9. Tumores do Fígado

Question 1

Qual a divisão dos lobos hepáticos?

Answer 1

• Lobo esquerdo: segmentos I ao IV.
• Lobo direito: segmentos V a VIII.

Obs.: a divisão dos lobos hepáticos é feita pela LINHA DE CANTILIE (cruza o fígado ao nível da veia hepática média.), e a divisão dos segmentos superiores dos inferiores, pela VEIA PORTA.

Question 2

Qual a vascularização hepática?

Answer 2

• Veia porta: supre 80% das necessidades do fígado.
• Artérias hepáticas direita e esquerda: ramos da artéria hepática própria (tronco celíaco).
• Veia hepática esquerda: separa os segmentos (II e III) do (IV).
• Veia hepática média: separa os segmentos (IV) do (V e VIII).
• Veia hepática direita: separa os segmentos (V e VIII) do (VI e VII).

Obs.: o lobo caudado/de Spiegel (I) é o único que recebe irrigação portal e arterial tanto do lado direito quanto esquerdo, e drena tanto para a veia hepática média (principal) quanto diretamente para a veia cava inferior.

Obs.2: a veia porta esquerda é MAIOR do que a direita.

Question 3

Quais os tipos de hepatectomias?

Answer 3

• Hepatectomia esquerda: segmentos II, III e IV.
• Hepatectomia direita: segmentos V, VI, VII e VIII.
• Hepatectomia central: segmentos IV, V e VIII.

Question 4

Quais os tipos de ressecções setoriais do fígado?

Answer 4

• Trissectorectomia direita: hepatectomia direita + segmento IV.
• Trissectorectomia esquerda: hepatectomia esquerda + segmentos V e VIII.
• Sectorectomia direita anterior: segmentos V e VIII.
• Sectorectomia direira posterior: segmentos VI e VII.
• Sectorectomia lateral: segmentos II e III.

Question 5

Quais as características do carcinoma hepatocelular?

Answer 5

• Tumor hepático maligno primário mais comum do fígado.
• Surge do epitélio dos ductos biliares.
• O principal fator de risco é a CIRROSE (alcool, NASH, hepatite B, etc).
• Geralmente descoberto em exames de rastreio com o paciente assintomático.
• As principais metástases são intra-hepáticas e pulmonares.

Obs.: como o HBV é um vírus de DNA e se integra ao material genético do hepatócito, consegue causar carcinoma SEM cirrose.

Question 6

Quais os achados radiológicos de cirrose hepática?

Answer 6

• Atrofia do parênquima hepático.
• Nodularidade da superfície hepática.
• Hipertrofia do lobo caudado.
• Alargamento das fissuras.
• Colaterais extra-hepáticas.
• Ascite.

Question 7

Quais as características do carcinoma hepático fibrolamelar?

Answer 7

• Variante rara SEM associação com cirrose ou infecções pelos vírus da hepatite B e C.
• Mais comum em pacientes jovens.
• NÃO produz alfafetoproína.
• Apresenta melhor prognóstico.

Question 8

Quais as indicações de rastreio no carcinoma hepatocelular?

Answer 8

• Child A e B.
• Child C candidatos a transplante.
• Heptite B ativa (elevação de enzimas hepáticas e carga viral > 100.000).

Question 9

Quais os exames utilizados no rastreio do carcinoma hepatocelular?

Answer 9

• USG de abdome (presença de nódulos).
• Alfafetoproteina > 20.

Question 10

Qual a conduta a partir do tamanho do nódulo no rastreio do carcinoma hepatocelular?

Answer 10

• Nódulo < 1cm: repetir USG em 3 meses.
• Nódulo > 1cm: solicitar novo exame de imagem.

Question 11

Quais as características da ressonância magnética no carcinoma hepatocelular?

Answer 11

• Lesão heterogênea, hipervascular e hipercaptante na fase arterial.
• Presença de wash-out do contraste na fase venosa
• Hiperatenuação periférica (cápsula) nas fases venosa e tardia.

Question 12

Quais os critérios diagnósticos da Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) no carcinoma hepatocelular?

Answer 12

• 2 exames de imagem sugestivos de CHC.
• 1 exame de imagem sugestivo de CHC + AFP > 400.

Obs.: a bióspia só está indicada na dúvida diagnóstica.

Question 13

Qual a classificação BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 13

• Estágio 0 (muito precoce): nódulo único < 2cm, Child A e ECOG 0.
• Estágio A (precoce): nódulo único < 5cm OU < 3 nódulos < 3cm, Child A ou B e ECOG 0.
• Estágio B (intermediário): multinodular, Child A ou B e ECOG 0.
• Estágio C (avançado): invasão portal OU N1 OU M1, Child A ou B ou ECOG 1 ou 2.
• Estágio D (terminal): Child C ou ECOG > 3.

