APP1 - Anémie Ferriprive (microcytaire) COPY Flashcards
1
Q
Décrire, de façon générale, le processus d’hématopoïèse : 1.1 Sites.
A
On a une évolution durant la gestation qui se stabilise à la naissance, puis est modifié légèrement à la vie adulte.
- 0-3 mois sac vitellin est un site transitoire de l’hématopoïèse
- Cependant, l’hémopoïèse définitive découle d’une population de cellules souches observée pour la première fois sur la région AGM (aorte-gonades-mésonéphros).
- On croit que ces précurseurs communs des cellules endothéliales et hématopoïétiques (hémangioblastes)
ensemencent le foie, la rate et la moelle osseuse. - De 6 semaines à 6-7 mois de vie fœtale, le foie et la rate sont les principaux organes hématopoïétiques et continuent à produire des cellules sanguines jusqu’à environ 2 semaines après la naissance . Le placenta contribue également à l’hémopoïèse fœtale.
- La moelle osseuse est le site le plus important de 6 à 7 mois de vie fœtale de tous les os (squelette axiale et portion distale des os longs)
- Pendant la vie normale de l’enfance et de l’adulte, la moelle des os plats du quelette axial est la seule source de nouvelles cellules sanguines.
2
Q
Certes, la moelle osseuse est le site principal d’hématopoïèse dans la vie normal, mais qu’est-ce qui change entre l’enfance et la vie adulte?
A
Petite enfance : toute la moelle osseuse dans tous les os est hémopoïétique.
Enfance : remplacement graisseux progressif de la moelle dans la partie distale des os longs.
Adulte : moelle hémopoïétique est confinée au squelette axial et aux extrémités proximales des os long (fémurs et humérus.)
3
Q
Ultimement, en tant qu’adulte, quel % de la moelle osseuse demeure graisseux?
A
50%. Le reste est capable de réversion à l’hémopoïèse.
Parfois, le foie et la rate peuvent reprendre leur rôle hématopoïétique foetal si vraiment nécessaire.
4
Q
Décrire, de façon générale, le processus d’hématopoïèse :1.2 Cellule souche et différenciation.
A
- ¢ souche pluripotente -> renouvelement et différenciation en ¢ souche multipotente hématopoiétiques.
- ¢ progénitrices hématopoïétiques multipotentes -> ¢ progénitrices (BFU; CFU) à des précurseurs (blastes) à des ¢ sanguines périphériques
5
Q
Qu’est-ce que le renouvellement des ¢ souches et à quoi sert-il? Comment sont habituellement les ¢ pluripotente et multipotentes?
A
Maintenir le nombre de ¢ dans la moelle constant.
les progéniteur unipotent (LES CFU MK;E;M;G;Eo;BASO et Progéniteur lymphoïde), qui se divisentcar les progéniteur pluripotent et multipotent sont généralement en dormance pour se protéger
6
Q
Qu’est-ce qui arrive aux ¢ souches avec le vieillissement?
A
Le nombre de ¢ souches tombe et la proportion relative donnant lieu à des progéniteurs lymphoïdes plutôt que myéloïdes tombe également.
7
Q
Différence entre moelle osseuse et rate, ganglions lymphatiques et thymus par rapport à la production des lymphocytes?
A
Moelle osseuse : principal site de production des lymphocytes.
Rate, ganglions lymphatiques et thymus : site secondaire de production des lymphocytes (c’est plutôt le stockage qui s’y fait davantage).
8
Q
Décrire, de façon générale, le processus d’hématopoïèse : 1.3 Micro-environnement ou stroma médullaire.
A
La moelle osseuse forme un environnement approprié pour la survie des cellules souches, l’auto-renouvellement et la formation de cellules progénitrices différenciées.
Il est composé de :
1) ¢ stromales.
2) Un réseau microvasculaire.
3) cellules souches hématopoïétiques dans l’os spongieux
9
Q
Que contient le stroma?
A
stroma, soit la matrice extracellulaire:
- cellules de soutient: cellules mésenchymateuses, adipocytes, fibroblastes, macrophages
- molécules extracellulaires: collagène, glycoprotréines, glycosaminoglycans
- sécrétion de facteurs de croissance pour la survie des ¢ souches
10
Q
Exemple de facteur important sécrété par les ¢ stromales.
A
Sdf1, qui est un ligand de CXCR4 et attire les ¢ souches hématopoiétiques dans la moelle osseuse.
CXCR4 est attiré par la région qui contient la plus grande concentration de SDF-1, et cette région se retrouve dans la moelle osseuse
Ceci permet au HSC de demeurer dans la moelle osseuse.
11
Q
Quel principe concernant les ¢ stromales utilise-t-on en vue don de ¢ souches?
A
Si on fait une injection de G-SCF détruit la liaison CXCR4/SDF-1 ceci entraînant une mobilisation des HSC vers la circulation sanguine.
On peut ainsi faire un prélèvement sanguin qui sera riche en ¢ souches.
12
Q
Décrire, de façon générale, le processus d’hématopoïèse : 1.4 Facteurs de stimulation des colonies cellulaires (G-CSF, thrombopoïétine, érythropoïétine)
A
- Facteurs de croissance hématopoïétiques : G-CSF. Hormones glycoprotéiques qui régulent la prolifération et la différenciation des ¢ progénitrices hématopoïétiques et la fonction des ¢ sanguines matures (peuvent également stimuler la maturation des précurseurs prévenir l’apoptose et affecter la fonction des ¢ matures).
- Erythropoïétine : à part les ¢ stromales, elle est une source de facteur de croissance. 90% est synthétisé dans le ¢ rénales péritubulaires (10% en hépatique).
