Anestesicos generales/locales y bloqueantes neuromusculares Flashcards
Definicion de anestesia
Anestesia: estado droga-inducido reversible que se compone de inconciencia, amnesia, antinocicepción (analgesia) e inmovilidad con homeostasis fisiológica → coma farmacológico reversible.
Cuales son las fases de una anestesia?
Tiene tres fases, y para ellas se usan diferentes drogas:
● Inducción
● Mantenimiento
● Recuperación/emergencia
Que componentes debe cumplir una anestesia?
Los componentes de la anestesia deben cumplir:
● Inconsciencia
● Inmovilidad: se usan relajantes musculares → operación de manera cómoda y evitan que el paciente se movilice durante el proceso. Para realizar una intubación es necesario tener al paciente relajado. La relajación es directa sobre todos los músculos a nivel sistémico, inclusive los esfínteres, por eso, muchas veces los pacientes tienen una sonda vesical.
● Antinocicepción: para que no haya respuesta simpática, ya que se puede desencadenar sin que las señales lleguen a la corteza → control del SNA
Que sucede con el vomito?
Muchos fármacos anestésicos inducen náusea y vómito por su interacción en quimiorreceptores de la zona gatillo y en el centro emético en el tronco del cerebro. Como el reflejo de arcada se pierde, también el reflejo de tos, si hay vómitos, se corre el riesgo de aspiración. Suelen usarse combos de anestésicos con antieméticos,
o el propofol para inducir.
Receptor inhibitorio que estimulan
La inconsciencia se produce introduciendo Cl- en la célula, hiperpolariza la neurona (con las corrientes negativas) y así, se disminuye la frecuencia de disparo entre las neuronas.
Algunos fármacos aumentan más la afinidad del receptor de GABA por GABA endógeno y por eso son drogas más seguras. (alosterico +).
Otros fármacos además tienen un agonismo directo a mayores dosis en donde directamente se unen al receptor e inducen la corriente de cloro.
Receptor estimulatorio que estimulan
NMDA
La Ketamina actúa sobre la corteza, el hipocampo y la amígdala e interviene en las emociones. Al inhibir los canales NMDA, inhibe ciertos circuitos medulares relacionados con la antinocicepción.
Distribucion general de los anestesicos generales
Alcanzan su pico bastante rápido, debido a que la mayoría es liposoluble y pasa BHE. Su acción disminuye debido a que se redistribuye, desplazándose hacia el tejido adiposo, y perdiendo su concentración en sangre (que sería la misma que en el cerebro). Es más común que se redistribuya y por eso se acabe su función terapéutica a que se metabolice.
Vida media de los anestesicos generales parenterales
La vida media de anestésicos parenterales es sensible a contexto: es diferente una sola hora de infusión a hacerlo por 6 horas. Se va acumulando en el tejido adiposo y muscular. Por esto mismo, un paciente que estuvo en una
cirugía corta, de una hora, se despertará más rápido que un paciente que estuvo en una cirugía larga. Pacientes en shock séptico o con cardiomiopatía, también ancianos, requieren menos concentraciones.
Cual es la farmacodinamia del propofol?
Modulador alostérico positivo para GABAa y también puede comportarse como un agonista para GABAa a concentraciones más altas.
ADME del propofol
Inyectable, duele bastante, uso con lidocaína. Es lipofílico. Se une con mucha afinidad a proteínas
Pico a los 90 seg. Duración hipnosis: 4-8 min (Tiene alto clearance) Cuando se inyecta en bolo, la concentración en el cerebro es similar a la plasmática. sin embargo, el paciente a los 4 segundos ya “se duerme” porque se encuentra dentro del rango terapéutico.
metabolismo por conjugación en el hígado con sulfato y glucurónido, y excretados por riñón.
Tiene un gran metabolismo extrahepático
(renal y pulmonar) por ende, puede utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática.
Efectos clinicos del propofol
Apnea
HipoTA
depresión miocárdica
inconsciencia (sueños placenteros)
antiemético.