Question 14

Qual a conduta nos pacientes estágio 0 da BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 14

• Termoablação (se < 3cm).
• Ressecção cirúrgica.

Obs.: a ablação, a ressecção e o transplante têm propostas curativas!

Question 15

Qual a conduta nos pacientes estágio A da BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 15

• Nódulo único < 5cm E Child A: ressecção.
• 3 nódulos < 3cm OU Child B: transplante.

Obs.: nódulos únicos até 8cm e irressecáveis podem ser tratados com radioembolização com yttrium-90

Question 16

Qual a conduta nos pacientes estágio B da BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 16

• Quimioembolização (TACE).
• QT sistêmica.

Obs.: a TACE não tem proposta curativa, apesar de aumentar a sobrevida. Porém, pode causar downstanding tumoral e tornar o paciente apto para o transplante hepático.

Question 17

Qual a conduta nos pacientes estágio C da BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 17

• QT sistêmica.
• Sorafenib.

Question 18

Qual a conduta nos pacientes estágio D da BCLC no carcinoma hepatocelular?

Answer 18

• Cuidados paliativos.
• Radioembolização com yttrium-90 (também para downstaging).

Obs.: são tumores que não respondem bem a radioterapia externa.

Question 19

Quais os critérios de ressecção cirúrgica no carcinoma hepatocelular?

Answer 19

• Nódulo único.
• Child A.
• MELD < 10.
• Ausência de hipertensão portal (ex.: varizes gastroesofágicas e circulação colateral).
• Ausência de coagulopatia e plaquetopenia.
• Fígado remanecente > 40%.

Question 20

Quais os critérios de Milão-Brasil para transplante hepático no carcinoma hepatocelular?

Answer 20

• 1 nódulo de até 5cm.
• Até 3 nódulos de até 3cm.
• Ausência de metástases.
• Ausência de invasão vascular.
• Idade < 70 anos.
• Alfafetoproteína < 1000.

Obs.: pacientes com carcinoma hepatocelular ja entram na fila com um MELD de 20.

Question 21

Quais as características do hemangioma hepático?

Answer 21

• É o tumor hepático mais comum.
• Decorre de uma má-formação vascular.
• Mais comum em mulheres entre 30 e 50 anos de idade.
• Tumor benigno normalmente único e < 4cm.
• SEM relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes.
• Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental).
• Raro sangramento (mesmo em traumas).

Obs.: o subtipo mais comum é o cavernoso.

Question 22

Quais as características da síndrome de Kasabach-Merritt no hemangioma hepático?

Answer 22

• Trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura associada ao hemangioma.
• Causa sangramentos intensos.
• Mais comuns em hemangiomas gigantes.

Obs.: hemangiomas gigantes podem causar insuficiência cardíaca pelo roubo de fluxo sistêmico.

Question 23

Quais as características radiológicas do hemangioma hepático?

Answer 23

• Nódulo hiperecogênico na USG.
• Lesão hipodensa na TC.
• Realce GLOBULAR PERIFÉRICO com preenchimento CENTRÍPETO nas fazes contrastadas.

Question 24

Qual a conduta no hemangioma hepático?

Answer 24

• Assintomático < 5cm: conservador.
• Assintomático > 5cm: segmento semestral ou anual.
• Sintomáticos: cirurgia.
• Síndrome de Kassabach-Merrit: cirurgia ou embolização.

Obs.: gestação e uso de contraceptivos não interferem na evolução da doença.

Question 25

Quais as características da hiperplasia nodular focal?

Answer 25

- 2º tumor hepático mais comum. - Tumor benigno, normalmente único e pequeno, decorrente de uma hiperplasia dos hepatócitos e ductos biliares. - **SEM** relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes. - Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental). **Obs.:** na presença de múltiplas HNF, investigar malformações vasculares no sistema nervoso central e tumores meníngeos.

Question 26

Qual o aspecto radiológico da hiperplasia nodular focal?

Answer 26

- USG doppler com aspecto de roda raiada. - Lesão hipervascular, circunscrita e com **CICATRIZ CENTRAL**. - Captação **HOMOGÊNEA** do contraste na fase arterial. - Ressonância **COM** hipersinal na fase hepatobiliar com contraste hepatoespecífico (**gadoxetati/primovist**). **Obs.:** a retenção do primovist é o que diferençia **HNF** do **ADENOMA HEPATICO**.

Question 27

Qual a conduta na hiperplasia nodular focal?

Answer 27

- **Assintomático:** conservador. - **Sintomático:** cirurgia.

Question 28

Quais as características do adenoma hepático?

