Anestesi till Obesa

Question 1

Vad är OSAS?

Answer 1

• obsruktiv sömnapné
• mjukdelarna i överluftvägen kollapsar r/t extra fett i gom och svalg samt större tunga hos feta– luftvägshinder.
• Sömn alkohol och opioider ger sämre muskeltonus och bidrar till luftvägshinder.
• Riskfaktorer är hög ålder
• man
• BMI över 30
• stor nacke.

Question 2

Vad händer vid långvarig OSAS?

Answer 2

kronisk hypoxi och hyperkapni dagtid!

Question 3

Hur behandlas OSAS?

Answer 3

Det behandlas med CPAP eller BiPAP.
Ska tas med till operation då dessa patienter har en ökad obstruktionsrisk efter operation i GA.

Question 4

Hur påverkas lungvolymen vid obesitas?

Answer 4

• Lungvolymen blir mindre r/t sämre compliance pga ökat mekaniskt tryck från fett i torakal och abdominella organ
• SÄmre lungvolym = lägre tidaler = högre AF för att hålla ett normalt CO2
• Minskat FRC, exp reservvolym och total lungkapacitet = sämre gasutbyte.
• Om FRC understiger Closing capacity ökar = obalans i ventilation och perfusion leder till arteriell hypoxemi och ökar risken för atelektaser. Liggande ställning förvärrar detta ännu mer.

Question 5

Hur ser gasutbytet och förbrukning ut hos obesa?

Answer 5

• O2 förbrukningen stiger r/t ökad metabol aktivtet
• CO2 produktionen ökar!
• Ökad grad av shunting vilket skapar en skillnad i den alvolära och arteriella CO2 nivåerna.

Tillsammas ger det en relativ hypoventilation vid ökad aktivtet.

Question 6

Nämn några typiska riskfaktorer för luftvägsproblem hos obesa

Answer 6

• Fett ansikte och feta kinder - svår maskventialtion
• stor tunga, kort larynx, mycket mjukvävnad i gom och farynx, begränsad munöppning, nedsatt rörlighet i nack och kort hals — svårt att säkra fri luftväg genom Larynxmask eller intubation.

Tre typiska tecken är:
- halsomkrets mellan 41-43 cm eller mer
- OSAS
- hög midje höft ratio

Question 7

Vad är viktigt att tänka på gällande gastro intestinala förändringar hos obesa?

Answer 7

• Ökad frekvens av hiatusbråck
• ökat intraabdominellt tryck
• långsam ventrikeltömning
• ökad faste volym trotts sedvanlig fasta

Allt detta leder till ökad aspirationsrisk!

Question 8

Hur påverkas hjärta och cirkulationen för obesa?

Answer 8

• De har en ökad incides av kardiovaskulär sjuklighet
• De har ett ökat CO r/t ökad slagvolym r/t Vä kammar dilatation pga ökad blodvolym men mindre relativt per kg kroppsvikt
• ökat afterload vilket gör att vä kammare får arbeta hårdare
• pulmonell hypertoni

Detta leder till en systemisk hypertoni med biventrikulär hypertrofi, ischemi och svikt. De blir beroende av adekvat i.v. volm men tål inte vätskebehandling.

Question 9

Hur påverkas farmakokinetiken hos obesa?

Answer 9

• Ökad fettvävnad = fettlösliga läkemedel ( anestesiologiska sömnmedel och opioider) får ökad distrubitionsvolym och halveringstiden förlängs.
• Ökad fett deponering över tid ger fibros i levern som leder till nedsatt elimination av läkemedel.
• Lägre HMV påverkar också fördelning och elminationen av läkemedel.
• Fettlever i kombination med den ökade incidensen av nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt försämras eliminationen av läkemedel mycket.

Question 10

Hur påverkar den förändrade farmakokinetiken hos obesa läkemedeldoseringen?

Answer 10

Fett har dålig perfusion och mottar till en början nästan inget läkemedel – Induktionsdoserna kan vara “ normala” men under hållsdoserna kanske måste ökas!

Den ökadevikten gör att man korrigerar läkemedelsdoserna efter korrigerad vikt alltså totalvikt minus idealvikt.

Question 11

Vad är viktigt att tänka på gällande uppläggning av obesa patinter?

Answer 11

• Öronsnibbarna ska ligga i plan med sternum ( ramped position)
  Det minskar trycket mot diafragman - bättre lungfunktion och syresättning, och det kan även kompletteras med att höja huvudändan.
• Bordet måste vara i passande storlek och tåla vikten
• Rätt strolek på manschetten och helst IBP
• De är extra utsatta för nervskador pga ökat tryck

Question 12

Vad är viktigt vid induktion av Obesa patienter?

Answer 12

• De har en kort apné tid pga dålig lungfunktion och sänkt FRC + dålig compliance
• hög risk att bilda atelektaser pga pulmonella begränsingar
• Troligt vis svår luftväg ( stor kort nacke, osas, fett ansikte, stor tunga, stel nacke, stora bröst osv.)
• Långsam ventrikeltömning och risk för hiatusbråck

Sammantaget innebär det lång pre oxygenering, viktigt med ramped position och kanske även att man höjer huvudändan. RSII och syra neturaliserande samt protonpumpshämmar innan op. Förberedelser för svår luftväg!

Question 13

Hur preoxygenerar du en obes patient

Answer 13

ramped position
100% O2 10L, CPAP 10 cmvatten. Det ökar FRC och minskar atelektasbildning
Helst med thrive så att den kan sitta kvar under apné

Question 14

Hur ventilerar du en obes patient

Answer 14

helst fortsatt höjd huvudända
något högre FiO2 än normalt kanske 35 /40% = försämrat gasutbyte
PEEP runt 6 dock ej över 10 = sänkt HMV och sänkt BLTR r/t ökat intratorakalt tryck

OBS det kan finnas en skillnad mellan den arterialla och alveolära CO2 nivåerna och därför är det bättre att mäta CO2 genom artärgasen. Detta pga shunting.

Question 15

Vad ska man tänka vid extubation av obesa?

Answer 15

• Sen extubation r/t troligtvis svår luftväg och hög aspirationsrisk! (fullgod muskelkraft
• reagera på tilltal)
• hjöd huvudända
• preox inför som alltid
• O2 under transport till post op
• CPAP på post op om OSAS för att undvika hypoxi och koldioxidretention.