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Cirurgia do Aparelho Digestivo > 9. Tumores do Fígado > Flashcards

9. Tumores do Fígado Flashcards

1
Q

Qual a divisão dos lobos hepáticos?

A
  • Lobo esquerdo: segmentos I ao IV.
  • Lobo direito: segmentos V a VIII.

Obs.: a divisão dos lobos hepáticos é feita pela LINHA DE CANTILIE (cruza o fígado ao nível da veia hepática média.), e a divisão dos segmentos superiores dos inferiores, pela VEIA PORTA.

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2
Q

Qual a vascularização hepática?

A
  • Veia porta: supre 80% das necessidades do fígado.
  • Artérias hepáticas direita e esquerda: ramos da artéria hepática própria (tronco celíaco).
  • Veia hepática esquerda: separa os segmentos (II e III) do (IV).
  • Veia hepática média: separa os segmentos (IV) do (V e VIII).
  • Veia hepática direita: separa os segmentos (V e VIII) do (VI e VII).

Obs.: o lobo caudado/de Spiegel (I) é o único que recebe irrigação portal e arterial tanto do lado direiti quanto esquerdo, e drena tanto para a veia hepática média (principal) e diretamente para a veia cava inferior.

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3
Q

Quais os tipos de hepatectomias?

A
  • Hepatectomia esquerda: segmentos II, III e IV.
  • Hepatectomia direita: segmentos V, VI, VII e VIII.
  • Hepatectomia central: segmentos IV, V e VIII.
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4
Q

Quais os tipos de ressecções setoriais do fígado?

A
  • Trissectorectomia direita: hepatectomia direita + segmento IV.
  • Trissectorectomia esquerda: hepatectomia esquerda + segmentos V e VIII.
  • Sectorectomia direita anterior: segmentos V e VIII.
  • Sectorectomia direira posterior: segmentos VI e VII.
  • Sectorectomia lateral: segmentos II e III.
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5
Q

Quais as características do carcinoma hepatocelular?

A
  • Tumor hepático maligno primário mais comum do fígado.
  • Surge do epitélio dos ductos biliares.
  • O principal fator de risco é a CIRROSE (alcool, NASH, hepatite B, etc).
  • Geralmente descoberto em exames de rastreio com o paciente assintomático.
  • As principais metástases são intra-hepáticas e pulmonares.

Obs.: como o HBV é um vírus de DNA e se integra ao material genético do hepatócito, consegue causar carcinoma SEM cirrose.

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6
Q

Quais as características do carcinoma hepático fibrolamelar?

A
  • Variante rara SEM associação com cirrose ou infecções pelos vírus da hepatite B e C.
  • Mais comum em pacientes jovens.
  • NÃO produz alfafetoproína.
  • Apresenta melhor prognóstico.
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7
Q

Quais as indicações de rastreio no carcinoma hepatocelular?

A
  • Child A e B.
  • Child C candidatos a transplante.
  • Heptite B ativa (elevação de enzimas hepáticas e carga viral > 100.000).
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8
Q

Quais os exames utilizados no rastreio do carcinoma hepatocelular?

A
  • USG de abdome (presença de nódulos).
  • Alfafetoproteina > 20.
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9
Q

Qual a conduta a partir do tamanho do nódulo no rastreio do carcinoma hepatocelular?

A
  • Nódulo < 1cm: repetir USG em 3 meses.
  • Nódulo > 1cm: solicitar novo exame de imagem.
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10
Q

Quais as características da ressonância magnética no carcinoma hepatocelular?

A
  • Lesão hipervascular e hipercaptante na fase arterial.
  • Presença de wash-out do contraste na fase venosa
  • Hiperatenuação periférica (cápsula) nas fases venosa e tardia.
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11
Q

Quais os critérios diagnósticos da Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) no carcinoma hepatocelular?

A
  • 2 exames de imagem sugestivos de CHC.
  • 1 exame de imagem sugestivo de CHC + AFP > 400.

