APOSTILA 35 vias biliares Flashcards
Arteria cistica é ramo de quem?
Arteria hepatica direita
Variacao anatomica da arteria cistica
- parte proximal da art hep dir
- art hep comum
- art hep esq
O que é ducto de luschka?
ducto hepatico aberrante que liga via biliar com vesicula
Qual o exame mais acurado para diag colecistite e discinesia de vesicula biliar?
Cintilo HIDA
Qual o pp tipo de calculo?
amarelo, marrom, preto?
amarelo (colesterol)
Indicacao de CVL em calculo assint? (6)
- calculo >3cm
- Polipo + calculo
- Vesicula porcelana
- Anomalia congenita da vesicula
- Cálculo preto (hemolise)
- Pré TX
Visão critica de Strasberg (3)
- parte inferior da vesicula separada do figado
- 2 estruturas entrando na vesicula (art e ducto)
- trigono de calot dissecado
- nao precisa expor coledoco, hep comum ou linf mascagni
Discinesia de vesicula biliar.
QC, Diag, TTo
- QC: colica biliar sem calculo
- diag: cintilo HIDA
(FE <33% apos 20min da adm de cck) - tto: cvl
ind cx de polipo de vesicula (5)
- coexistencia com calculo
- > 1cm ou crescendo
- sintomas
- coexistencia com colangite esclerosante
- idade >60a
Se USG mostrar vesicula contraida e dilatacao intrahep com ictericia.
onde esta a obstrucao?
Obstrucao acima do ducto cistico (hepatico comum)
Colangio transhepatica percutanea
CI? (3)
- ascite volumosa
- disturbio coagulacao
- colangite
Quais as 2 pp complicacoes de CPRE?
Qual mais grave?
- pancreatite aguda
- colangite (+ grave)
O que é sindrome de bouveret?
Igual ileo biliar, mas calculo impacta no bulbo duodenal
Qual melhor exame para lama biliar?
USGEDA
CX Thorek
deixa um pedaço do infundibulo/cistico para garantir que nao pegou coledoco
(quando a visualizaçao esta ruim)
CX Fain
Tira um pouco de leito hepatico junto
usado na CA vesicula, para garantir que saiu toda vesicula
Consequencia do uso de URSO?
- aumenta TGP
- diarreia
PP agente etio na colecistite normal?
E coli
Detalhe da colecistostomia
tem que passar pelo figado, pra tamponar o furo
CLASSIF TOKYO
grau I
sem alteraçoes
CLASSIF TOKYO
grau II
Um dos, mas sem disf organica
(L 18.000 / massa palp HCD / >72h / compliacada)
complicada: abscesso, coleperitoneo, colecistite enfisematosa
CLASSIF TOKYO
grau III
Disfuncao organica/sistemica
Melhor exame para colecistite enfisematosa
TC
SD MIRIZZI, classificação e tto
I
- obstrucao extrinseca do hepatico comum por calculo no infundibulo
- coleciste parcial
SD MIRIZZI, classificação e tto
II
- Fistula colecistobiliar que pega até 1/3 do diametro da circunf do hep comum
- rafia com kehr
SD MIRIZZI, classificação e tto
III
- Fistula colecistobiliar que pega até 2/3 do diametro da circunf do hep comum
- coledocoplastia
SD MIRIZZI, classificação e tto
IV
- Fistula colecistobiliar que pega todo diametro da circunf do hep comum
- biliodigestiva
SD MIRIZZI, classificação e tto
V (A e B)
A: fistula colecistoenterica SEM ileobiliar
B: fistula colecistoenterica COM ileobiliar
enterotomia para tirar calculo + coleciste +/- enterectomia
Colecistite enfisematosa aguda
pp achado?
gas na parede da vesicula
Colecistite enfisematosa aguda
fator de risco?
idoso, DM, homem
Colecistite enfisematosa aguda
agente etio pp
clostridium
Colecistite enfisematosa aguda
QC
- muito sintoma e muita toxemia
- SIRS intensa
- instalação súbita, evolução rápida
- alto risco de gangrena e perfuração
Quando considera coledocolitiase residual e primaria?