Efectos adversos del propofol
Reacciones anafilactoides
dolor a la inyección
PRIS (Sildrome de infusion del propofol)
movimientos involuntarios
hipoTA
depresión miocárdica (se pueden utilizar drogas que produzcan inotropismo para contrarrestar)
Inhibe CYP3A4.
es derivado del huevo y la soja, puede causar efectos alergicos en niños.
no se puede mantener fuera de la heladera porque se contamina y una vez abierto, debe
utilizarse dentro de las 4 horas posteriores.
Sildrome de infusion del propofol
El PRIS se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas que incluyen acidosis metabólica grave, disfunción cardíaca, rabdomiólisis (descomposición del tejido muscular), insuficiencia renal, hepatomegalia (agrandamiento del hígado) y trastornos del sistema nervioso central.
La causa exacta del PRIS no se conoce por completo, pero se cree que está relacionada con el metabolismo alterado de los lípidos (grasas) y la disfunción mitocondrial inducida por altas dosis de propofol
farmacodinamia de la Ketamina
La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor de NMDA, lo que significa que se une a un sitio diferente al del glutamato y bloquea la actividad del receptor.
ADME de la ketamina
El metabolismo de la ketamina por CYP3A4 y por glucuronidación. La norketamina es el principal metabolito activo de la ketamina y tiene una actividad farmacológica similar.
IM/IV/nasal/rectal. (INDUCTOR
ANALGESICO → analgesia, al paciente no le duele el pinchazo, entonces, es una droga muy noble para la anestesia.)
Pico a los 90 seg.
Duración: 20-30 min.
Eliminacion por via renal.
Efectos clinicos de la ketamina
TQ
HiperTA
antinocicepción
aumento secreciones
broncodilatación
amnesia
Anestesia disociativa 🡪 el paciente está inconsciente, pero con los ojos abiertos y
conectado con el “mundo exterior”.
Efectos adversos de la ketamina
Excitación
Reacciones psicomimeticas (puede dar alucinaciones)
N y V
nistagmus
rash
Movimientos involuntarios.
Contraindicaciones de la Ketamina
Alteraciones psiquiátricas (da alucinaciones), cardiopatía isquémica
ADME del etomidato
IV
Metabolismo hepatico por enterasas hepaticas, flujo dependiente
Inicio de hipnosis a los 30 segundos y dura 6-8min
Excresion del metabolito inactivo por enterasas
Efectos clinicos del etomidato
Apnea/hiperventilación, tos, hipo, TQ (aunque es una droga muy cardioestable, entonces tiene utilidad en estos pacientes, pero tiene su rol discutido en el trauma oen episodios sépticos)
Rápido despertar
anticonvulsivante
Efectos hemodinámicos mínimos
Efectos adversos del etomidato
Flebitis, dolor, mioclonías, supresión adrenal Náuseas y vómito
Mioclonías: Las mioclonías son contracciones musculares involuntarias breves y rápidas que pueden ocurrir durante o después de la administración de etomidato. Estas contracciones pueden afectar diferentes grupos musculares y variar en intensidad. Por lo general, son autolimitadas y de corta duración.
Supresión adrenal (-Beta OH): El etomidato puede suprimir temporalmente la función adrenal al inhibir la síntesis de esteroides, incluyendo el cortisol. Esto puede ser relevante en pacientes con insuficiencia suprarrenal previa o aquellos que reciben dosis altas y/o prolongadas de etomidato. Se deben tomar precauciones especiales en estos casos.
Como se logra el mantenimiento de la anestesia?
Suelen ser inhalatorios. Suelen ser más tranqui para la respiración, y por ello el paciente puede ventilar por sí mismo, no como con los inductores, (eg. Propofol) que causan apnea y por ello se requiere ventilación artificial.
Actúan a nivel del receptor GABA, están presentadas en un líquido que se calienta por un vaporizador y genera gas, entonces, se administran por vía inhalatoria (con una máscara).
En su equilibrio, la presión parcial en los tejidos será la misma que la presión parcial del gas inhalado. Aunque su presión parcial sea la misma en todos los tejidos, no significa que su concentración también lo sea. Esto se
evalúa con el coeficiente de partición anestésica. Este demuestra que algunos anestésicos inhalados son más solubles en algunos tejidos como la grasa que en otros, como la sangre.
La anestesia se produce cuando la presión parcial del anestésico en el cerebro es igual o mayor que CAM.
