APP 2 Flashcards
Retour sur APP 1 :
V ou F
les facteurs de croissance agissent à grandes concentrations
FAUX
Quel est le type d’action des facteurs de croissance hématopoïétique?
Action hiérarchique
V ou F
Les fcts de croissance hématopoïétiques sont produits, chacuns, par 1 seul type de cellules
FAUX : produits par plusieurs types cellulaires (ex EPO par cellules rénales hépatiques)
Les facteurs de croissance qui agissent sur les cellules souches pluripotentes sont : (1 en ajout p/r à app 1)
SCF
FLT3-L
VEGF
Fcts de croissance qui agissent sur les cellules souches multipotentes (3 en ajout p/r à app 1)?
IL-3
GM-CSF
IL-6
G-CSF
Thrombopoïétine
Déjà mentionné dans APP1, mais quels sont 2 fcts de croissance qui diminuent hématopoïèse, et causent quoi comme atteinte?
IFN-y et TGF-B : causent anémie aplasique
Quand le corps nécessite hématopoïèse extra-médullaire (ex B-thalassémie majeure), d’où proviennent les HSC qui vont débuter l’hématopoïèse?
- HSC dormantes encore présentes dans le foie et la rate
2. Arrivée de HSC dans les organes (foie et rate) à partir de la moelle
2 différenciations des anémies macrocytaires? Quelle est la différence entre les 2 catégories?
Définition anémie macrocytaire?
Mégaloblastique et non-mégaloblastique : différence est apparence des érythroblastes dans la moelle osseuse (précurseurs des GR dans la moelle)
Macrocytaire : les GR produits sont trop gros (VGM > 95)
Quelles sont les 2 causes majeures d’anémie macrocytaire mégaloblastique?
Quelle est l’apparence des érythroblastes mégaloblastiques dans la moelle?
Déficience en B12 ou en acide folique (B9)
Les érythroblastes sont + gros ET noyau des érythroblastes + petit p/r au cytoplasme (déséquilibre entre la taille du noyau trop petit et le cytoplasme)
Pourquoi, dans anémie mégaloblastique, la taille du noyau est-elle disproportionnée p/r à la taille du cytoplasme?
La maturation du NOYAU est RETARDÉE par rapport à celle du cytoplasme pour les érythroblastes de la moelle
Quelle est la cause de cette maturation asynchrone entre noyau et cytoplasme, et quelles sont les raisons de cette cause?
DÉFAUT DE SYNTHÈSE DE L’ADN NUCLÉAIRE DES ÉRYRHTOBLASTES, car :
- Déficience en B12
- Déficience en acide folique
- Anomalie du métabolisme de la B12 ou de l’acide folique
- Autres défauts de la synthèse de l’ADN (déficience en enzymes congénitale ou acquise)
Apparence des érythroblastes dans anémie macrocytaire non-mégaloblastique?
Érythroblastes augmentés en taille, mais pas de déséquilibre entre la taille du noyau et le cytoplasme
Quelles sont 2 mécanismes cellulaires possibles qui peuvent contribuer à l’anémie macrocytaire non-mégaloblastique?
Quelles modifications cellulaires les rendent macrocytaires?
- Hausse du dépôt de lipides dans la membrane des GR –>donc + grosse membrane et + gros érythroblaste
- Hausse du temps de maturation des érythroblastes dans la moelle osseuse
Quelles sont les différentes causes d’anémie macrocytaire non-mégaloblastique?
- Alcool
- Maladie hépatique
- Troubles thyroïdiens
- Syndromes myélodysplasiques
- Anémie aplasique
- Médicaments
- Réticulocytose
- Nouveau-né normal
Quels sont des éléments de l’anamnèse qui peuvent suggérer une anémie macrocytaire?
- Diète
- Médicaments
- Prise d’alcool
- Histoire familiale
- Malabsorption
- Maladies auto-immunes
- Association à des anémies pernicieuses
- Maladie/chirurgie GI
Quels éléments de l’EXAMEN PHYSIQUE indique une anémie macrocytaire MÉGALOBLASTIQUE?
- Ictère (hyperbilirubinémie, donc hémolyse)
- Glossite (en raison de l’anormalité de l’épithélium buccal, urinaire et cervical)
- Neuropathie (déficit en B12)
- Hyperréflexie et cutané plantaire en extension (déficience en B12)
Quels sont les types de neuropathies (atteinte neurologique) associées à l’anémie macrocytaire mégaloblastique?
- Paresthésie des extrémités (l’impression de marcher sur des nuages, engourdissement des pieds)
- Troubles de coordination
Quels types de macrocytose entraînent une hépatosplénomégalie?
Toutes les macrocytoses sauf les anémies macrocytaires mégaloblastiques
V ou F
Toutes les macrocytoses causent des anémies
FAUX : ne causent pas toujours des anémies
Dans les analyses de laboratoire, quels sont les signes d’anémie mégaloblastique?
Macrocytes sont OVALES
Neutrophiles HYPERSEGMENTÉS
Neutropénie
Thrombocytopénie
Augmentation (?) de LDH et bilirubine
Quels sont les tests pour éliminer la possibilité d’anémie macrocytaire non-mégaloblastique?