Residual: até 2 anos da coleciste
Primaria: após 2 anos
INVESTIGAÇÃO DA COLEDOCOLITIASE alto risco (2)
CD
- ictericia flutuante
- usg com calculo no coledoco
cd: CPRE
INVESTIGAÇÃO DA COLEDOCOLITIASE
médio risco (3)
CD
- coledoco >5mm
- sem calculos no coledoco
- 2 desses: BB aumentado / FAL aumentado / transminases aumentadas / pancreatite / colangite
cd: colangioRNM
INVESTIGAÇÃO DA COLEDOCOLITIASE
baixo risco
CD
- alterações do risco medio, com coledoco <5mm
cd: colangio intraop
INVESTIGAÇÃO DA COLEDOCOLITIASE alto risco (2)
CD
nenhum fator
- CVL
NA PROVA: se tiver na cx e achou calculo no coledoco, faz o q?
explora o coledoco
Se tiver coledocolitiase e a CPRE nao conseguir tirar o calculo, faz o q?
CX (coledocotomia e exploração
Qual a melhor tecnica para biliodigestiva?
- hepaticojejuno y roux
- coledocojejunal laterolateral?
- hepaticojejuno y roux
a outra da mais colangite por deposito de alimento
Complicacao da coledocojejuno lat-lat?
Sump syndrome (obstrução do coledoco distal)
- obstrui distal por alimento e estase biliar
- colangite de repetição
*tem desenho do esquema no caderno
CD na sump syndrome (2)
- esfincterotomia EDA (CPRE)
ou - converte para hepatojejuno Y roux
TTO da coledocolitiase
- antes da coleciste
- no intraop
- depois da coleciste
- CPRE e depois CVL
- CPRE (opcao: explora)
- CPRE
Conduta na coledocolitiase
- calculo residual
- calculo primario
- CPRE (papilotomia)
- CPRE (papilotomia) + protese biliar
Colangite
pp agente etio
- E coli
Colangite
Quando faz descompressao biliar?
- charcot: ELETIVA
- reynolds: EMERGENCIA
Qual o tto da colecistite alitiasica
- se bem: CVL
- se mal: colecistostomia
RCU com fosfatase alcalina aumentada. CD?
CPRE - procurar colangite esclerosante primaria
grande assoc entre CEP e RCU
CISTOS DE VIA BILIAR. Classificacao e CD
I
- fusiforme (+ comum)
- excisao total + coleciste + hepaticojejuno y
pega tudo, tira tudo
CISTOS DE VIA BILIAR. Classificacao e CD
II
- diverticular / sacular
- igual I, mas pode poupar vesicula
CISTOS DE VIA BILIAR. Classificacao e CD
III
- coledococele (bem distal, intrapancreatico)
- esfincteroplastia
CISTOS DE VIA BILIAR. Classificacao e CD
IV
- A: INTRA e EXTRA hepatico
- hepate parcial (pq pega intra) + excisao cisto + coleciste + HJ Y
- B: só EXTRA
- excisao cisto + coleciste + HJ Y
CISTOS DE VIA BILIAR. Classificacao e CD
V
- INTRA hep
- hepate parcial (se acomet parcial)
- TX hep (se acomet difuso)
Lesao iatro da VB é mais comum na aberta ou video?