Obs.: a bióspia só está indicada na dúvida diagnóstica.

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12
Q

Qual a classificação BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • Estágio 0 (muito precoce): nódulo único < 2cm, Child A e ECOG 0.
  • Estágio A (precoce): nódulo único OU < 3 nódulos < 3cm, Child A ou B e ECOG 0.
  • Estágio B (intermediário): multinodular, Child A ou B e ECOG 0.
  • Estágio C (avançado): invasão portal OU N1 OU M1, Child A ou B ou ECOG 1 ou 2.
  • Estágio D (terminal): Child C ou ECOG > 3.
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13
Q

Qual a conduta nos pacientes estágio 0 da BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • Termoablação (se < 3cm).
  • Ressecção cirúrgica.

Obs.: a ablação, a ressecção e o transplante têm propostas curativas!

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14
Q

Qual a conduta nos pacientes estágio A da BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • Nódulo único E Child A: ressecção.
  • Nódulo único < 5cm OU 3 nódulos < 3cm OU Child B: transplante.

Obs.: nódulos únicos até 8cm e irressecáveis podem ser tratados com radioembolização com yttrium-90

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15
Q

Qual a conduta nos pacientes estágio B da BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • Quimioembolização (TACE).
  • QT sistêmica.

Obs.: a TACE não tem proposta curativa, apesar de aumentar a sobrevida. Porém, pode causar downstanding tumoral e tornar o paciente apto para o transplante hepático.

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16
Q

Qual a conduta nos pacientes estágio C da BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • QT sistêmica.
  • Sorafenib.
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17
Q

Qual a conduta nos pacientes estágio D da BCLC no carcinoma hepatocelular?

A
  • Cuidados paliativos.
  • Radioembolização com yttrium-90 (também para downstaging).

Obs.: são tumores que não respondem bem a radioterapia externa.

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18
Q

Quais os critérios de ressecção cirúrgica no carcinoma hepatocelular?

A
  • Nódulo único.
  • Child A.
  • MELD < 10.
  • Ausência de hipertensão portal (ex.: varizes gastroesofágicas e circulação colateral).
  • Ausência de coagulopatia e plaquetopenia.
  • Fígado remanecente > 40%.
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19
Q

Quais os critérios de Milão-Brasil para transplante hepático no carcinoma hepatocelular?

A
  • 1 nódulo de até 5cm.
  • Até 3 nódulos de até 3cm.
  • Ausência de metástases.
  • Ausência de invasão vascular.
  • Idade < 70 anos.
  • Alfafetoproteína < 1000.

Obs.: pacientes com carcinoma hepatocelular ja entram na fila com um MELD de 20.

20
Q

Quais as características do hemangioma hepático?

A
  • É o tumor hepático mais comum.
  • Decorre de uma má-formação vascular.
  • Mais comum em mulheres entre 30 e 50 anos de idade.
  • Tumor benigno normalmente único e < 4cm.
  • SEM relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes.
  • Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental).
  • Raro sangramento (mesmo em traumas).

Obs.: o subtipo mais comum é o cavernoso.

21
Q

Quais as características da síndrome de Kasabach-Merritt no hemangioma hepático?

A
  • Trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura associada ao hemangioma.
  • Causa sangramentos intensos.
  • Mais comuns em hemangiomas gigantes.

Obs.: hemangiomas gigantes podem causar insuficiência cardíaca pelo roubo de fluxo sistêmico.

22
Q

Quais as características radiológicas do hemangioma hepático?

A
  • Nódulo hiperecogênico na USG.
  • Lesão hipodensa na TC.
  • Realce GLOBULAR PERIFÉRICO com preenchimento CENTRÍPETO nas fazes contrastadas.
23
Q

Qual a conduta no hemangioma hepático?

A
  • Assintomático < 5cm: conservador.
  • Assintomático > 5cm: segmento semestral ou anual.
  • Sintomáticos: cirurgia.
  • Síndrome de Kassabach-Merrit: cirurgia ou embolização.