- tests de fonctions thyroïdienne et hépatique
- Examen de la moelle osseuse
- Alcoolisme
L’ADN est composé à partir de la _____ de ___ _________, soit le ___, ____, ____ et _____
où interviennent les folates et B12?
polymérisation
4
Déoxyribonucléosiques triphosphates
dATP
dGTP
dTTP
dCTP
B12 et acide folique interviennent dans la synthèse du dTTP
Quand les FOLATES sont absorbés de la diète au niveau du _____ (région de l’intestin), en quoi sont-ils convertis?
Une fois dans le sang, le methyl THF va où pour atteindre quoi?
Intestin grèle
methyl THF
Rejoint les HSC dans la moelle osseuse
Une fois dans la moelle, le methyl THF effectue quelle transformation?
Le methyl perdu par le methyl THF devenu THF fait quoi? Permis par qui? Sous quelle forme?
Methyl THF ——>THF + methyl : PERMIS PAR METHIONINE SYNTHASE + COFACTEUR METHYLB12 (vitamine B12)
Méthyl + homocystéine = méthionine : PERMIS PAR METHIONINE SYNTHASE + COFACTEUR METHYLB12 (vitamine B12)
Une fois la méthionine formée, que va-t-elle devenir et quelle sera son utilité?
Méthionine ——–>S-adénosyl méthionine
Rôle : méthylation de l’ADN + sert à la myéline, aux amines, aux protéines
Le THF issu de la perte de son methyl va devenir quels composés (2 étapes) ?
THF ——->THF polyglutamate (folate polyglutamate)
———>5,10-methylène THF polyglutamate
Rôle du 5,10-methylène THF polyglutamate?
coenzyme impliqué dans la synthèse du dTMP à partir d’UMP
—–>puis à la production du dTTP
V ou F
L’acide folique peut être maintenu et conservé intracellulairement
FAUX pour toutes les formes de folates mais VRAI sous la forme de THF polyglutamate
Déficience en B12 entraîne donc quelle conséquence dans le cycle des folates?
Déficience en B12 = pas de passage de METHYL THF au THF—-> folate polyglutamate (car par de B12 pour séparer THF et methyl)
Donc sans B12, pas de THF polyglutamate et pas de synthèse d’ADN
Quel est l’autre rôle de la B12? B12 sous quelle forme et permet quelle réaction chimique?
Synthèse du Succinyl-CoA
B12 sous forme de ado B12
Méthylmalonyl CoA —-> Succinyl-CoA : nécessaire à la synthèse de l’hème
RECAP : quels sont les 4 rôles de la vitamine B12 dans la synthèse de l’ADN?
- Methyl THF ——> THF : permet formation de dTTP = thymidine
- Méthylation de la myéline : permet synthèse de la méthyonine
- Méthylation de l’ADN : permet la synthèse de méthyonine
- Permet synthèse de Succinyl-CoA : synthèse de l’hème
Qu’est-ce qui peut empirer les sx neurologiques associés à une déficience en B12?
Donner des folates en même temps que d’avoir une déficience en B12
À quoi peut contrinuer accumulation d’homocystéine?
Lésions nerveuses
Composition de la B12?
Où retrouve-t-on la B12 dans la nature?
Cobalamine : atome de cobalt entouré de corrine attachée à un nucléotide
Synthétisé dans la nature par des microorganismes
B12 entre dans les animaux via production interne par des bactéries intestinales (pas chez les humains par contre) ou en mangeant nourriture contaminée par les bactéries qui synthétisent B12
Quels aliments consommés par les humains possèdent de la B12?
Cuisson a-t-elle un effet sur la B12?
Viande (surtout le foie)
Poissons
Produits laitiers
***** B12 uniquement retrouvée dans les produits d’origine animale
Cuisson n’a peu/pas d’effet sur la B12
Apport quotidien de B12/jour vs besoins de B12/jour? Qté absorbée par iléum par jour?
Qté consommée/jour : 7-30ug/jour
Qté nécessaire/jour : 1-2ug/jour
Qté absorbée par l’iléum/jour : 2-3ug/jour
Quelle est la 1ère étape de la cascade d’absorption de la B12 à partir de la consommation d’aliments qui en contiennent?
Avec quoi est combinée B12 ensuite et où est produite cette sustance?
- B12 libérée des protéines contenues dans la nourriture
- B12 est liée à la glycoprotéine acteur intrinsèque (FI)
FI synthétisé par les cellules pariétales gastriques et est libéré dans l’estomac pour être lié avec la B12
Une fois la B12 liée avec le FI dans l’estomac, quelle est la prochaine étape?
Complexe B12-FI atteint ILÉUM : se lie avec récepteur du FI : CUBILINE
Quel changement subit CUBILINE pour permettre absorption de la B12?
Liaison B12-FI sur la cubiline —-> la cubiline se lie à l’amnionless : permet endocytose du complexe B12-FI-cubiline dans la cellule de l’iléon
Une fois dans la cellule iléale, que deviennent la B12, le FI et la cubiline?
FI et cubiline seront détruits, mais B12 sera absorbée dans la circulation sanguine
Absorption de la B12 varie selon quels facteurs?
- Âge
- Maladie gastrique
*** CES DEUX FCTS FONT DIMINUER ABSORPTION B12 CAR BAISSE SYNTHÈSE DU FI
Quels sont les noms des 2 protéines plasmatiques qui permettent le transport de la B12?
- Transcobalamine II (TC)
2. Haptocorrine (Transcobalamine I)
Caractristiques de la transcobalamine II?
