AOMI Flashcards
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- correspond à toute atteinte athéromateuse significative touchant les artères localisées entre l’aorte terminale et les artères digitales
- les lésions sont d’aspect et de développement semblables aux autres localisations athéromateuses
-par sa fréquence, la 3e localisation de l’athérosclérose - Elle est, dans sa forme symptomatique, plus fréquente chez l’homme que chez la femme
- Le pic de présentation après 60 ans
-plusieurs sujets présentent une forme infraclinique de la maladie
Les principaux facteurs de risque d’AOMI
-le tabagisme
- le diabète
-L’hypercholestérolémie
-HTA
évolution clinique d’une AOMI
-Au début de la maladie le patient est longtemps asymptomatique
-le stade d’ischémie d’effort
- le stade d’ischémie permanente: il existe des douleurs de décubitus et des troubles trophique
Les manifestations cliniques dépendent de :
- la localisation
- l’étendue et de la gravité des lésions artérielles
- la présence d’une circulation collatérale
- des capacités du patient à se mobiliser
Classification de Leriche & Fontaine
stade I : Asymptomatique
stade II : Claudication intermittente
stade III : Douleur ischémique de repos
stade IV : Ulcération ou gangrène
Classification de Rutherford
Catégorie 0=>Asymptomatique
Catégorie1 => Claudication légère
Catégorie 2=> Claudication modérée
Catégorie 3=> Claudication sévère
Catégorie 4 => Douleur ischémique de repos
Catégorie 5 => Perte de substance faible
Catégorie 6 => Perte de substance majeure
grade 0= catégorie 0
grade I= catégorie 1 - 2- 3
grade II= catégorie 4
grade III= catégorie 5 - 6
Signes fonctionnels
*formes chronique :
-la claudication intermittente
-À un stade plus avancé, les manifestations cliniques apparaissent dès le repos=>l’ischémie permanente
*forme d’ischémie aiguë ou subaiguë
la claudication intermittente
*l’apparition d’une douleur à type de crampe au mollet
*déclenchée après une certaine distance de marche (distance de gêne)
*obligeant finalement le sujet à s’arrêter au bout d’un certain parcours (distance de marche).
*La douleur disparaît habituellement en moins de 5 minutes
La claudication intermittente est dite sévère si
la distance de marche est inférieure à 100 m
l’ischémie permanente
-les douleurs de décubitus :
*Ces douleurs intenses, sources d’une altération de l’état général (insomnie ++)
*à type de brûlures des orteils et de l’avant-pied
*apparaissent classiquement au bout de quelques
minutes à quelques heures de décubitus
*s’améliorent en position déclive
*le pied est froid, pâle ou cyanosé. Un œdème de déclivité peut apparaître, source de complications trophiques
-les troubles trophiques:
*une peau mince, fragile, avec perte de pilosité
*les plaies, ulcères et gangrènes, souvent très algiques=>porte d’entrée à une infection
-ischémie critique:
*des douleurs durant plus de 15 jours, résistant aux antalgiques usuels
*effondrement de pressions de perfusion
le syndrome de Leriche
- en rapport avec une atteinte aorto-iliaque
-claudication fessière et/ou fatigabilité à la marche
associées aux troubles d’érection
Signes physiques d ‘AOMI
-le pied peut être de couleur normale, pâle ou cyanosée ,froid
-Les troubles trophiques sont systématiquement recherchés
-Une douleur à la pression des masses musculaires du mollet témoigne d’une ischémie sévère
-un amortissement ou d’une abolition des pouls
-Au niveau du pied et des orteils, le temps de recoloration cutanée est allongé
-Au niveau abdominal et au creux poplité la recherche d’anévrisme est systématique
-un souffle sur les trajets vasculaires
-Index de pression systolique (IPS) anrml
Index de pression systolique (IPS)
-calculé par la pression la plus élevée des deux artères de cheville, divisée par la pression systolique la plus élevée des deux bras
-Chez le sujet sain, l’IPS se situe habituellement entre 1,00 et 1,30
-le patient est atteint d’AOMI si au moins
l’une des deux chevilles présente un IPS inférieur à 0,90
-L’AOMI est considérée sévère quand
l’IPS est inférieur à 0,70
-Un IPS anormalement élevé (> 1,40) est le témoin d’une rigidité artérielle anormale due à la médiacalcose
-Un index de pression d’orteil
inférieur à 0,70 témoigne de l’AOMI.
-Une pression d’orteil inférieure à 30 mm Hg est présente en cas d’ischémie critique
-ne valeur inférieure à 0,90 est associée à un risque cardiovasculaire élevé.
Test de marche
-Test de marche de 6 minutes
*non spécifique à l’AOMI
*la distance parcourue en 6 minutes permet d’évaluer le handicap fonctionnel en général.