- Thrombopoïétine : autre source de facteur de croissance, largement produite dans le foie.
13
Q
Où est majoritairement produite l’érythropoïétine?
A
¢ péritubulaire rénales..
14
Q
Où est majoritairement produite la thrombopoïétine?
A
Foie.
15
Q
Propriété importante des facteurs de croissance?
A
Deux ou plusieurs facteurs peuvent se synergiser pour stimuler une cellule particulière à proliférer ou à se différencier.
16
Q
Que fait le G-CSF? M-CSF et IL-5 et IL-3
A
***Granulocyte-Colony Stimulating Factor*.
C'est un glycoprotéine qui favorise la maturation des précurseurs (myéloblaste et promyolocytes) et régule la production et la libération des polynucléaires **neutrophiles** fonctionnels à partir de la moelle osseuse (*neutrophiles étant les principaux granlunocytes*)
M-CSF pour monocyte et
IL-5 : ÉOSINOPHILE
IL-3 Basophile
17
Q
Que fait l’éryhtropoïétine?
A
L’hormone érythropoïétine régule l’érythropoïèse (ça le dit dans le nom).
- stimule la prolifération de progéniteurs (BFU, CFU-e)
- accélère la maturation des érythroblastes
- accélère la libération des réticulocytes au sang
18
Q
Que fait la thrombopoïétine?
A
Stimule la fabrication des plaquettes.
19
Q
2.Décrire, de façon plus spécifique, l’érythropoïèse. + durée
A
Dure 7 jours
1. Cellule souche → cellule progénitrices → CFUGEMM (Colony-forming unit granulocyte, erythroid, monocyte, mégacaryocyte) → BFUE (Bust-forming unit erythroid) → CFUE (Erythroid CFU) → Pronormoblaste (premier précurseur de l’érythrocyte dans la moelle osseuse)
2. Le pronormoblaste donne naissance à une série de normoblastes (basophile, orthochromes, acidophile) progressivement plus petits par un certain nombre
de divisions cellulaires. Ils contiennent aussi progressivement plus d’hémoglobine (qui taches roses) dans le cytoplasme; le cytoplasme se teint d’un bleu plus pâle car il perd son ARN et son appareil synthétique de protéine alors que la chromatine nucléaire devient plus condensée.
3. Le noyau est finalement extrudé du normoblaste acidophile dans la moelle et il en résulte un réticulocyte qui contient encore de l’ARN ribosomique et qui est encore capable de synthétiser l’hémoglobine. Cette cellule est légèrement plus grande qu’un globule rouge mature et circule dans le sang périphérique pendant 1-2 jours avant la maturation.
4. Après la maturation, lorsque l’ARN est complètement perdue, il en résulte un érythrocyte mature complètement rosé qui est un disque biconcave non nucléé.
20
Q
Un pronormoblaste donne habituellement naissance à combien de globules rouges?
A
16 globules rouges.
21
Q
Est-ce normal d’avoir des normoblastes dans le sang périphérique humain?
A
NON!!
Si ils apparaissent dans le sang c’est que l’érythropoïèse se produit en dehors de la moelle (érythropoïèse extra médullaire) ou qu’on a certaines maladies de la moelle. Ce n’est pas bon signe.
22
Q
Voie de Embden-Meyerhof et voie du shunt de pentose
A
Embden-Meyehof:
- Glycolyse anérobique: glucose = lactate + 2 ATP (ce qui est utile pour le volume, forme et felxibilité du GR
Shunt de pentose:
- Produit du NADPH via l’enzyme G6PD qui permet de garder le fer du GR sous sa forme active et réduite (Fe2+).
- Si l’enzyme est déficiente le GR est très sensible au stress oxydatif.
23
Q
Où est produit l’autre 10% de l’érythropoïétine?
A
Foie.
90% produit dans le rein.
24
Q
3.1. Expliquer le rôle de l’érythropoïétine : sites de synthèse.
A
Rein : 90%. Foie : 10%.
25
Expliquer la destruction du GR
* Au fur et à mesure qu’il vieillit, ses enzymes responsables de son métabolisme sont dégradées et ne sont pas remplacées.
- GR perd alors progressivement de sa **flexibilité** et de sa **forme** et ces changements sont décelés par les
**macrophages** du **système réticuloendothélial** qui les phagocytent. Ils sont **détruits** dans le compartiment extrasanguin, surtout dans la **moelle osseuse**, mais aussi dans le **foie** et la **rate**.
- L’**hème**:
- Le **fer** libéré par la dégradation de l’hème est capté par des transferrines et ramené aux érythroblastes. Recyclé
- L’autre composé de l’hème, la **proto-porphyrine**, se transforme en bilirubine. Si pas trop d'hémolyse le foie peut compenser et ca deveint de la bilirubine conjugée et sinon bilirubine non-conjugée.
* **Globines**
- Elles sont **décomposées** en **acides aminés** et **réutilisées**.
7
- Si de l’**hémoglobine** se retrouve dans la **circulation** suite à une hémolyse, elle sera captée par une protéine sanguine particulière : **Haptoglobine**.
26
3.3.1. : Sécrétion appropriée d’érythropoïétine en situation d’hypoxie
| (facteurs de régulation de l'érythropoïétine)
L'hypoxie induit la synthèse de facteurs inducibles à l'hypoxie (HIF-1α et β), qui **stimulent la production d'érythropoïétine** ainsi que la formation de nouveaux vaisseaux et la synthèse des récepteurs de la transferrine, et réduisent la synthèse de l'hepcidine, augmentant l'absorption du fer.