- La plus importante entre les 2 molécules de transport fonctionnellement
- Lie B12 et la délivre à la MO et aux autres tx
- Transporte peu de B12 (approx 50ng/protéine)
Haptocorrine (transcobalamine I)
Par qui est-elle synthétisée?
Augmente dans quelle situations?
Quel est le rôle de l’haptocorrine?
- Synthétisée par les macrophages et les granulocytes
- Augmente dans les SD myéloprolifératifs (quand la production de granulocytes est augmentée) –>la B12 augmente aussi
- Aucun rôle fonctionnel : ne distribue pas la B12 à la moelle ou aux autres tissus
Quel signe physiologique (dans quelle situation) illustre que la transcorrine n’a pas de rôle?
En cas de déficience d’haptocorrine congénitale, le niveau sérique de B12 ne varie pas
Quelle qté de B12 est en réserve dans le corps, et pour combien de temps?
Réserves sont d’environ 2-3mg, qui durent 2-4 ans
Dans quels aliments sont principalement présents les folates?
Affecté par la cuisson? Comment?
Foie, légumes verts et levure
Détruit par la cuisson
Quel est l’apport quotidien de folates par jour, et quels sont les besoins minimums de folates pr jour?
Apports quotidiens : 200-250 ug/jour
Besoins : 100-150 ug par jour
Où est absorbé (dans quelle partie de l’intestin) l’acide folique?
Par duodénum et jéjunum
**Sera converti en methylTHF
Comment acide folique circule dans le sang?
Majorité circule librement en methylTHF (très petite qté circule liée à l’albumine)
Quelles sont les réserves d’acide folique dans le corps et durent combien de temps?
Réserves de 10-20 mg, qui sont suffisantes pour 4 mois
Quels sont les symptômes d’anémie mégaloblastique?
SI L’ANÉMIE EST CAUSÉE PAR UNE DÉFICIENCE EN B12 OU EN FOLATES
- SX D’ANÉMIE EN GÉNÉRAL : rappel app1
Céphalée, dyspnée (surtout à l’effort), asthénie/léthargie, pâleur muqueuses/ongles, murmure systolique cardiaque, cardiomégalie, anomalies rétiniennes, tachycardie, palpitations, infections+ecchymoses (atteinte médullaire), personnes âgées = confusion, insuffisance cardiaque congestive, angine de poitrine, claudication intermittente - SX SPÉCIFIQUES À L’ANÉMIE MACROCYTAIRE MÉGALOBLASTIQUE
a. Ictère modéré : hémolyse causée par destruction de l’Hb par hausse érythropoïèse inefficace
b. Glossite : langue oedématiée/érythémateuse
c. Chéilite angulaire
d. Perte de poids (en cas de malabsorption)
e. Purpura (+ rare, en raison de la thrombocytopénie) —->hyperpigmentation de mélanine
f. Défaut tube neural bb (spina bifida, anencéphalie, encéphalocèle)
g. Stérilité
h. Anomalie des épithéliums buccaux, cervicaux et urinaires
Pourquoi déficit en B12/folates entraîne anomalies du tube neural?
Accumulation d’homocystéine et de S-adénosyl homocystéine —–> peut affecter méthylation protéines et lipides variés
Dans une anémie mégaloblastique macrocytaire par déficience en B12 et/ou folates, quels sont les rx de laboratoire?
- VGM > 98 (exception si déficit en fer concomittant, VGM peut être normal)
- Bilirubine NON-CONJUGUÉE (INDIRECTE) augmentée + LDH augmenté ==> signes d’hémolyse par destruction des cellules mégaloblastiques dans la MO
Quelle est la cascade de la bilirubine entre hémolyse et son élimination?
- Hémolyse = ouverture de l’hème –>libération biliverdine
- Biliverdine –>bilirubine non-conjuguée
- Bilirubine non-conjuguée = INSOLUBLE, donc transportée dans le plasma par ALBUMINE
- Bilirubine non-conjuguée captée par hépatocytes par un transporteur
- Bilirubine non-conjuguée –>bilirubine conjuguée ==>libérée dans la bile
- Bilirubine atteint intestin grêle via la bile
- Dans côlon : bilirubine conjuguée –> bilirubine non-conjuguée –> urobilinogène
- Urobilinogène peut être excrété dans l’urine
Qu’est-ce que le LDH?
Lactate déshydrogénase : convertit le pyruvate en lactate dans la glycolyse (donc LDH est un enzyme utilisé par les GR dans leur glycolyse)
Quels sont les deux sx d’anémie macrocytaire mégaloblastique spécifiques pour la déficience en B12 uniquement? (pas pour la déficience en folates)?
- Neuropathie
2. Activité ostéoblastique diminuée
Caractéristiques de la neuropathie par déficit en B12 :
- Neuropathie progressive?
- Neuropathie symétrique?
- Affecte surtout quelle partie du corps?
- Affecte quelles parties du système nerveux?
- Quels sont les sx classiques de la neuropathie?
- Neuropathie progressive
- Neuropathie symétrique
- Affecte + les membres inférieurs que les membres supérieurs
- Affecte les nerfs sensitifs périphériques et les cornes latérales et postérieures de la moelle
- Picotements dans les pieds, difficulté à marcher, chute nocturne
V ou F
La neuropathie par déficit en vitamine B12 est réversible avec une thérapie de vitamine B12
VRAI
Quels sont 2 sx possibles mais RARES de la neuropathie?