-Test de marche sur tapis roulant
*spécifique à l’AOMI
*standardisée: vitesse à 3,2 km/h, pente à 10 %
* permet:
d’évaluer la distance de gêne et la distance de marche
de réévaluer les pressions de cheville après la marche
Mesure de la TcPO2
-La mesure transcutanée de la pression sanguine en oxygène => évalue l’état d’oxygénation
cutanée
-diagnostic et d’évaluation de l’ischémie critique
*Chez le sujet sain, la TcPO2 au dos du pied est supérieure à 50 mm Hg
* Une valeur > 35 mm Hg témoigne d’une bonne compensation métabolique de l’artériopathie.
* Une valeur entre 10 et 35 mm Hg traduit la présence d’une hypoxie continue.
* Une TcPO2 < 10 mm Hg est la preuve d’une hypoxie critique.
Échodoppler artériel des membres inférieurs
- la plus fréquemment utilisée
-des informations anatomiques sur la
localisation et types de lésions ainsi que des données hémodynamiques sur les flux=>identifier les lésions et quantifier leur sévérité
Examens para cliniques indiqués en cas d’AOMI
-Test de marche
-Mesure de la TcPO2
- Échodoppler artériel des membres inférieurs
-l’angioscanner des artères des membres inférieurs
-L’angiographie par résonance magnétique
-L’artériographie des membres inférieurs
Diagnostic différentiel d’AOMI
- ulcères :
– veineux,
– microcirculatoire,
– neuropathique,
– traumatique. - douleur de décubitus :
– neuropathie sensorielle (diabétiques ++, toxiques, carencielle, etc.),
– syndromes régionaux douloureux complexes (anciennes algodystrophies et causalgies),
– compression radiculaire ; - douleurs à la marche :
– rhumatologique : tendinite, arthrose, rhumatismes, anomalies posturo-staturales,
– veineuses : claudication veineuse (post-thrombotique),
– piège poplité,
– kyste poplité,
– endofibrose iliaque,
– syndrome des loges,
– malformations vasculaires (artère sciatique, fistules artérioveineuses),
– musculaire : les douleurs musculaires sous statines
– neurologique: canal lombaire étroit ,sciatalgie, atteinte médullaire
Diagnostic étiologique d’AOMI
atteintes artérielles oblitérantes des membres inférieurs =>
-atteinte athéromateuse des membres inférieurs
-Les artériopathies non athéromateuses
* les artériopathies inflammatoires :
– maladie de Buerger,
– maladie de Takayasu,
– maladie de Horton,
– certaines collagénoses (périartérite noueuse, lupus, etc.);
* la dysplasie fibromusculaire (au niveau iliaque ou poplité);
* la coarctation de l’aorte (cause de l’hypodébit en aval, dont les membres inférieurs);
* les atteintes post-radiques;
* les atteintes post-traumatiques;
* les atteintes toxiques (dérivés de l’ergot de seigle, etc.);
* les gelures;
* les compressions extrinsèques;
* les atteintes spécifiques de l’artère poplitée :
– artère poplitée piégée,
– kyste poplité sous-adventiciel.
Traitement d’AOMI
*Tout patient atteint d’AOMI symptomatique doit bénéficier d’un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel)
*Le recours aux statines est systématique, avec pour objectif d’abaisser le LDL-cholestérol à
0,7 g/L, ou bien d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale
* inhibiteurs d’enzymes de conversion a également un intérêt pronostique, en maintenant la pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg
*Arrêt du tabac et marche régulière
*Revascularisation
quand faut il proposer la Revascularisation
*Elle est proposée autant que possible lors d’une ischémie permanente
*Elle peut être proposée en cas de claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie
du patient, notamment après un traitement médical bien mené incluant la réadaptation
*Elle peut être proposée en cas de claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie
du patient d’emblée en cas
-de périmètre de marche très faible (< 100 m) avec handicap fonctionnel important (ex : professionnel ++)
-des atteintes aorto-iliaques sévères rendant l’espoir d’un développement de circulation collatérale illusoire
Pronostic de AOMI
*Le pronostic de l’AOMI est grave
-des complications cardiovasculaires,
-aggravation d’artériopathie
-une amputation
Ischémie aiguë des membres inférieurs
-une urgence vasculaire
-définie par une interruption brutale du flux artériel
responsable d’une hypoxie tissulaire abrupte pouvant aboutir à une nécrose tissulaire
la gravité d’Ischémie aiguë des membres inférieurs dépend de trois facteurs
- la pression artérielle systémique : celle-ci doit être maintenue à un niveau correct;
- l’abondance de la circulation collatérale ;
- la qualité du réseau artériel d’aval.
Diagnostic clinique d’Ischémie aiguë des membres inférieurs
*douleur d’apparition brutale intense à type de broiement, avec impotence fonctionnelle du membre
*membre froid, livide,
* douleurs à la palpation des masses musculaires,
* abolition des pouls en aval de l’occlusion,
* anesthésie et paralysie (notamment du nerf fibulaire commun, avec impossibilité de relever le pied).