Video
Classificação Strasberg
A
Luschka nao identificado que ficou babando
- vazamento
- ducto pequeno
Classificação Strasberg
B
Ligadura do hepatico direito aberrante
- ligadura
Classificação Strasberg
C
Lesão do hepatico direito aberrante sem ligar
- vazamento
- ducto grande
Classificação Strasberg
D
Lesão lateral da VB principal (seccao nao completa)
- vazamento
Classificação Strasberg
E1
Estenose ducto hep comum
>2cm distante da placa hilar
Classificação Strasberg
E2
Estenose ducto hep comum
<2cm distante da placa hilar
Classificação Strasberg
E3
Estenose da confluencia dos hep
preserva hep dir e esq
Classificação Strasberg
E4
Estenose da confluencia dos hep
NÃO preserva hep dir e esq
Classificação Strasberg
E5
Ligadura do ducto hepatico direito aberrante
+
estenose do ducto hepatico comum
tratamento da lesao iatro da VB
- identificada no ato op
- <30%: reparo + kehr
- > 30%: coledocojejuno y roux
- lesão isolada duct hep <3mm: ligadura
- lesão isolada duct hep >3mm: hepaticojejuno y
tratamento da lesao iatro da VB
- identificada depois da cx
- vazamento coto cistico: drenagem percut bilioma + CPRE esfincterotomia e protese coledoco
- lesao grave coledoco ou hep comum: drenagem trans-hep, depois reparo ou biliodigest
- estenose cicatricial (coledoco ou hep comum): protese VB
pp tipo de CA vesicula
adenocarcinoma
CA vesicula
T1a (o que pega e CD)
- ate lamina propria
- colecistectomia
CA vesicula
T1b (o que pega e CD)
- muscular
- ressecção em cunha com margem
opção: FAIN
CA vesicula
T2 (o que pega e CD)
- passa a muscular
- Coleciste radical (segmento IVb e V)
opção: FAIN
Apos coleciste, o anatomopatologico veio T1a. CD?
acompanha
CA vesicula
invasao a estrutura adjacente (flexura hep) CI a Cx?
nao
faz video diag para estadiamento antes da coleciste radical?
sim
sem mx peritoneal -> paliação
CA vesicula. Opera video ou aberta?
aberta
CA vesicula
Se a doença dor avançada. CD?
protese biliar + analgesia
se obstrucao intestinal = stent intraluminal
CA vesicula responde bem a QT RT?
nao
Colangiocarcinoma responde bem a QT RT?
nao
Classificação de Bismuth (colangiocarcinoma)
I
cd?
- pega hepatico comum (nao pega bifurcação)
- hepatico jejuno y roux
Classificação de Bismuth (colangiocarcinoma)
II
cd?
- confluencia (placa hilar)
- anastomose na placa hilar (hepp couinaud)
Classificação de Bismuth (colangiocarcinoma)
III
cd?
A - hepatico direito
Segmentectomia V
B - hepatico esquerdo
Segmentectomia IVb
Classificação de Bismuth (colangiocarcinoma)
IV
cd?
- pega tudo
se aguentar cx: ressecçao completa
se não aguentar: paliação
Colangiocarcinoma, o que mais faz na cx?
em todos faz:
- coleciste
- linfadene
Quando faz whipple no colangiocarcinom?
nos distais
Qual o QC caracteristico do CA papila?
ictericia flutuante (necrose e liberação da bile)
NA PROVA: como cai o QC do CA papila?
- ictericia flutuante + hemorragia digestiva
HDA fazendo diag dif da coledocolitiase
Questao:
pcre grave com colangite que a CPRE falhou, tem q fazer o q?
colecistostomia para tirar da urgencia
pq nao aguenta cx
Questao:
qual é a tecnica cx para mirizzi?
aberta
Questao:
paciente no 7 po de CVL com bilioma infectado. fez drenagem percut + atb. faz o q agora?
colangio RNM (para estudar o tipo de lesao que teve)
Questao:
Se dificuldade de separar infundibulo do lig hepatoduodenal, faz o q?
coleciste subtotal fenestrada
- abre o fundo da vesícula, tira o calculo
- deixa a parte de baixo aderida no figado (risco de lesar)
- encontra o óstio do cístico e fecha com sutura em bolsa
Questao:
ante de tirar o dreno de kehr faz o q?
colangio usando o kehr
Questao:
cisto de coledoco assint, pode observar?
nao (risco de malignização)
Questao:
paciente que tem colelitiase e coledocolitiase, qual opera primeiro?
coledocolitiase
(pq tem chance de pancreatite biliar)
primeiro faz CPRE, depois CVL