- Sx psychiatriques
2. Atrophie optique
En présence de neuropathie par déficit en B12, quels sont les signes toujours présents et parfois présents au laboratoire?
- Toujours présents : frottis sanguin et apparence de la MO anormaux
- Parfois présents : anémie macrocytaire mégaloblastique (car déficit B12 avec macrocytose ne cause pas toujours une anémie, mais les érythroblastes mégaloblastiques seront toujours visibles à l’examen MO et au frottis)
Pourquoi un déficit en B12 entraîne une neuropathie?
Accumulation de S-adénosyl homocystéine et niveaux bas de S-adénosyl méthionine dans les tissus nerveux = DÉFAUT DE LA MÉTHYLATION DE LA MYÉILINE
Dans l’anémie macrocytaire mégaloblastique, comment sont les réticulocytes?
Ils sont diminués : illustre une anomalie de la moelle à produire des GR normaux
L’érythropoïèse stop au niveaux des érythroblastes mégaloblastiques anormaux, et donc peu de synthèse de réticulocytes
Quelles sont les caractéristiques des autres cellules lors d’une anémie macrocytaire mégaloblastique?
- Thrombocytopénie + neutropénie (en + de l’anémie) = pancytopénie (car atteinte de la moelle entraîne défaut de fabrication des autres cellules aussi)
- Neutrophiles avec un noyau hypersegmenté (6+ lobes du noyau) –> probablement le même principe d’absence de division cellulaire des neutrophiles par absence de B12/B9, et donc noyau hypersegmenté????
Quels sont 4 marqueurs d’hémolyse?
- Hausse urobilinogène urinaire
- LDH augmenté
- Hémosidérose urinaire
- Haptoglobine diminuée (le rôle de l’haptoglobine est de fixer Hb dans le sang –> si elle est dégradée, haptoglobine diminue)
Dans les érythroblastes mégaloblastiques de la moelle, et visibles au frottis sanguin :
- Aspect de l’Hb?
- Hypercellularité?
- Présence de quel autre précurseur anormal?
- Hb dans les GR est normale (anémie macrocytaire mégaloblastique n’est pas un défaut de l’Hb)
- Hypercellularité oui : trop de précurseurs dans la moelle osseuse
- Métamyélocytes géants anormaux : dérivés des myélocytes (précurseurs des NEUTROPHILES)
3 grandes catégories de causes de déficience en B12, et sous-causes de chacunes de ces catégories
- DIÈTE : Principalement les véganes
- MALABSPORPTION
a. causes gastriques
b. anémie pernicieuse
c. Déficience congénitale/anomalie FI
d. Gastrectomie partielle/totale - CAUSES INTESTINALES
a. SD loop intestinale (diverticulose jéjunale
b. Sprue chronique tropicale
c. Résection iléon/maladie de chrons
d. malabsorption sélective congénitale
e. Fish tapeworm
Temps pour déficience en B12 en raison de malabsorption sévère en raison de la diète
2 ans : temps pour épuiser les réserves stockées
Qu’est-ce que l’anémie pernicieuse?
Quelle est la cause?
% des patients avec anémie pernicieuse qui ont des Ac anti-FI?
Comment devient la muqueuse gastrique lors d’anémie pernicieuse, et qu’est-ce qui infiltre la muqueuse?
Déficit de sécrétion de la muqueuse gastrique de FI
Attaque auto-immune de la muqueuse = atrophie de l’estomac
50% des patients ont des Ac anti-FI
Muqueuse devient mince, et infiltration par des lymphocytes et cellules plasmatiques
Avec quoi est possiblement associée l’anémie pernicieuse?
- Métaplasie intestinale –> + haute incidence de carcinome gastrique
- Maladie auto-immune
- Maladie thyroide
Quelle est une cause d’acquisition de l’anémie pernicieuse?
Helicobacter pilori = entraîne gastrite autoimmune qui démarre anémie pernicieuse
Dans anémie pernicieuse avec gastrite autoimmune, quelle est une conséquence sur le système digestif (autre qu’absence de FI)?
Absence d’acide hydrochloridrique (HCL) —-> achorhydria
Hausse des niveaux de gastrine sérique
Qui est la population cible de l’anémie pernicieuse?
Femmes
60+ ans
Nord-européens : mais chez toutes les nationalités
Avec quelles autres maladies est associée anémie pernicieuse?
- Maladies auto-immunes
2. Maladies thyroïdiennes
Quelles sont les 6 grandes causes de déficience en acide folique et explications/détails?
- Diète : personnes âgées, institutions, pauvreté, famine, diète spéciale, anémie au lait de chèvre
- Malabsorption : Sprue tropicale, maladie coeliaque (gastrectomie partielle, résection jéjunale excessive, maladie de chrons = facteurs contributeurs)
- Utilisation excessive : grossesse et lactation, prématurité, maladie maligne, hématologique et inflammatoire
- Perte urinaire excessive de folate : maladie active du foie, insuffisance cardiaque congestive
- Drugs : anticonvulsivants, sulfasalazine
- Mixed : maladie hépatique, alcoolisme, soins intensifs
Comment sont influencés les facteurs visibles à la FSC pour anémie avec déficience en B12/acide folique?