Ces facteurs sont détruits par la présence d’oxygène et par la protéine Von Hippel-Lindau (VHL) (géne suppresseur de tumeur).
*La production d'érythropoïétine augmente donc dans l'anémie, et aussi lorsque l'hémoglobine pour une raison métabolique ou structurelle est incapable lier O2 normalement, lorsque l'O2 atmosphérique est faible ou lorsque la fonction cardiaque ou pulmonaire défectueuse ou des lésions de la circulation rénale affecte la livraison d'O2 au rein. Bref, n'importe quel situation où notre apport en O2 pourrait être compromis.*
| Tous des réactions appropriées.
27
3.3.2 : Sécrétion inappropriée d’érythropoïétine (tumeur, dopage sportif).
| (facteurs de régulation de l'érythropoïétine)
1) **Dopage sportif** : augmentent le % de volume sanguin (qui est le nombre de globules rouges) .Cela peut être de l’EPO ou un ‘HIF stabilizer’ qui stimule et dérégule la production d’EPO.
2) **Tumeur rénale** : EPO peut être produite directement par la tumeur ou indirectement par les effets physiologiques sur le tissu rénal.
28
4.1 : Définir l'hémoglobine : **Structure chez l'adulte**.
- 2 constituants : Hème + globine.
- 2 chaînes alpha et 2 chaînes bêtâ
- Hème et fer se retrouve au centre.
- Tétramère.
- 4 chaînes polypeptidiques
## Footnote
*La molécule d’hémoglobine sera alors constituée de 4 globines (2 de 2 sortes différentes), chacune « équipée » de son propre groupement hème :Il est à noter que nous retrouverons plus de 640 millions d’hémoglobines dans un globule rouge.*
29
Quelle est la fonction de l'hémoglobine?
Transporter l’oxygène (4 molécules à la fois) des poumons aux cellules actives de l’organisme (oxyhémoglobine) et le dioxyde de carbone en sens inverse. (carbhémoglobine)
30
4.2 : Définir l'hémoglobine : **Différentes hémoglobines en fonction de l’âge**.
Chez l'adulte sain, 3 types d'hémoglobine :
- Hb A. (2 alpha 2 bétà)
- Hb F. (2 alpha 2 gamma)
- Hb A2. (2 alpha, 2 delta)
31
Décrire HbA.
- Devient le type d’hémoglobine dominant à partir de l’âge de 3-6 mois (98%)
- Se compose de 4 globines, dont : 2 chaînes ɑ et 2 chaînes β.
32
Décrire HbF.
- S’agit de l’hémoglobine fœtale.
- Se compose de 4 globines, dont : 2 chaînes ɑ et 2 chaînes **gamma**.
33
Décrire HbA2.
Se compose de 4 globines, dont : 2 chaînes ɑ et 2 chaînes δ (delta).
34
Quelle est la quantité normale pour chacune des hémoglobines?
35
Comment évolue la quantité de chaque hémoglobine au cours de notre vie?
**Pré-natal**:
- Hb Gower 1et 2 (dzeta ζ et ε Epsilon) (disparait à la 8e semaine embryonnaire)
- Hb foetale (8e semaine embryonnaire jusqu'à 6e semaine post naissance)
**Post-natal**
- Hb A1 et A2 (6e semaine post-natal jusqu'à adulte)
*On a toujours beaucoup de chaines alpha, car il y en a dans tous les types. On voit qu'en prénatal, on a surtout de l'hémoglobine F avec les chaînes gamma et qu'après la naissance c'est l'hémoglobine A car les chaînes bêta augmentent. L'hémoglobine A2 est toujours assez basse, mais pas complètement absente.*
*On a toujours beaucoup de chaines alpha, car il y en a dans tous les types. On voit qu'en prénatal, on a surtout de l'hémoglobine F avec les chaînes gamma et qu'après la naissance c'est l'hémoglobine A car les chaînes bêta augmentent. L'hémoglobine A2 est toujours assez basse, mais pas complètement absente.*
36
4.3 : Définir l'hémoglobine : **Aspects génétiques de la synthèse des chaines de globine**.
Voir prochaines cartes.
37
Comment son séparés les gènes pour les chaînes de globines?
* Ɛ, ɣ(gamma), δ(delta), β (Bétà) sur le chromosome 11.
* ζ et α (alpha) sur le chromosome 16.
Les **globines sont encodées aux chromosomes 11 et 16** (*donc transmis génétiquement sur ces chromosomes*).
38
Combien de gènes codent pour la β-globine?
**2 gènes**.
1 sur chaque allèle.
39
Combien de gènes codent pour l'α-globine?
**4 gènes**.
2 sur chaque allèle
40
Combien d'exons et d'intros a chaque chaîne de globine?
**3 exons et 2 introns**.
Les introns commencent toujours par G-T et se terminent par A-G
41
4.4 : Définir l'hémoglobine : **Composition du groupement hème**.
Protoporphyrine combinée à un ion de Fer à l’état ferreux (Fe2+).
42
4.5 : Définir l'hémoglobine : **Fonction de l’hémoglobine et courbe de dissociation de l’oxygène**.
**Fonction** : transporter l’oxygène (4 molécules à la fois) des poumons aux cellules actives de l’organisme et le dioxyde de carbone en sens inverse.
43
Pourquoi la courbe de dissociation de l'oxygène sur l'hémoglobine a-t-elle une courbe sigmoïde?
- Lorsqu’il y a un échange gazeux qui a lieu, les chaînes de globine se déplacent l’une sur l’autre. Le contact entre α1β1 (hème 1) et α2β2 (hème 2) stabilise la molécule.