Answer 28

- Mais comum em mulheres entre 35 e 40 anos. - Na microscopia, há perda da arquitetura típica do fígado, com ausência da tríade portal. - **COM** relação com anticoncepcionais (**principal**), gestação e anabolizantes. - Pode apresentar **DEGENERAÇÃO MALIGNA**.

Question 29

Qual o quadro clínico do adenoma hepático?

Answer 29

- Geralmente assintomático ou com sintomas inespecíficos. - Dor aguda (**trombose ou rotura**). - Sangramento (**principlamente na gestação**). **Obs.:** a maioria dos adenomas sintomáticos ou com complicação têm > 5cm.

Question 30

Qual o aspecto radiológico do adenoma hepático?

Answer 30

- Lesões com hipervasculização irregular com captação **HETEROGÊNEA** do contraste e **COM** wash-out. - Presença de componente gorduroso - Podem apresentar realce periférico (sinal do atol). - Ressonância **SEM** retenção de contraste hepatoespecífico.

Question 31

Qual a classificação molecular do adenoma hepático?

Answer 31

- **Inflamatórios (tipo mais comum):** lesões benignas com teleangectasias, risco de **SANGRAMENTO** e relacionado à obesidade e síndrome metabólica. - **HNF-1 inativado:** lesões benignas de aspecto esteatóticas e gorduroso. - **B-catenina ativada:** mais frequente em **HOMENS** e associado à **DEGENERAÇÃO MALIGNA**.

Question 32

Qual a conduta no adenoma hepático?

Answer 32

- Sempre **SUSPENDER** anticoncepcionais. - **Nódulo < 5cm:** USG ou RNM a cada 6 a 12 meses. - **Nódulo > 5cm:** segmento (se reduzir ou HNF-1) ou embolização (se inflamatório ou Sonic The Headghog). - **Nódulo sintomático OU sexo masculino:** cirurgia. - **Ruptura ou sangramento:** embolização.

Question 33

Qual a conduta do adenoma hepatico na gestação?

Answer 33

- **Nódulo < 5cm:** segmento. - **Nódulo > 5cm:** ressecção (**se < 24 semanas**) ou embolização (**se > 24 semanas ou sangramento**).

Question 34

Quais as características dos cistos simples hepáticos?

Answer 34

- Lesões congênitas benignas. - Mais comum em mulheres. - Geralmente assintomáticos. - Diagnosticados pelo USG (lesões anecóicas, avasculares e sem septos). - Tratamento conservador (cirurgia se sintomático ou infecção). **Obs.:** a cirurgia proposta é a marsupialização (**destelhamento**) do cisto.

Question 35

Quais as características do cisto hidático hepático?

Answer 35

- Causado pela ingestão de cistos de Echinococcus granulosus. - Mais comum em áreas rurais. - A ruptura do cisto pode causar anafilaxia. - Diagnosticar com sorologia e testes antigênicos.

Question 36

Quais os achados radiográficos do císto hidático?

Answer 36

- Cistos septados e com sombras internas. - Desprendimento dos cistos (**sinal do lírio d’água**).

Question 37

Qual o tratamento do cisto hidático?

Answer 37

- Erradicação do parasita (albendazol ou mebendazol). - Cirurgia ou aspiração. **Obs.:** evitar derramar o líquido do cisto na cavidade para evitar novos implantes e anafilaxia.

Question 38

Quais as características do cistoadenoma biliar?

Answer 38

- Surge de ductos biliares aberrantes no período embrionário. - Mais comum em mulheres e afetando o segmebto IV. - 30% dos casos evoluem para malignidade. - Pode ser do tipo neoplasia cística mucinosa ou IPNM-B.

Question 39

Quais as características radiológicas do cistoadenoma biliar?

Answer 39

- Cistos densos e septados. - Comunicação com a via biliar (se IPMN-B). **Obs.:** normalmente, a punção não está indicada.

Question 40

Qual o tratamento do cistoadenoma biliar?

Answer 40

Ressecção cirúrgica.

Question 41

Quais as características da doença policística hepática?

Answer 41

- Causa múltiplos cistos hepáticos simples. - Mais comum em mulheres com múltiplas gestações. - 30% dos casos podem evoluir com malignidade. - Relacionado com o uso de esteróides e doença renal policística autossômica dominante.

Question 42

Qual a classificação de Gigot da doença policística hepática?

Answer 42

- **Tipo I:** poucos cistos volumosos (> 7cm). - **Tipo II:** múltiplos cistos pequenos e médios. - **Tipo III:** parênquima tomado por cistos.

Question 43

Qual o tratamento da doença policística hepática

Answer 43

- **Tipo I:** fenestração. - **Tipo II:** ressecção + fenestração. - **Tipo III:** transplante hepático.