Hb VGM B12 sérique Folate sérique Folate dans les GR Réticulocytes GB totaux Plaquettes Bilirubine non-conjuguée sérique LDH
Hb : diminuée (car moins de GR complets normaux)
VGM : augmenté
B12 sérique : diminué (si deficit en B12)
Folate sérique : diminué (si déficit en B9)/normal ou augmenté si déficit en B12
Folate dans les GR : diminué (si déficit en B9)/normal ou DIMINUÉ si déf. en B12
Réticulocytes : diminué
GB totaux : UN PEU diminués
Plaquettes : UN PEU diminuées
Bilirubine non-conjuguée sérique : augmentée
LDH : augmentée
Comment est la chromatine dans les érythroblastes?
Fine, ouverte et primitive (échec de maturation nucléaire)
La mesure de l’acide méthylmalonique sérique est un test de mesure de…
La mesure de l’homocystéine est un test de mesure de…
Déficience en B12
Déficience en B12 ou en folates
Quels sont les tests à effectuer pour identifier la cause d’une déficience en B12?
- Histoire de la diète
- Gastrine sérique
- Ac anti-cellules pariétales, Ac anti-FI
- Endoscopie : si anémie pernicieuse, il va y avoir atrophie gastrique
Tests pour identifier la cause d’une déficience en folates?
- Histoire de la diète
- Test pour la malabsorption intestinale
- Ac-anti-transglutaminase, Ac endomysal
- Biopsie duodénale
Quels sont les composés utilisés pour traiter déficience en B12 et en folates?
FOrmes d’administration? Dose?
Dose initiale ?
Maintenance?
B12 : hydroxycobacalamine (forme naturelle de B12) : ORAL (mais + difficile de faire réserves dans ce cas), IM, SUBLINGUAL : 1000ug
DOSE INITIALE : 6x1000 ug pendant 2-3 semaines
MAINTENANCE : 1000 ug chaque 3 mois
Folates : Acide folique : ORAL : 5 mg
DOSE INITIALE : tous les jours pour 4 mois
MAINTENANCE : dépend de la maladie
Dans quels cas, pour le traitement de la déficience en B12 ou folates, donne-t-on de la prophylaxie?
B12 : si gastrectomie totale ou résection iléon
Folates : grossesse, anémie hémolytique sévère, dialyse, prématurité
Quelle est la réponse attendue au traitement (après combien de temps les patients se sentent-ils bien)?
À quelle vitesse devrait augmenter Hb avec le traitement?
En combien de temps les plaquettes/GB redeviennent-ils normaux?
Après combien de temps la moelle sera-t-elle normoblastique? Combien de temps peuvent persister les métamyélocytes?
Réponse au traitement en 24-48h
Hausse de Hb de 20-30mg à chaque 15 jours
Retour à la N des plaquettes/GB après 7-10 jours
NormoB en 48h
Métamyélocytes peuvent persister pendant 12 jours
QUand on parle de pancytopénie, quels sont les 3 types de cellules diminués?
GR
plaquettes
Neutrophiles (on se concentre + sur les neutrophiles que sur les GB en général)
En cas de pancytopénie, quelles sont 2 causes générales possibles?
- Anomalie médullaire dans les cellules progénitrices
2. Augmentation de la destruction périphérique
Quels sont 4 sx liés à la thrombocytopénie?
- Saignement muqueux (epixastis - saignement nasal -. saignement gingival)
- Saignement cutané : purpura, ecchymose
- Méno-métrorragie, hématurie, rectoraggie
- Douleur articulaire liée à l’hémarthrose (saignement articulaire) ou douleur musculaire liée à hématome dans un groupe musculaire
- Quel type de purpura est lié à une thrombocytopénie?
2. Dry vs wet purura?
- Purpura non-palpable —-> pas surélevé sur la peau
vs
purpura palpable lors de vasculite
- Dry purpura : purpura cutané normal
Wet purpura : purpura cutané + bulles hémorragiques bouche et langue = WET PURPURA EST UN SIGNE DE THROMBOCYTOPÉNIE + SÉVÈRE AVEC RISQUE HÉMORRAGIQUE + GRAND
Thrombocytopénie entraîne sur la peau 3 représentations de la cytopénie : lesquelles?
- Pétéchies : petites taches rouges
- Purpura : pétéchies confluentes, plutôt bleu/noir
- Ecchymoses
Quels sont les signes de neutropénie?
- Susceptibilité aux infections :
a. Fièvre
b. Odynophagie
c. douleur/infection gingivale
d. abcès cutanés
e. ulcères buccaux
f. otite
** surtout des infections poumons, bouche, gorge, sinus, peau
FAVORISE LES ULCÈRES BUCCAUX
Quelles sont 3 raisons d’une pancytopénie causée par baisse de la production médullaire (centrale)?
- Déficit en facteurs : B12, acide folique (car pas production ADN normal) (fer?)
- Moelle pauvre (peu de HSC et autres progéniteurs) : anémie aplasique, hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Moelle riche (intérieur est tout croche, inutilisable) : syndrome myélodysplasique (dysplasie des myéloblastes), leucémie, myélofibrose
Quelles sont 2 causes d’une pancytopénie par destruction périphérique (donc périphérique)?