- En effet, lorsque l’oxygène quitte l’hémoglobine, les chaînes β s’éloignent, ce qui permet au métabolite **2,3-DPG** de se fixer.
- Cela favorise alors la séparation des autres molécules d’oxygènes de leur hème associée (diminution de l’affinité pour le O2).
*Ce mouvement est responsable de la forme sigmoïde de la courbe de dissociation du O2.*
44
Quelle est la P50 de l'hémoglobine?
| i.e. la pression nécessaire afin que l'Hb soit saturée à 50%.
26,6 mm de Hg.
45
Qu'est-ce que la saturation en O2?
Niveau O2 dans les GR.
46
Qu'est-ce qui arrive à la courbe de dissociation chez une personne anémique?
Bouge vers la droite, car on a moins de capacité à saturer l'oxygène ET PLUS DE CO2
## Footnote
La position de la courbe dépend de la concentration de 2,3-DPG, d’ions H+ et de CO2 dans les GR ainsi que de la structure de la molécule d’hémoglobine.
47
Comment le pH influence-t-il la saturation?
À pH élevé (basique) et en présence d'oxygène, l'hémoglobine cherche à capturer l'oxygène (forme Relaxée).
À pH bas et quand l'oxygène est rare, l'hémoglobine relâche de l'ozygène (forme Tendu).
Forme R = haute affinitié.
| Forme T = basse affinité pour l'oxygène.
48
Qu'est-ce qui arrive à la courbe de dissociation de l'oxygène si on augmente l'affinité pour le O2?
Se déplace vers la gauche (donc P50 diminue), car la saturation est plus facilement atteinte.
| La libération d'O2 se fait donc logiquement plus difficilement.
49
5.1. Expliquer les manifestations générales de l'anémie.
Adaptation à l'anémie se fait par 2 principaux systèmes :
- **Cardiovasculaire** (augmentation du volume d'éjection systolioque et tachycardie).
- **Courbe de dissociation de l'O2 de l'hémoglobine** qui se tasse vers la doite pour que l'O2 soit moins lié au GR et pus dans notre système.
*Certains patients peuvent avoir une anémie sévère, mais aucun signe ou symptôme, alors que d’autres peuvent avoir une anémie plus douce, mais des signes/symptômes sévères.*
Symptômes:
- dyspnée à l'effort
- Palpitations
- Fatiguabilité
Signes:
-Tachycardie
- Paleur des conjonctives
50
5.2 : Expliquer les manifestations de l'anémie spécifique à l'étiologie suivante : déficience en fer. On voit quoi au frottis sanguin?
**Signes spécifiques** :
* Chéilite angulaire (fissuration et ulcération du coin de la bouche)
* Koïlonychie (déficience en fer) : Anomalie de la forme des ongles caractérisée par un relèvement des bords latéraux et du bord libre qui donne à l’ongle un aspect concave « en cuiller ». L'ongle est généralement mince et souvent
cassant.
* Glossite non douloureuse (langue dépapillée).
* Pica (manger affaire pas normale et dure).
**Au frottis sanguin** :
* Globule rouge en forme de crayon.
* Globule rouge en forme de cible (chapeau mexicain) (rond blanc pas plein dans le milieu).
* Microcyte.
51
Comment peut -on qualifier les GR de l'anémie ferriprive?
- Anémie microcytaire hypochrome.
- Forme de crayon et de ¢ cibles
52
Expliquer la pathogénèse de l'anémie ferriprive.
Puisqu'on a pas assez de fer, l'hémoglobine ne peut pas former son hème et n'est ainsi pas complète pour lier l'oxygène. Comme on a moins d'hémoglobine qui arrive à la moelle osseuse pour former les GR, la moelle osseuse compense en produisant tout de même des GR, mais bcp plus petits (d'où le microcytaire). Ces GR paraissent aussi pâles dû au manque d'hémoglobine (d'où l'hypochrome). Ainsi, on se retrouve avec une hypoxie par manque de transport d'oxygène. Pour compenser, on demande à la moelle osseuse de produire plus de GR, mais encore une fois elle n'est pas capable, donc on se retrouve avec des GR de toutes sortes de formes (mal produits), ce qui nous donne l'anocytose.
53
6.Classer l’anémie selon le volume globulaire moyen: microcytaire, normocytaire ou macrocytaire (*VGM inférieur à la normale, normal ou supérieur à la normale*).
Microcytaire: *Find those small cell Last*
- Fer
- Thalassémie
- Anémie sidéroblastique
- Inflammation Chronique
- Lead (pour plomb)
54
7.1 : Nommer les causes d’anémie hypochrome microcytaire : **anémie ferriprive**.
1. Perte de sang chronique (ménorragie métrorraggie)
2. Saignement digestif bas ou haut AINS
3. Grossesse
4. Malasorption dans le dudodénum ou jéjunum (entéropathie)
5. Maladie céliaque (malasorption)
6. Mauvaise alimentation mais rare dans les pays développés
55
7.2 : Nommer les causes d’anémie hypochrome microcytaire : **thalassémie**.
Anomalie génétique : héréditaire (Haiti) ou acquise.
56
7.3 : Nommer les causes d’anémie hypochrome microcytaire : **Anémie inflammatoire/ des maladies chroniques (qui peut être normochrome normocytaire ou légèrement hypochrome et microcytaire)**.
Tu confirmes avec CRP
1. Inflammation chronique
2. Arthrite inflammatiore systémique
3. Maladie de Crohn
4. Infection
5. Carcinomes
57
7.4 : Nommer les causes d’anémie hypochrome microcytaire : **intoxication au plomb**.
- Nourriture.
- Lieux de travail (*ex : mine*).
- Balle de plomb.