CAM: concentración alveolar mínima: permite saber la cantidad de la droga administrada de manera inhalatoria.
Algo común de todas las anestesias inhalatorias son vasodilatadores y suelen causar hipotensión. Eso se puede modular con otras drogas adrenérgicas.
Se usa ISOFLURANE, SEVOFLURANE Y DESFLURANE
Como se logra la antinocicepcion?
Principalmente mediante opioides. Los opioides solo impiden la transmisión de dolor. La anestesia local hace que no se sienta ni la temperatura, ni la propiocepción ni motricidad.
Como actua la ach?
Inhibir la contracción muscular. Los relajantes son la causa número 1 de anafilaxia (reacciones de hipersensibilidad tipo I)
La Ach es el agonista fisiológico y actúa sobre receptores nicotínicos (en el músculo) o receptores muscarínicos (en ganglios). Se desencadena la contracción muscular que finaliza por la Acetilcolinesterasa que degrada a la Ach y no la deja seguir actuando. Se necesitan 2 moléculas de Ach por cada receptor para desencadenar la contracción muscular.
Farmacodinamia de la succinilcolina
bloqueador neuromuscular despolarizante. Actúa sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina en la unión neuromuscular, produciendo una despolarización prolongada de la membrana muscular.
Cuando se administra la succinilcolina, se une a los receptores nicotínicos de la acetilcolina en la placa neuromuscular y causa una despolarización sostenida de la membrana muscular. A diferencia de otros bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, que producen una inhibición competitiva de la acetilcolina, la succinilcolina produce una despolarización prolongada sin desensibilización de los receptores.
Esta despolarización prolongada de la membrana muscular causa un bloqueo neuromuscular, lo que significa que los impulsos nerviosos no pueden transmitirse adecuadamente a los músculos. Como resultado, se produce una relajación muscular profunda y facilita la intubación endotraqueal y la realización de procedimientos quirúrgicos.
ADME de la succinilcolina
IV. Inicio rápido,
M por butirilcolinesterasa plasmatica
VM 10 min ultra corto 🡪 es muy útil (cuanto más rápido actúen los anestésicos, mejor).
Útil en secuencia rápida → pacientes que deben ser intubados rápidamente, ya que la relajación muscular es instantánea.
Efectos adversos de la succinilcolina
Hiperkalemia: La succinilcolina puede provocar una liberación masiva de potasio desde los músculos esqueléticos. Esto es especialmente problemático en individuos con trastornos neuromusculares, quemaduras, lesiones o enfermedades que aumentan la liberación de potasio, lo que puede llevar a una elevación peligrosa de los niveles de potasio en sangre (hiperkalemia).
Bradiarritmias: La succinilcolina puede desencadenar bradicardia o incluso bloqueo cardíaco en algunos pacientes. Este efecto se debe a la estimulación del sistema nervioso parasimpático, que puede afectar la conducción eléctrica del corazón.
Aumento de la presión intragástrica: La succinilcolina puede causar un aumento en la presión intragástrica debido a la contracción de los músculos abdominales y el diafragma, lo que puede ser problemático en pacientes con riesgo de regurgitación o aspiración de contenido gástrico.
Mialgias/espasmo masetero: La succinilcolina puede causar contracciones musculares dolorosas y espasmos, especialmente en la mandíbula (espasmo masetero) y otros músculos esqueléticos. Esto puede ser incómodo y requerir medidas de manejo adecuadas durante la administración del fármaco.
Rabdomiólisis: En casos raros, la succinilcolina puede desencadenar la liberación masiva de mioglobina de los músculos esqueléticos, lo que puede llevar a una afección llamada rabdomiólisis. La rabdomiólisis se caracteriza por la ruptura del tejido muscular y la liberación de productos de degradación musculares en la sangre, lo que puede tener consecuencias graves para los riñones y otros órganos.
Apnea prolongada: En algunos individuos, la succinilcolina puede causar una prolongación significativa de la apnea (ausencia de respiración). Esto se debe a la parálisis muscular inducida por el fármaco, que puede durar más tiempo de lo esperado y requerir asistencia respiratoria adecuada.