- Auto-immunité
2. Hypersplénisme : rate hyperactive, détruit trop les cellules
Caractériser une pancytopénie centrale hypoproliférative :
De nature QUANTITATIVE : anémie aplasique ou toxicité médicamenteuse
Réduction des HSC multipotentes produites + défaut dans les HSC restantes ou réaction auto-immunitaire entre elles
Caractériser la pancytopénie centrale normoproliférative ou hyperproliférative :
explication de la B12
Anomalie de nature QUALITATIVE : déficience en B12 ou acide folique, syndrome myélodysplasique
Déficit en vitamine B12 : déjà expliqué, mauvaise synthèse de l’ADN, noyau trop petit pour la taille du cytoplasme, pas de division cellulaire des GR, peu de réticulocytes, et plaquettes et neutrophiles aussi réduits, et neutrophiles avec lobes hypersegmentés
La moelle est riche/hypercellulaire, érythroblastes trop gros, métamyélocytes sont trop gros et anormaux
**** CORRECTION D’UNE QUESTION PLUS TÔT : que sont les métamyélocytes?
Précurseurs des NEUTROPHILES
Pour la pancytopénie normoproliférative ou hyperproliférative, explication du syndrome myélodysplasique qui peut causer cette pancytopénie?
Quelle est une caractéristique particulière du SMD?
Défauts des HSC qui sont anormaux : donnent des précurseurs hématopoïétiques anormaux, qui prolifèrent de façon normale ou augmentée
Paradoxe : Prolifération et apoptose simultanée des cellules hématopoïétiques (car hématopoïèse inefficace) ===> entraîne donc une moelle hypercellulaire mais une pancytopénie dans le sang périphérique
Quel est le seul test qui peut déterminer la cellularité de la MO?
Une biopsie ostéo-médullaire
Définition de l’anémie aplasique? Quels sont les 2 types?
Pancytopénie qui résulte de l’hypoplasie de la moelle osseuse
- Anémie aplasique primaire : congénitale ou acquise
- Anémie aplasique secondaire
Quelles sont les causes d’anémie aplasique primaire?
ANÉMIE APLASIQUE PRIMAIRE
1. Anémie de Fanconi ou de non-Fanconi (congénital)
- Idiopathique (acquise) –>souvent auto-immune
Quelles sont les causes d’anémie aplasique secondaire?
- Radiations ionisantes : exposition accidentelle (radiothérapie, isotopes radioactifs)
- Produits chimiques : solvants organiques, DDT, drogues récréatives (ectasy)
- Médicaments : ceux qui produisent une dépression de la moelle osseuse
- Virus : Hépatite virale, EBV
- Maladies auto-immunes : lupus érythémateux systémique
- GVDH associé à des transfusions : graft-vs-host disease
- Thyrome (surtout associé avec aplasie des GR)
Définir anémie de Fanconi comme cause d’anémie aplasique primaire? Anémie de non-Fanconi?
fanconi : type de transmission, se présente à quel âge, associé avec quels autres sx?
FANCONI : maladie congénitale
- transmission autosomale récessive
- se présente chez les 3-14 ans
- fréquence anormale de chromosomes brisés (10% des patients présentent leucémies aiguës)
– associé avec retard de croissance et malformations congénitales du squelette (microcéphalie, pouce absents), du tractus rénal et de la peau —> parfois difficultés d’apprentissage
NON-FANCONI : autres syndromes héréditaires en lien avec l’insuffisance médullaire : Diamond-Blackfan, etc
Quelles sont les caractéristiques de l’anémie aplasique primaire idiopathique? Quelles sont les causes possibles? De quoi doit être distingué?
- Cause la + fréquente d’anémie aplasique (2/3 des cas)
- Plupart des cas : Tissu hématopoïétique est la cible d’un processus auto-immun (CD8)
- 50% des cas : hématopoïèse clonale avec mutations dans les gènes PIGA, ASXLI, DNMT3A
- Parfois : mutations du complexe de réparation des télomères (trop courts)
Doit être distingué de l’apparition tardive d’une myélodysplasie hypoplasique ou d’une anémie congénitale tardive
Les médicaments qui causent une anémie aplasique secondaire la rendent-elle transitoire ou chronique?
Certains meds : aplasie temporaire
Agents alkylants : Aplasie chronique ressemblant à l’aplasie idiopathique
Quelles sont les présentations cliniques de l’Anémie aplasique?
a. se présente à quel âge?
b. + fréquent dans quelle région/pays du monde?
c. Quel examen faut-il exécuter pour exclure quelle possibilité?
d. Quels sont les signes et sx d’anémie aplasique?
a. 10-25 ans et 60+ ans
b. + présent en Asie (Chine)
c. Il faut examiner les os pour exclure une forme héréditaire (anémie de Fanconi) car cause retard de croissance et malformations du squelette
d. Signes et sx d’anémie, de neutropénie et de thrombocytopénie : ecchymoses
saignement des gencives
épixastis
méno-métrorragie
hémorragies rétiniennes
pas de splénomégalie/hépatomégalie
infections : surtout bouche, gorge, peau, poumons, sinus
ANÉMIE APLASIQUE : résultats de laboratoire
a. anémie normocytaire/microcytaire ou macrocytaire?
b. Réticulocytes?
c. Cellules anormales dans le sang périphérique?
d. déficit en quels types de cellules?
e. État de la moelle?
f. tests pour exclure formes héréditaires et myélodysplasiques?
a. Anémie normocytaire ou macrocytaire
b. Réticulocytes diminués, car arrêt de la synthèse des précurseurs avant atteinte des réticulocytes
c. Pas de cellules anormales dans le sang, car elles sont coincées dans la moelle
d. Pancytopénie : manque des 3 lignées de cellules
e. Moelle hypoplasique : avec remplacement par moelle jaune (grasse) pour jusqu’à 75% de la moelle
f. Test cytogénique et analyse moléculaire
Processus de traitement de l’anémie aplasique?