- Peinture.
- Essence (*plomb = additif dans certains essence pour améliorer la performance du moteur*).
58
7.5 : Nommer les causes d’anémie hypochrome microcytaire : **anémie sidéroblastique**.
| Feuille dit : ne pas trop insister sur cet objectif.
**Forme d'anémie où une augmentation de la saturation du fer sérique, de la ferritine et de la transferrine ainsi que de sidéroblastes annelés (érythroblastes avec mitochondries périnucléaires gorgées de fer).**
* Forme hériditaire (mutation du gène ALA-S).
* Anémie réfractaire avec sidéroblaste annulaire : syndrome myélodysplasique.
* Secondaire : alcool, drogue, deficit en cuivre, hypothermie.
| L'examen de la moelle osseuse est nécessaire pour le diagnostic.
59
8.Utiliser l’histoire, l’examen physique et les paramètres de laboratoire (bilan martial, frottis sanguin, indices inflammatoires et électrophorèse de l’hémoglobine) afin de différencier les causes d’une anémie microcytaire.
Voir prochaines cartes.
60
Indices dans l'histoire permettant de diagnostiquer une anémie microcytaire ferriprive?
- Habitudes alimentaires.
- Grossesse/gynéco.
- Hémorragie.
- Troubles gastro-intestinaux.
61
Indices dans l'histoire permettant de diagnostiquer une anémie microcytaire causé par une thalassémie?
- ATCD familiaux.
- Âge d'apparition (jeune = probablement thalassémie).
- Nationalité (ex : Haïti = plus à risque).
- Pas d'efficacité du traitement au fer car le problème est au niveau de la globine
62
Différences à l'examen physique entre la thalassémie et l'anémie ferriprive?
thalassémie : Hépathosplénomégalie, on fait une électrophorèse sur gel
63
Qu'est-ce qui est différent dans le bilan martial d'une anémie ferriprive VS Anémie d'inflammation VS thalassémie?
- **VGM** = très bas dans la thalassémie pour le degré d'anémie (Hb basse, mais pas SI basse). Dans l'anémie ferriprive, il va être proportionnel à la diminution d'hémoglobine.
- **Ferritine** = normale dans la thalassémie, mais réduite dans l'anémie ferriprive.
- **Transferrine** = augmentée dans l'anémie ferriprive (mécanisme compensatoire ineffiace), mais normale dans la thalassémie.
64
Au frottis sanguin, qu'est-ce qui différencie l'anémie ferriprive de la thalassémie?
Dans les deux cas on a de l'anémie microcytaire hypochrome.
**Ferriprive** :
- Forme de crayon.
- Celulle cible
**Thalassémie** :
- ¢ cibles
- Normoblastes.
- Pointillé basophile.
65
Quels sont les indices d'une anémie inflammatoire?
**C-reactive protein** (CRP).
Rôle inconnu, mais augmente proportionnellement au niveau de l'inflammation.
Férritine augmentée
66
Qu'est-ce qui varie à l'électrophorèse entre l'anémie ferriprive et la thalassémie?
**Anémie ferriprive** : quantité normale de HbA, et peu de HbA2 et HbF.
**Thalassémie** : quantité augmentée de HbA2 et HbAF, et quantité diminuée de HbA.
67
En se basant uniquement sur la formule sanguine d'Amélie, vers quel diagnostic différentiel tendons-nous?
**Anémie ferriprive**.
TGMH bas = hypochrome.
VGM bas = microcytaire.
FAUT LA FÉRRITINE DONC PAS SUFFISANT (POUR ENLEVER INFLAMMATOIRE)
- Hb et VGM sont également basses.
- DVE est élevé, ce qui indique de l'anosytose qui est quand même caractéristique de l'anémie ferriprive p/r à la thalassémie où ça resterait plutôt uniforme.
68
En se basant sur le frottis sanguin d'Amélie uniquement, vers quel diagnostic différentiel penchons-nous?
On a certainement de l'anémie mycrocytaire hypochrome, mais on ne voit pas de normoblastes ou de pointillés basophiles indiqués, donc probablement anémie ferriprive.
IL Y A DES ¢ EN FORME DE CRAYON = ANÉMIE FÉRIPRIVE
| Loin d'être le meilleur indicateur, mais pertinent de regarder qd même.
69
En se basant uniquement sur le bilan martial d'Amélie, vers quel diagnostic différentiel penchons-nous?
- Fer sérique est diminué, mais pas si important.
- Transferrine n'est pas capable d'être saturé donc on a un manque de fer.
- Ferritine sérique est extrêmement basse donc on a été obligé de puiser dans nos réserves de fer.
- CRP normale donc pas d'inflammation.
**Typique de l'anémie ferriprive.**
70
En se basant uniquement sur les résultats de l'électrophorèse d'Amélie, vers quel diagnostic différentiel penchons-nous?
Pas la thalassémie, pcq HbA, HbA2 et Hbf sont normales.
71
9.Décrire le métabolisme du fer.
Le fer hémique est absorbé directement dans le duodénum, alors que le fer non hémique nécessite un étape de plus pour être absorbé (il doit être réduit par des enzymes sécrétés par l'estomac afin de passer de sa forme non hémique à hémique).
72
9.1 : Quelles sont les sources alimentaires du fer? % de fer absorbée dans diète
- Viande rouge (hémique).
- Épinards (non hémique).
- Bines (non hémique).
- 10% du fer ingérée est absorbée
73
Où a lieu l'absorption du fer?
Duodénum et un peu jéjunum. C'est pourquoi une maladie coeliaque peut mener à une anémie ferriprive mais pas Crohn.