Hipertermia maligna: La hipertermia maligna es una reacción grave y potencialmente mortal que puede ser desencadenada por la succinilcolina en individuos genéticamente susceptibles. Es una respuesta hipermetabólica caracterizada por una rápida elevación de la temperatura corporal, rigidez muscular, taquicardia y otros síntomas sistémicos. Esta es una condición de emergencia que requiere atención médica inmediata
Como funciona una droga no despolarizante
Un bloqueante no despolarizante actúa en la brecha y se une a una de las subunidades del receptor, para impedir que la Ach se una a este. Entonces, se metaboliza toda por la Acetilcolinesterasa. Esto produce RELAJACIÓN MUSCULAR, hasta que el bloqueante, luego de un cierto tiempo, se vaya por sangre. Además, un inhibidor de la Acetilcolinesterasa permite que la concentración de Ach compita con el bloqueante y lo desplace.
Cuales son las drogas no despolarizantes?
Rocuronio, vecuronio, atracuronio, pancuronio
ADME de estas drogas no despolarizantes
IV
M: Rocuronio hepatico, vecuronio hepatico y renal, atracuronio por esterasas y el pancuronio metabolismo renal sin cambios
Duracion de mayor a meno: pancuronio, antracuronio, vencuronio y rocuronio
EA y utilidad de estas drogas no despolarizantes
Rocuronio: HTA\TQ
SECUENCIA INTUVACION RAPIDA
Vencuronio: Vagolitico leve
Asma
Atracuronio: Histaminooliberador, hipotensor, taquicardia, broncoespasmo
Enfermedad renal o hepatica
Pancuronio: Vagolitico
Arritmias ventriculares
Cuales son los reversores de la relajacion?
Neostigmina y sugamadex
Caracteristicas de la neostigmina
Inhibe acetilcolinesterasa
IV
inicio de accion a los 10 min
eliminacion renal
vida media: 10 min ultra corto
EA: bradiarritmias, broncoconstriccion, prolonga el QT, Aumento de secreciones, debilidad muscular paradojica, N Y V
Caracteristicas del Sugamadex
encapsula bloqueantes neuromuscular en sangre (rocu\vecu)
IV
Rapido inicio
Eliminacion renal
EA: hipersensibilidad, Tos, movimientos, bradicardia
Caracteristicas de los anestesicos locales
Producen la inhibición del dolor, pero también de la sensibilidad, la temperatura o la transmisión motora uniéndose a los canales de sodio y los inactiva.
Todos los anestésicos locales tienen un grupo
amino unido a una amida o a un éster. Las vías de administración son múltiples pero la más utilizada es la IV.
Metabolismo de los anestesicos locales
Si está unida a una amida el metabolismo es
hepático: Lidocaína (también actúa como
antiinflamatorio, produce analgesia y
disminuye la activación de los nociceptores),
Bupivacaina/levo y Ropivacaina.
- Si está unida a un éster: se eliminan por
esterasas excepto la Cocaína que se
metaboliza por hígado; Procaína y
Tetracaina. La adrenalina permite la absorción de la droga (permite utilizar menos dosis y que su utilización sea más segura).
Administracion de los anestesicos locales
La administración de estas drogas es por vía IV, subcutánea y otras:
● Vía raquídea: dentro del espacio subaracnoideo donde se encuentran los nervios expuestos 🡪 se produce anestesia de todos los tipos de información. Se realiza en donde termina la médula espinal y comienza la cola de caballo. Así, “sale” LCR y se inyecta el anestésico local.
● Espacio peridural: la aguja es más gruesa pero no se penetra al espacio subaracnoideo.
● Existe otra vía mediante la cual se produce un bloqueo nervioso periférico.
Ejemplo: N. ciático, se inyecta el anestésico local alrededor a través de una aguja y con un ecógrafo.
Se produce anestesia de las estructuras inervadas a nivel local y distal. Muchas veces se produce daño con el uso de oxígeno.
Toxicidad de los anestesicos locales
Cuanto más liposolubles sean, más potentes son y menos rango de dosis hay para la aparición de efectos adversos.
● El paciente siente hormigueos, zumbidos en el oído, sabor metálico, etc.
● Se utilizan antídotos → emulsión lipidica