Diagnostic étiologique de l’ischémie aiguë des membres inférieurs
Deux grands tableaux étiologiques:
*Thrombose artérielle in situ
-des facteurs de risque cardiovasculaires++++
-caractérisée par une douleur d’intensité moyenne de survenue progressive ou rapide (grâce au développement préalable de collatéralité)
*Embolie
-chez un sujet jeune sans antécédent vasculaire connu
-une douleur brutale, aiguë et sévère
- peut suivre des épisodes de palpitations
Les étiologies d’une Thrombose artérielle in situ
– AOMI (+++);
– artériopathies non athéromateuses (inflammatoires, radique, etc.);
– anévrisme poplité thrombosé (cf. infra);
– déshydratation et/ou hémoconcentration chez le sujet âgé ;
– autres causes survenant sur des artères pouvant initialement être saines :
– kyste adventiciel,
– dissection aorto-iliaque,
– thrombophlébite ischémique,
– coagulopathies;
– iatrogéniques : cathétérisme, thrombopénie à l’héparine, ergotisme.
Les principales causes d’embolie sur artères saines
– cardiaques (+++) :
– troubles du rythme (fibrillation atriale +++),
– foramen ovale perméable et anévrisme du septum interatrial,
– infarctus du myocarde, avec notamment un faux anévrisme de paroi,
– endocardite infectieuse,
– valvulopathies et prothèses valvulaires,
– tumeurs cardiaques (myxome de l’atrium ++),
– dyskinésie ou anévrisme ventriculaire gauche ;
– atteintes aortiques :
– athérome aortique,
– anévrisme,
– aortites,
– tumeurs aortiques;
– pièges vasculaires= compression par une structure anatomique
Traitement de l’ischémie aiguë des membres inférieurs
- traitement anticoagulant (par héparine non fractionnée, bolus de 5000 UI suivi d’une perfusion continue de 500 UI/kg/j pour un TCA entre 2 et 3) dès le diagnostic et après avoir prélevé le bilan de coagulation;
- antalgiques de niveau 3 souvent nécessaire d’emblée ;
- oxygénothérapie par voie nasale ;
- Revascularisation
Anévrismes
Un anévrisme est défini par :
*une dilatation focale et permanente de l’artère *perte de parallélisme des parois
* augmentation de diamètre de plus de 50 % par rapport au diamètre d’amont
Anévrisme de l’aorte abdominale
*La média aortique s’altère par une destruction des fibres élastiques et une fragmentation des
fibres de collagène, perdant progressivement sa capacité à lutter contre la distension
-favorisée par la suractivité d’enzymes détruisant la matrice collagénique
-dans la grande majorité des cas, l’AAA est localisé au-dessous des artères rénales
Anévrisme de l’artère poplitée (AP)
*Fréquemment associés à des AAA
*sont bilatéraux++++
*découvert :
- par la palpation d’une masse battante au creux poplité
-à l’occasion d’un échodopple
-dans un tableau d’artériopathie progressive voir d’ischémie aiguë
- la complication la plus fréquente est l’embolie
-es AP supérieurs à 20 mm sont habituellement
opérés (exclusion de l’anévrisme et pontage)
Étiologie d’Anévrisme de l’aorte abdominale
-maladie athéromateuse
-des formes familiales :
*maladie de Marfan,
*maladie d’Ehlers Danlos,
*syndrome de Loeys-Dietz)
-l’évolution d’une aortite
*maladie de Takayasu,
*maladie Behçet
maladie Horton
les aortites infectieuses (syphilis ++)
Forme asymptomatique d’Anévrisme de l’aorte abdominale
-Il est le plus souvent de découverte fortuite à l’occasion
*d’une palpation abdominale =>masse battante et expansive dans la région para-ombilicale, avec ou sans souffle
*d’une imagerie abdominale (échographie, scanner ou IRM)
-Il doit être dépisté à l’aide d’échographie chez les patients à risque
les patients à risque d’anévrisme de l’aorte abdominale
*hommes > 65 ans,
*un jeunes avec des facteurs de risque tels que le tabagisme, la présence d’une maladie
athéromateuse, ou en cas d’antécédents familiaux d’anévrismes)
Anévrisme de l’aorte abdominale symptomatique
-L’anévrisme peut être découvert au stade de complication: (fissuration ou rupture) avec une
douleur abdominale ou lombaire, associée ou non à un tableau de choc hémorragique.
- complication embolique à partir de la thrombose intra-anévrismale.
- des manifestations de compressions des tissus et organes adjacents (érosion vertébrale,compression cave, compression urétérale)
-un syndrome inflammatoire clinicobiologique (fièvre, altération de l’état général, augmentation de la VS et de la CRP).
Diagnostic paraclinique Anévrisme de l’aorte abdominale
-L’échographie abdominale
-Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste
-L’IRM abdominale est une alternative au scanne
Prise en charge des Forme asymptomatique d’anévrisme de l’aorte abdominale
- Les anévrismes de plus petite taille sont surveillés par des échographies répétées
-le contrôle des facteurs de risque est indispensable
-une intervention «à froid» est programmée pour traiter la lésion si D=au-delà de 50–55 mm,