74
Quels facteurs favorisent et diminuent l'absorption du fer?
75
Quel est le rôle de l'hepcidine dans l'absorption du fer?
**Protéine effectrice qui bloque l'utilisation du fer (par la ferroportine)**. Diminue l'absorption du fer.
*Il inhibe la libération de fer des macrophages et des cellules épithéliales intestinales par son interaction avec l'exportateur de fer transmembranaire, la ferroportine. Il accélère la dégradation de l'ARNm du ferroportine. Les niveaux augmentés d'hepcidine affectent donc profondément le métabolisme du fer en réduisant son absorption et sa libération des macrophages.*
76
9.3 : Transport et stockage du fer.
**Transferrine** : transporte le fer dans le sang. Chaque molécule peut contenir jusqu'à 2 atomes de fer.
**Ferritine** (partout) : absorption intestinale du fer, permet le stockage du fer.
## Footnote
*Le fer est également présent dans le muscle sous forme de myoglobine et dans la plupart des cellules du corps dans des enzymes contenant du fer (par exemple des cytochromes ou de la catalase). Ce fer dans les tissus est moins susceptible de s’appauvrir que l'hémosiderine, la ferritine et l'hémoglobine dans les états de carence en fer, mais une certaine réduction de ces enzymes contenant des hémas peut se produire.*
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Qu'est-ce que TIBC sur une formule sanguine?
La saturation de la transferrine.
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9.4 : Recyclage et perte du fer.
- Quand un GR meurt, une partie de son fer est recyclée.
- Or, on perd env. 1 mg de fer chaque jour.
- On mange env. 10-20mg par jour et on en absorbe 10%, donc tout se balance en fin de journée.
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10.Expliquer l’impact de la carence en fer sur l’érythropoïèse.
L’hémoglobine est en charge de lier l’oxygène. Pour que l’hémoglobine soit fonctionnelle elle nécessite du fer. Ainsi, une carence en fer empêchera d’avoir une hémoglobine fonctionnelle ce qui empêchera la capture de l’oxygène ce qui **augmentera le processus de l’érythropoïèse** qui voudra essayer d’augmenter sa capture d’oxygène.
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11.Identifier l’origine d’une anémie microcytaire ferriprive.
Voir prochaines cartes.
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Dans quels contextes allons-nous avoir une moins grande quantité entrante de fer dans notre organisme qui pourrait causer l'anémie ferriprive?
Si on en consomme moins : **végétarisme ou bébé qui se fait allaiter**.
Si on a une malabsorption duodénale : **maladie coeliaque**.
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Dans quels contextes allons-nous avoir des pertes de fer qui peuvent causer l'anémie ferriprive?
**Plus grande demande** :
- Adolescents.
- Femmes enceintes.
**Plus de pertes** :
- Menstruations fréquentes et abondantes.
- Pertes gastro-intestinales.
- Cancer du côlon chez les hommes plus âgés.
- Hélicobacter Pylori.
- Hookworms (qui sucent ton sang).
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Parmi les symptômes d'Amélie, qu'est-ce qui pourrait favoriser le diagnostic d'anémie ferriprive?
**Pertes de sang dans ses ménorragies et métrorragies**.
(On vérifie également qu'il n'y a pas de problème gastro-intestinal car ça pourrait en être un autre cause).
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Est-ce que le fait que la mère d'Amélia prenne du fer durant sa grossesse est un indicateur d'une forme héréditaire d'anémie possible chez Amélia?
**Non**.
Durant la grossesse, le processus foetale demande davantage de fer donc la mère a besoin d'en consommer plus pour atteindre ses niveaux standards. C'est pourquoi sa mère prenait du fer, et non à cause d'une anémie génétique.
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11.3 : Insuffisance d’apport alimentaire/ besoins augmentés à l'origine d'une anémie microcytaire ferriprive.
Si on a une diète pauvre en fer (légumes et céréales uniquement).
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Est-ce que les mesures prises par la mère d'Amélia quant à son alimentation sont bonnes pour son anémie?
Oui!!
Épinards = +++ fer non hémique.
Viande rouge = +++ fer hémique.
Vitamine C = Environnemnt plus acide ce qui favorise l'absorption, car cela réduit le fer 3+ en 2+
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12.1 : Définir le traitement de l'anémie ferriprive : **thérapie / médicament à administrer**.
1. Tu règle le problème de ménoraggie
2. On donne des suppléments oraux de fer :
- **Sulfate ferreux** (*peut être pris avec du jus d'orange, qui améliore l'absorption de par sa légère acidité*). PENDANT 6 MOIS, CAR CA PREND BCP DE TEMPS REFAIRE LES RÉSERVES DE FÉRRITINE.
Si ça ne fonctionne pas ou que c'est déjà trop sévère, on va en donner intraveineux.
Dans de rares situations très graves, on a besoin de faire un don de sang.
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12.2 : Définir le traitement de l'anémie ferriprive : **réponse thérapeutique attendue** (*délai d’apparition de la réticulocytose puis de l’augmentation de l’hémoglobine*).
- Normalement réponse en quelques jours.
- Le taux de **réticulocytes** augmentera proportionnellement à la sévérétié de l'anémie pour atteindre un taux maximal après **7 à 10 jours**.
- **L'hémoglobine** commence à augmenter après **1-2 semaines de traitement et retrouve un taux normal après 6 à 8 semaines** (*dépendamment du taux d'hémoglobine au départ, évidemment*). (↑ de 20 g/L aux 3 sem)
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12.3 : Définir le traitement de l'anémie ferriprive : **durée requise du traitement**.
**Oral**: **au moins 6 mois**, pour être certain que ça corrige l'anémie tout en reconstituant les réserves de fer du corps.