- Si meds causent anémie aplasique secondaire : stop les meds
- Tranfusions de sang, concentré de plaquettes et traitement et prévention des infections
- Traitement antifibrinolytique pour prévenir les hémorragies chez les patients avec thrombocytopénie prolongée
Pour anémie aplasique, les transfusions de granulocytes sont-elles fréquentes?
Non, juste données si pas de réponse aux traitements antibiotiques
Quel est un traitement plus spécifique de l’anémie aplasique? Surtout chez quels types de patients?
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Surtout chez les <35 ans qui ont un frère/soeur compatible (compatibilité HLA)
Quelles sont les présentations cliniques du syndrome myélodysplasique (qui cause pancytopénie avec une moelle riche)?
- Signes et sx d”anémie
- Infections + graves et + fréquentes
- Ecchymoses et hémorragies + facilement
- Pas de splénomégalie
- Sx dépendent de quelle lignée est atteinte/mutée
Pourquoi les sx du SD myélodysplasique sont souvent + intenses que ce que l FSC peuvent laisser présager?
Car les cellules sont présentes dans le sang, mais leur fonction est altérée
Quel catégorie de patients sont + susceptibles d’avoir SD myélodysplasique?
- Âge +++++ (50+ des patients sont >70 ans, et 25% sont < 50 ans)
- Un peu plus les hommes que les femmes
Vitesse évolution du SD myélodysplasique? Peut évoluer en quoi?
Évolution lente : peut souvent être découvert par hasard durant FSC pour autre chose complètement
Peut évoluer en leucémie
Quelles sont les caractéristiques du frottis sanguin pour les SD myélodysplasiques?
Manque de quelles cellules?
macro/micro/normocytaire?
réticulocytes?
apparence des granulocytes?
- Pancytopénie (mais hausse des plaquettes dans 10% des cas)
- Souvent macrocytaire, mais possiblement normocytaire ou microcytaire
- Réticulocytes diminués
- Granulocytes diminués : neutrophiles diminués, HYPOSEGMENTÉS, et moins granulés
- Anomalie de Pelger : noyau des granulocytes est unilobé ou bilobé
- Plusieurs myéloblastes dans le sang
- Poikilocytose
Quelles sont les caractéristiques du médullogramme (apparence de l’intérieur de la moelle) pour SD myélodysplasique?
Cellularité de la moelle? % de la moelle qui est dysplasique? Caractéristiques des érythroblastes? Caractéristiques des myéloblastes? Caractéristiques des mégacaryocytes?
- MO hypercellulaire (hyocellulaire dans 20% des cas)
- Minimum 10% des cellules d’une lignée doivent être dysplasique (car N de retrouver une petite qté de cellules dysplasiques dans la MO des personnes âgées)
- Érythroblastes : normoblastes multinucléés, bourgeonnement nucléaire
- Myéloblastes ; précurseurs de granulocytes avec défauts de granulations et difficulté à distinguer les monocytes
- Mégacaryocytes : micronucléaires, binucléaires ou formes polynucléaires
2 critères et explication pour identifier au médullogramme un SD myélodysplasique?
- Dysplasie ?
2. Si dysplasie, quel est le % de blastes? : 5% - bon pronostic, 5-10% - moyen, > 10% - mauvais pronostic
Qu’est-ce qu’un test de cytogénécité?
Pour SD myélodysplasique, sur quelle structure du corps est effectué test de cytogénécité?
Test de structure des chromosomes et identification des anomalies sur ceux-ci
Sur la moelle osseuse
Est-ce que test de cytogénécité est un bon test pour identifier SMD?
Quelles sont les anomalies chromosomiques fréquentes qui causent des SMD?
OUI : certains tests ont tellement un gros pouvoir diagnostic qu’ils peuvent servir de dx même en ABSENCE d’anomalie morphologique des cellules
Anomalies fréquentes : 5q-, perte partielle/totale des chromosomes 5 ou 7, ou trisomie 8
Quelles sont les caractéristiques d’un patient avec syndrome myélodysplasique considéré comme à faible risque?
- < 5% de blastes dans la moelle
- 1 seule cytopénie (pas de pancytopénie)
- Cytogénétique favorable
Quels sont les traitements d’un sd myélodysplasique pour un patient à faible risque?
- Souvent pas de traitement, ou si nécessaire on peut essayer d’améliorer la fct médullaire avec facteurs de croissances hématopoïétiques, en combinaison ou non
(EPO, G-CSF + EPO, cyclosporine, transfusions sanguines + agent chélateur pour éviter surcharge de fer)
- Très rare utilisation de chimiothérapie intense
- Greffe de HSC allogénique, pour assurer une guérison COMPLÈTE
Quelles sont les caractéristiques d’un patient avec SD myélodysplasique considéré comme à haut risque?
- > 5% de blastes dans la moelle osseuse
- Bi- ou pancytopénie
- Cytogénétique défavorable
4 types de traitements pour les patients avec SMD à haut risque?1
- Greffe de cellules souches (avec chimio avant la greffe si > 10% de blastes dans la MO)
- Chimiothérapie intensive (rechutes sont fréquentes par contre)
- Agents hypométhylants (inhibition de l’ADN - défectueux - nouvellement formé) –>peut augmenter la survie de 9 mois
- Soins de support généraux seulement : le + approprié pour PA avec autres soins de santé majeurs = transfusions de plaquettes + GR, tx antibiotiques et antifungiques au besoin
Poids et taille de la rate
150-250 g
5-13 cm ( à 14 cm, la moelle est palpable et splénomégalie)
Le sang entre dans la rate par quelle voie? Puis quelles divisions?