Obs.: gestação e uso de contraceptivos não interferem na evolução da doença.

24
Q

Quais as características da hiperplasia nodular focal?

A
  • 2º tumor hepático mais comum.
  • Tumor benigno, normalmente único e pequeno, decorrente de uma hiperplasia dos hepatócitos e ductos biliares.
  • SEM relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes.
  • Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental).

Obs.: na presença de múltiplas HNF, investigar malformações vasculares no sistema nervoso central e tumores meníngeos.

25
Q

Qual o aspecto radiológico da hiperplasia nodular focal?

A
  • USG doppler com aspecto de roda raiada.
  • Lesão hipervascular, circunscrita e com CICATRIZ CENTRAL.
  • Captação HOMOGÊNEA do contraste na fase arterial.
  • Ressonância COM hipersinal na fase hepatobiliar com contraste hepatoespecífico gadoxetati/primovist.

Obs.: a retenção do primovist é o que diferençia HNF do adenoma hepático.

26
Q

Qual a conduta na hiperplasia nodular focal?

A
  • Assintomático: conservador.
  • Sintomático: cirurgia.
27
Q

Quais as características do adenoma hepático?

A
  • Mais comum em mulheres entre 35 e 40 anos.
  • Na microscopia, há perda da arquitetura típica do fígado, com ausência da tríade portal.
  • COM relação com anticoncepcionais (principal) e anabolizantes.
  • Pode apresentar DEGENERAÇÃO MALIGNA.
28
Q

Qual o quadro clínico do adenoma hepático?

A
  • Geralmente assintomático ou com sintomas inespecíficos.
  • Dor aguda (trombose ou rotura).
  • Sangramento (principlamente na gestação).

Obs.: a maioria dos adenomas sintomáticos ou com complicação têm > 5cm.

29
Q

Qual o aspecto radiológico do adenoma hepático?

A
  • Lesões com hipervasculização irregular com captação HETEROGÊNEA do contraste e SEM wash-out.
  • Presença de componente gorduroso
  • Podem apresentar realce periférico (sinal do atol).
  • Ressonância SEM retenção de contraste hepatoespecífico.
30
Q

Qual a classificação molecular do adenoma hepático?

A
  • Inflamatórios (tipo mais comum): lesões benignas com teleangectasias e relacionado à obesidade e síndrome metabólica.
  • HNF-1 inativado: lesões benignas de aspecto esteatóticas e gorduroso.
  • B-catenina ativada: mais frequente em homens e associado à degeneração maligna.

Obs.: adenomas inflamatórios e do tipo Sonic Hedgehog apresentam risco maior de sangramento.

31
Q

Qual a conduta no adenoma hepático?

A
  • Sempre SUSPENDER anticoncepcionais.
  • Nódulo < 5cm: USG ou RNM a cada 6 a 12 meses.
  • Nódulo > 5cm: segmento (se reduzir ou HNF-1) ou embolização (se inflamatório ou Sonic The Headghog).
  • Nódulo sintomático OU sexo masculino: cirurgia.
  • Ruptura ou sangramento: embolização.
32
Q

Qual a conduta do adenoma hepatico na gestação?

A
  • Nódulo < 5cm: segmento.
  • Nódulo > 5cm: ressecção (se < 24 semanas) ou embolização (se > 24 semanas ou sangramento).
33
Q

Quais as características dos cistos simples hepáticos?

A
  • Lesões congênitas benignas.
  • Mais comum em mulheres.
  • Geralmente assintomáticos.
  • Diagnosticados pelo USG (lesões anecóicas, avasculares e sem septos).
  • Tratamento conservador (cirurgia se sintomático ou infecção).

Obs.: a cirurgia proposta é a marsupialização (destelhamento) do cisto.

34
Q

Quais as características do cisto hidático hepático?