**Parentéral**: peut être administré sous forme d'une seule dose unique en une journée, MAIS FAUT DONNE UN CHÉLATEUR CAR TOXIQUE
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Dans le cas d'Amélia, quel serait le meilleur traitement à lui prescrire?
Elle souffre d'anémie ferriprive, donc du **sulfate ferreux per os pendant au moins 6 mois serait approprié**.
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13.Reconnaitre les défauts héréditaires de synthèse des chaines de globine et les éléments orientant vers leur diagnostic (notamment au frottis et à l’électrophorèse de l’hémoglobine).
Voir prochaînes cartes.
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13.1 : Défauts héréditaires : **anomalies quantitatives** (de synthèse) de l’hémoglobine.
Anomalies quantitatives de l'hémoglobine :
- **Thalassémies** alpha et beta.
*Les deux sont des anémies microcytaires.*
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Qu'est-ce que la thalassémie en général?
Un défaut de synthèse des chaînes de globine.
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Quelle est la différence entre l'alpha thalassémie et la bêta thalassémie?
Pour former les chaînes de globine, on a 4 chaînes alpha et 2 chaînes bêta.
- **Alpha-thalassémie** : délétions du gène de l'α-globine.
- **Bêta-thalassémi**e : mutation ponctuelle sur un ou duex des gènes de la β-globine.
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Qu'est-ce qui est plus grave entre l'alpha et le bêta thalassémie?
**Alpha thalasémie**, car ELLE FONTS PARTIE DE TOUTES LES CHAîNES DE GLOBINES. DE PLUS, les chaînes bêta sont remplacées par les chaînes gamma ou delta dans la bêta-thalassémie.
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Quels sont les sous-types d'alpha-thalassémie?
- **Perte de tous les 4 gènes alpha** supprime complètement la synthèse de la chaîne α et celle-ci est essentielle dans l'hémoglobine fœtale comme dans l'adulte. Ainsi, cette forme d'alpha-thalassémie est incompatible avec la vie et conduit à la mort in utero.
- **Trois délétions du gène α conduisent à une anémie hypochromique microcytaire modérément sévère** (hémoglobine 70-110 g / L) **avec splénomégalie**. C'est ce qu'on appelle la maladie Hb H.
- Deux formes rares sont associées à un retard mental.
- 1 ou 2 déletions est aussi possible, mais moins sévère.
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Quels sont les sous-types de bêta-thalassémie?
- **Thalassémie majeure** : quand tu hérites de deux mutations différentes.
- **Thalassémie mineure** : courant et généralement asymptomatique.
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Quels éléments orientent vers un diagnostic de thalassémie alpha?
**Présence d'hémoglobine H (β4)** peut être détectée dans les globules rouges de ces patients par électrophorèse ou dans les préparations de réticulocytes.
**MAIS GÉNÉRALEMENT L'ÉLECTROPHORÈSE SERA NORMAL**
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Qu'est-ce qui oriente vers le diagnostic d'une bêta-thalassémie mineure?
- Caractérisée par un tracé hypochromique et microcytaire (TGMH et VGM très faible), mais un taux élevé de globules rouges (> 5,5 × 1012 / L) et une anémie légère (hémoglobine 100-120 G / L).
- **ÉLECTROPHORÈSE:** Une augmentation de **Hb A2 (> 3,5%)** confirme le diagnostic. Le diagnostic permet la prise en charge prénatale.
*Donc, si l'anémie est basse, mais pas autant que VGM et TGMH, et qu'on a bcp de Hb A2, on doit commencer à se poser des questions.*
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Qu-est-ce qui oriente vers le diagnostic d'une bêta-thalassémie majeure?
- Anémie sévère devient apparente **3 à 6 mois après la naissance**. Typiquement, le nourrisson se présente dans la première année avec l'échec à grandir, pâleur et un abdomen gonflé.
- On a une **hépato/splénomégalie**, en raison de la destruction massive de GR, de l'hématopoïèse extramedullaire et, plus tard, la surcharge en fer.
- La thalassémie majeure est la maladie qui sous-tend la surcharge transfusionnelle de fer. Des **transfusions régulières** commencent habituellement au cours de la première année de vie et, à moins que la maladie ne soit guérie par la transplantation de cellules souches, elles sont maintenues à vie.
- **Retard de croissance et de puberté**.
- **Absence ou presque de l'Hb** **A**, la **presque totalité de l'hémoglobine circulante étant Hb F**. Le pourcentage d'Hb A2 est normal, faible ou légèrement élevé.
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Quelle est une particularité de la transmission de la bêta-thalassémie?
C'est une transmission récessive. Ça veut dire que si les deux parents sont porteurs, leur enfant aura 25% de chances d'avoir une bêta-thalassémie majeure.
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Qu'est-ce que ceci nous indique sur Amélia?
Que son père pourrait potentiellement être porteur de la bêta-thalassémie mineure, de par son origine.
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Qu'est-ce que Loréna pourrait avoir comme condition?
Une bêta-thalassémie majeure, ce qui expliquerait les transfusions sanguines fréquentes et le médicament pour empêcher les dépôts de fer.
*Par contre, c'est seulement parce que c'est dans le cadre d'un contexte où on parle d'Haïti dans le paragraphe d'avant. Ça pourrait aussi être dû à anémie aplasique, ou d'autres troubles génétiques du sang*.
| À prendre avec un grain de sel.
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13.2 : Défauts héréditaires : anomalies **qualitatives** (de structure): **hémoglobinopathies** hétérozygotes ou homozygotes.
| Ne pas insister sur les manifestations/complications.
