoi est-ce que les manifestations sont plus légères que celles à Rh? (3)
- Les Ac IgM ABO ne traversent pas beaucoup le placenta, c’est surtout des IgG
- Les Ag A et/ou B sont faiblement exprimés sur les GR du foetus (pas encore complètement développés)
- Les IgG ABO peuvent être neutralisés par les Ag A et B présents sur les autres cellules du corps du Bébé (qui “détournent” les IgG de la mère sur d’autres cellules que les GR et en atténue l’effet)
Quel est l’anticorps principal impliqué dans l’anémie hémolytique du nouveau-né par incompatibilité ABO?
Ac anti ABO (IgG ++, un peu IgM)
V ou F?
Il est toujours nécessaire de faire une transfusion d’échange dans les cas d’une anémie hémolytique du nouveau-né par incompatibilité ABO.
Faux!
C’est rare qu’il y ait des manifestations sévères et cela n’est nécessaire que pour 1 sur 3000 nouveaux-nés.
Quel est l’anticorps principal dans l’anémie hémolytique du nouveau-né par Ac du système Rh?
Ac anti-D (+)
Dans quels contextes pouvons-nous retrouver une anémie hémolytique du nouveau-né par Ac du système Rh? (2)
- Grossesse antérieure avec un foetus Rh D (+) alors que la mère peut être RhD(-) et a été sensibilisée
- Génétique: Si le père est RhD+ et la mère est Rh D- (le Rh D+ est dominant)
Donc, souvent une deuxième grossesse avec une mère Rh- et un père Rh+
Une mère perd son foetus intra-utéro par hydrops foetalis. Quel est le stade d’anémie hémolytique du nouveau-né par système Rh?
Sévère
Un nouveau-né fait de l’anémie, de l’ictère, l’hépato-splénomégalie et de l’oedème. Quel est le stade de l’anémie hémolytique du nouveau-né par système Rh?
Modéré
Un nouveau-né fait de l’anémie légère et de l’ictère léger. Quel est le stade de l’anémie hémolytique du nouveau-né par système Rh?
Légère
Bob l’externe est maintenant en gynéco-obstétrique. Un nouveau-né fait une jaunice à moins de 24h de vie. Nommez 2 tests qui permettent pour détecter une anémie hémolytique du nouveau-né
2 parmi les suivants:
- PCR: RhD(+)
- Test de Coombs direct (+)
- FSC: Anémie variable et réticulocytose
- Frottis sanguin: Beaucoup d’érythroblastes
- Bilirubine NC sérique augmentée
** une jaunice à moins de 24h de vie = toujours pathologique
Quel est le moyen de prévenir l’anémie hémolytique du nouveau-né par système Rh?
Donner le vaccin WinRho (des Ac anti-D (+)) à la 28e semaine de grossesse (début 3e trimestre), car possibilité de détecter le groupe Rh du nouveau-né commence à ce stade.
Les mères Rh- dont l’enfant est identifié comme étant Rh+ à la naissance reçoivent une seconde fois le WinRho dans les 72 heures suivant l’accouchement.
Bob l’externe fait une FSC à son patient bébé Bobo qui est né récemment. Il note que les Bands sont élevés. Devrait-il contacter Dr. Globine pour lui montrer son inquiétude d’une infection?
Non. L’augmentation des bands peut se faire de manière physiologique en début de vie et ne représente pas nécessairement une infection
**Même quelques erythroblastes dans le sang peuvent être normaux chez le nouveau-né (pensez à bébé Coombs et sa réaction leukoerythroblastique…)
Nommez 3 manières dont les médicaments (Rx) peuvent induire des anémies hémolytiques
1) Ac contre le complexe de membrane GR-Rx : le médicament s’accroche sur le GR et l’Ac attaque les deux (Ex.: Hypersensibilité de type 2 à pénicilline)
2) Dépôt du complément sur un complexe Rx-Protéine-Ac sur la surface des GR : le complexe médicament-Ac se promène dans le sang et s’accroche sur le pauvre GR qui se fait détruire collatéralement (ex.: Rifampicine)
3) Auto-Ac chauds : le médicament induit une production d’Ac directement contre les GR(ex: Méthyldopa)
Quels seraient des causes pouvant former des syndromes de fragmentaion des GR?
1) Hémolyse intra-cardiaque causée par des surfaces anormales/contranites mécaniques (valves bioprothétique, sténose aortique avec calcification)
2) Malformations artério-veineuses
3) Anémie hémolytique microangiopathique (ex.: PTT, SHU, CIVD)
Nommez des grandes causes d’anémie hémolytique non-immune
Syndromes de fragmentation des GR
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Hémoglobinopathies
Déficiences intrinsèques (métabolisme/membrane)
Microangiopathies
Hypersplénisme
Agents infectieux, toxiques ou physiques
Que retrouve-t-on sur le frottis sanguin d’un syndrome de fragmentation des GR?
Schistocytes/schizocytes +++
Quels seraient des sources d’infection menant à des anémies hémolytiques non-immunes?
-Septicémie à méningocoque/pneumocoque
- Malaria
- Fièvre Black Water
- Clostridium perfringens
** les personnes avec déficience en G6PD sont plus à risque d’une crise hémolytique en cas dinfection
Quels seraient des causes d’agents toxiques et physiques menant à des anémies hémolytiques non-immunes?
- Certains médicaments à forte dose (induise un stress oxydatif aux GR)
- Cuivre (maladie de Wilson)
- Empoisonnement chimique (plomb, arsine)
- Brûlure sévère
Quel est un problème clinique important de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne?
Thrombose veineuse dans des vaisseaux larges (veines porte, hépatiques et mésentériques)