A
  • Causado pela ingestão de cistos de Echinococcus granulosus.
  • Mais comum em áreas rurais.
  • A ruptura do cisto pode causar anafilaxia.
  • Diagnosticar com sorologia e testes antigênicos.
35
Q

Quais os achados radiográficos do císto hidático?

A
  • Cistos septados e com sombras internas.
  • Desprendimento dos cistos (sinal do lírio d’água).
36
Q

Qual o tratamento do cisto hidático?

A
  • Erradicação do parasita (albendazol ou mebendazol).
  • Cirurgia ou aspiração.

Obs.: evitar derramar o líquido do cisto na cavidade para evitar novos implantes e anafilaxia.

37
Q

Quais as características do cistoadenoma biliar?

A
  • Surge de ductos biliares aberrantes no período embrionário.
  • Mais comum em mulheres e afetando o segmebto IV.
  • 30% dos casos evoluem para malignidade.
  • Pode ser do tipo neoplasia cística mucinosa ou IPNM-B.
38
Q

Quais as características radiológicas do cistoadenoma biliar?

A
  • Cistos densos e septados.
  • Comunicação com a via biliar (se IPMN-B).

Obs.: normalmente, a punção não está indicada.

39
Q

Qual o tratamento do cistoadenoma biliar?

A

Ressecção cirúrgica.

40
Q

Quais as características da doença policística hepática?

A
  • Causa múltiplos cistos hepáticos simples.
  • Mais comum em mulheres com múltiplas gestações.
  • 30% dos casos podem evoluir com malignidade.
  • Relacionado com o uso de esteróides e doença renal policística autossômica dominante.
41
Q

Qual a classificação de Gigot da doença policística hepática?

A
  • Tipo I: poucos cistos volumosos (> 7cm).
  • Tipo II: múltiplos cistos pequenos e médios.
  • Tipo III: parênquima tomado por cistos.
42
Q

Qual o tratamento da doença policística hepática

A
  • Tipo I: fenestração.
  • Tipo II: ressecção + fenestração.
  • Tipo III: transplante hepático.
43
Q

Quais as vacinas recomendadas para os pacientes após 4 a 12 semanas do transplante hepático?

A
  • Influenza.
  • Pneumococo.
  • Hepatite A e B.
  • Meningococo.
  • Haemophilus tipo B.
  • DTPa.
  • Tríplice viral.
44
Q

Quais as vacinas contraindicadas para os pacientes após transplante hepático?

A
  • Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).
  • Febre amarela.
  • Rotavírus.
  • Herpes-zooster.
  • Varicela-zooster.

Obs.: são vacinas de vírus vivo atenuado, e só pode ser feitas 4 semanas ANTES do transplante pela subsequente imunossupressão que o paciente vai se submeter.

45
Q

Quais os critérios de exclusão para o transplante hepático?

A
  • Abstinência alcoólica < 6 meses.
  • Colangiocarcinoma de grandes ductos.
  • Tumores metastáticos (exceto neuroendócrinos).
  • Infecção extra-hepática não controlada.
  • Doença cardiopulmonar avançada.

Obs.: trombose de veia porta, se passível de reconstrução, NÃO é contraindicação ao transplante hepático.

46
Q

Quais as características da doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH)?

A
  • Esteatose hepática devido ao acúmulo de gorduda nos hepatócitos.
  • Mais comum em pacientes com DM2 e síndrome metabólica.
  • Pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular.
  • O padrão-ouro diagnóstico é a biópsia hepática.
  • Tratar com MEVs, glitazonas e vitamina E.

Obs.: metoformina NÃO tem efeito no tratamento da NASH.

47
Q

Qual a conduta na trombose de veia porta em canditados ao transplante hepático?

A
  • Shunts e enxertos venosos no momento do transplante.
  • NÃO é contraindicação ao transplante.

Obs.: não usar a veia renal DIREITA para o transplante devido ao tamanho reduzido da mesma.

Cirurgia do Aparelho Digestivo (11 decks)

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