Simplement savoir que ça existe :
**Hétérozygote = état porteur / asymptomatique :**
- Hémoglobine S.
- Hémoglobine C.
**Homozygote = symptomatique** :
- Anémie falciforme.
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Quelle est la particularité des anémies qualitatives homozygotes?
Ce sont des anémies normocytaires hémolytiques à quelques exceptions près.
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14.Expliquer sommairement l’anémie des « maladies chroniques » et ses caractéristiques.
*L'une des anémies les plus courantes survient chez les patients atteints de diverses maladies inflammatoires et malignes chroniques*.
Caractéristiques :
1) **Indices normocromiques, normocytaires ou légèrement hypochromiques** et morphologie des globules rouges.
2) **Anémie légère et non progressive** (hémoglobine rarement <90 g / L) - la gravité étant liée à la gravité de la maladie.
3) Le **fer sérique et la transferrine sont réduits**.
4) **La ferritine sérique est normale ou élevée** (*caractéristique d'une inflammation*).
5) Le stockage de la moelle osseuse (réticuloendothélial) est normal, mais le **fer érythroblaste est réduit**.
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Quelle serait la pathogénèse des anémies de maladies chroniques ou inflammatoires?
Liée à une diminution de la libération de fer des macrophages au plasma en raison de l'élévation des taux sériques d'hepcidine, de la réduction de la durée de vie des globules rouges et d'une réponse erythropoïétine insuffisante à l'anémie provoquée par les cytokines telles que l'IL-1 et la nécrose tumorale Facteur (TNF) sur l'érythropoïèse.
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Qu'est-ce qui arrive à la tante d'Amélia?
**Anémie ferriprive dû à une maladie chronique inflammatoire**.
*Pourquoi est-ce que l’inflammation cause l’anémie? Une des hypothèses est que les cytokines inflammatoires vont attirer et entraîner une accumulation de fer dans les ¢ réticuloendothéliales (i.e. les monocytes, macrophages et ¢ de cette famille consomment le fer pour pouvoir fonctionner durant l'inflammation), ce qui causerait une anémie ferriprive. Chez Amélie, ce n’est pas le cas, mais c’est le cas chez sa tante*
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Pourquoi est-ce que la ferritine augmente-t-elle dans le cas d'une inflammation?
**Le corps veut stocker son fer pour empêche les micro-organismes pathogènes qui ont besoin de le consommer pour survivre** d’y avoir accès. Donc, les cytokines (comme IL-6), augmentent la production de ferritine pour augmenter le stockage de fer dans le organes
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15.Suite à l’étude du rôle de l’érythropoïétine, expliquer l’anémie reliée à l’insuffisance rénale (attention : il s’agit d’une **anémie normocytaire).**
Cela est dû au fait que les **reins fabriquent** normalement le messager chimique, c’est-à-dire l’hormone, qui donne à la moelle osseuse le signal de produire plus de globules rouges. Cette hormone s’appelle l’érythropoïétine (ou **EPO**). Lorsque les reins ne fonctionnent pas efficacement, ils ne produisent **pas assez d’EPO** et la moelle osseuse ne reçoit donc pas le message de **fabriquer des globules rouges**. Résultat : la production de globules rouges est déficitaire et avec le temps la personne devient anémique.
*On produit ainsi moins de GR, mais ceux qui sont produits demeurent normaux. C'est pour clea que c'est une anémie normocytaire (VGM normal).*
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16.Aborder sommairement les effets délétères d’une surcharge en fer d’origine transfusionnelle. 500 mL DE SANG CONTIENT CB DE FER
Cela se développe chez les patients souffrant d'anémie chronique qui ont besoin d'avoir des transfusions sanguines régulières. Chaque **500 mL de sang transfusé contient environ 250 mg de fer et la surcharge en fer est inévitable à moins qu’une thérapie appropriée soit administrée.**
Pour aggraver les choses, l'absorption du fer par les aliments augmente en cas de bêta-thalassémie majeure et de nombreuses autres anémies secondaires à une érythropoïèse inefficace en raison d'une faible teneur en hepcidine sérique. On pense que cela est dû à la libération de protéines provenant d'érythroblastes précoces qui inhibent la synthèse de l'hepcidine. **Le fer non lié à la transferrine peut apparaître dans le plasma, car la transferrine est saturée à 100% et provoque un dépôt généralisé de fer dans les tissus parenchymateux**.
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Quels sont les effets néfastes d'une surcharge en fer? COMMENT ON CONTRE SES EFFET
* Le fer **endommage le foie et les organes endocriniens** avec **échec de croissance**, la **puberté** est **retardée** ou absente, cela peut également causé du diabète,de l’**hypothyroïdie** et une **hypoparathyroïdie**.
* La **pigmentation de la peau** due à l'excès de mélanine et d'hémosidérine donne un **aspect gris ardoise** même à un stade précoce de surcharge en fer.
* Plus important encore, le fer peut **endommager le cœur**.
* En l'absence de **chélation intensive de fer,** la **mort** survient dans la **deuxième** ou **troisième décennie** dans la thalassémie majeure, habituellement d'insuffisance cardiaque congestive ou d'arythmies cardiaques.
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Comment peut-on mesurer la charge cardiaque et hépatique du fer, avant même que les tests ne puissent détecter une fonction cardiaque affaiblie?
IRM.
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Distinguer l'anémie hypocrome microcytaire ferriprive de l'anémie hypochrome microcytaire associée à un syndrome inflammatoire, par exemple arthrite rhumatoïde : **fer sérique, ferritine, transferrine**.
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Ferritine ne fait pas partie du bilan martial.
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Plus probable.
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