Artère splénique qui se divise en artères trabéculaires, puis en artérioles centrales
Quelle est la particularité du système sanguin de la rate?
Artères avec un bout en cordon auquel il manque une couche d’endothélium : système sanguin OUVERT avec un réseau de tissus conjonctifs encadrés par des fibroblastes et macrophages
Comment le sang réintègre-t-il le système circulatoire sanguin dans la rate?
Sang traverse endothélium des sinus veineux —>veine splénique —>circulation systémique
% de la rate composée de pulpe rouge, composition de la pulpe rouge et rôle?
Rate = 75% de pulpe rouge
Pulpe rouge : cordons et sinus de la rate
Rôle essentiel de surveillance de l’intégrité des GR : capte les GR circulants défectueux ou vieux et les détruits
À quoi ressemble l’organisation dans la rate de la pulpe blanche? Explication de son organisation structurelle?
Organisation similaire à un nodule lymphatique
Enveloppe lymphatique périartériolaire autour de l’artériole, adjacent à des follicules de LB
Zones marginales et perifolliculaires riches en macrophages et celllules dendritiques
Quels sont les 2 types de circulations sanguines dans la rate et laquelle augmente lors d’une _____?
Circulation rapide : 1-2 min
Circulation lente : 3-6 min
La lente devient + importante lors d’une splénomégalie
3 fonctions générales de la rate (on connaît déjà ces 3 fonctions)?
- Surveille intégrité cellulaire des GR : ADN en excès, résidus nucléaires (corps de Howell-Joly) et granules sidéroblastiques sont retirés + capte les GR anormaux ou vieux qui ont une flexibilité altérée dans les sinus
- Fonction immunitaire : CD et macrophages dans la zone marginale initient réponse immunitaire, et sont des CPA (mécanisme surtout efficace pour les B encapsulées)
- Hématopoïèse extra-médullaire (normale entre 6 semaines - 6/7 mois de vie foetale, puis en cas de hausse de la demande ex : thalassémie majeure, anémie mégaloblastiques/hémolytiques chroniques)
Splénectomie rend un patient susceptible à quoi?
infection par bactérie encapsulée
Causes hématologiques de splénomégalie?
- Cancer hématologique
- Thalassémie majeure ou intermédiaire
- Anémie falciforme
- Anémie hémolytique
- Anémie mégaloblastique
- Myélofibrose primaire
Causes infectieuses de splénomégalie?
- Malaria
- Schistosomiase
- Leishmaniose
- Mononucléose infectieuse
Causes de splénomégalie par hypertension portale?
- Cirrhose
2. Thrombose de la veine splénique, portale ou hépatique
Causes splénomégalie par maladies systémiques?
- Sarcoïdose
- Lupus
- Arthrite rhumatoïde
Causes splénomégalie par maladies de stockage?
RARE
1. Maladie de Gaucher
- Maladie de Niemann-Pick
Quelles sont les 2 caractéristiques de l’hypersplénisme? Vu possiblement dans quelles causes de splénomégalie?
Possible pour tous les types de splénomégalie
- Hausse de la taille de la rate
- Baisse d’au moins 1 lignée celllulaire dans le sang en présence de FONCTION MÉDULLAIRE NORMALE
Pourquoi un hypersplénisme peut causer une pancytopénie?
La fonction de la rate est augmentée, donc 40% des GR et jusqu’à 90% des plaquettes se retrouvent dans la rate (N= 5% des GR dans la rate)
Donc, destruction trop importante des cellules dans la rate, et donc pancytopénie (périphérique) mais sans que la fonction médullaire soit affectée
Pour SMD et anémie aplasique, entraîne quel type d’anémie si elle est macrocytaire?
Anémie macrocytaire non-mégaloblastique
Ajouts du retour de l’APP 2
1. Quelles composantes du tube digestif sont nécessaires à l’absorption de la B12?
- En quoi peut évoluer SMD?
- Pourquoi SMD, maladie hépatique, maladies thyroïdiennes, alcool, etc (causes de anémie non-mégaloblastiques) font-elles une anémie MACROCYTAIRE?
- L’artère splénique origine de _____ et la veine splénique tombe dans ____
- Quelle mesure de prévention contre quoi est effectuée chez les patients avec splénectomie?
- Correction : anémie falciforme n’entraîne pas hypersplénisme, mais plutôt baisse de fonctionnement de la rate : pourquoi?
- Acidité gastrique (pH bas) et sécrétions pancréatiques (fixent FI) ==> donc baisse du HCL et des sécrétions pancréatiques = baisse absorption B12
- Leucémie myéloïde
- Car la réponse normale de la moelle entraîne une réticulocytose (réticulocytes + gros que les GR normaux) et les réticulocytes > GR en qté, donc overall anémie macrocytaire par présence de gros réticulocytes
- Du tronc coeliaque de l’aorte - la veine portale, qui draine aussi les veines mésentériques vers le foie
- Vaccins contre méningite, strep pneumoniae et haemophilus influenzae car rate ne protège plus contre les bactéries encapsulées
- Car anémie falciforme = microthrombi = infarctus rénal et perte de sa fonction
