9. Tumores do Fígado Flashcards
Qual a divisão dos lobos hepáticos?
- Lobo esquerdo: segmentos I ao IV.
- Lobo direito: segmentos V a VIII.
Obs.: a divisão dos lobos hepáticos é feita pela LINHA DE CANTILIE (cruza o fígado ao nível da veia hepática média.), e a divisão dos segmentos superiores dos inferiores, pela VEIA PORTA.
Qual a vascularização hepática?
- Veia porta: supre 80% das necessidades do fígado.
- Artérias hepáticas direita e esquerda: ramos da artéria hepática própria (tronco celíaco).
- Veia hepática esquerda: separa os segmentos (II e III) do (IV).
- Veia hepática média: separa os segmentos (IV) do (V e VIII).
- Veia hepática direita: separa os segmentos (V e VIII) do (VI e VII).
Obs.: o lobo caudado/de Spiegel (I) é o único que recebe irrigação portal e arterial tanto do lado direito quanto esquerdo, e drena tanto para a veia hepática média (principal) quanto diretamente para a veia cava inferior.
Obs.2: a veia porta esquerda é MAIOR do que a direita.
Quais os tipos de hepatectomias?
- Hepatectomia esquerda: segmentos II, III e IV.
- Hepatectomia direita: segmentos V, VI, VII e VIII.
- Hepatectomia central: segmentos IV, V e VIII.
Quais os tipos de ressecções setoriais do fígado?
- Trissectorectomia direita: hepatectomia direita + segmento IV.
- Trissectorectomia esquerda: hepatectomia esquerda + segmentos V e VIII.
- Sectorectomia direita anterior: segmentos V e VIII.
- Sectorectomia direira posterior: segmentos VI e VII.
- Sectorectomia lateral: segmentos II e III.
Quais as características do carcinoma hepatocelular?
- Tumor hepático maligno primário mais comum do fígado.
- Surge do epitélio dos ductos biliares.
- O principal fator de risco é a CIRROSE (alcool, NASH, hepatite B, etc).
- Geralmente descoberto em exames de rastreio com o paciente assintomático.
- As principais metástases são intra-hepáticas e pulmonares.
Obs.: como o HBV é um vírus de DNA e se integra ao material genético do hepatócito, consegue causar carcinoma SEM cirrose.
Quais os achados radiológicos de cirrose hepática?
- Atrofia do parênquima hepático.
- Nodularidade da superfície hepática.
- Hipertrofia do lobo caudado.
- Alargamento das fissuras.
- Colaterais extra-hepáticas.
- Ascite.
Quais as características do carcinoma hepático fibrolamelar?
- Variante rara SEM associação com cirrose ou infecções pelos vírus da hepatite B e C.
- Mais comum em pacientes jovens.
- NÃO produz alfafetoproína.
- Apresenta melhor prognóstico.
Quais as indicações de rastreio no carcinoma hepatocelular?
- Child A e B.
- Child C candidatos a transplante.
- Heptite B ativa (elevação de enzimas hepáticas e carga viral > 100.000).
Quais os exames utilizados no rastreio do carcinoma hepatocelular?
- USG de abdome (presença de nódulos).
- Alfafetoproteina > 20.
Qual a conduta a partir do tamanho do nódulo no rastreio do carcinoma hepatocelular?
- Nódulo < 1cm: repetir USG em 3 meses.
- Nódulo > 1cm: solicitar novo exame de imagem.
Quais as características da ressonância magnética no carcinoma hepatocelular?
- Lesão heterogênea, hipervascular e hipercaptante na fase arterial.
- Presença de wash-out do contraste na fase venosa
- Hiperatenuação periférica (cápsula) nas fases venosa e tardia.
Quais os critérios diagnósticos da Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) no carcinoma hepatocelular?
- 2 exames de imagem sugestivos de CHC.
- 1 exame de imagem sugestivo de CHC + AFP > 400.
Obs.: a bióspia só está indicada na dúvida diagnóstica.
Qual a classificação BCLC no carcinoma hepatocelular?
- Estágio 0 (muito precoce): nódulo único < 2cm, Child A e ECOG 0.
- Estágio A (precoce): nódulo único < 5cm OU < 3 nódulos < 3cm, Child A ou B e ECOG 0.
- Estágio B (intermediário): multinodular, Child A ou B e ECOG 0.
- Estágio C (avançado): invasão portal OU N1 OU M1, Child A ou B ou ECOG 1 ou 2.
- Estágio D (terminal): Child C ou ECOG > 3.
Qual a conduta nos pacientes estágio 0 da BCLC no carcinoma hepatocelular?
- Termoablação (se < 3cm).
- Ressecção cirúrgica.
Obs.: a ablação, a ressecção e o transplante têm propostas curativas!
Qual a conduta nos pacientes estágio A da BCLC no carcinoma hepatocelular?
- Nódulo único < 5cm E Child A: ressecção.
- 3 nódulos < 3cm OU Child B: transplante.
Obs.: nódulos únicos até 8cm e irressecáveis podem ser tratados com radioembolização com yttrium-90
Qual a conduta nos pacientes estágio B da BCLC no carcinoma hepatocelular?
- Quimioembolização (TACE).
- QT sistêmica.
Obs.: a TACE não tem proposta curativa, apesar de aumentar a sobrevida. Porém, pode causar downstanding tumoral e tornar o paciente apto para o transplante hepático.
Qual a conduta nos pacientes estágio C da BCLC no carcinoma hepatocelular?
- QT sistêmica.
- Sorafenib.
Qual a conduta nos pacientes estágio D da BCLC no carcinoma hepatocelular?
- Cuidados paliativos.
- Radioembolização com yttrium-90 (também para downstaging).
Obs.: são tumores que não respondem bem a radioterapia externa.
Quais os critérios de ressecção cirúrgica no carcinoma hepatocelular?
- Nódulo único.
- Child A.
- MELD < 10.
- Ausência de hipertensão portal (ex.: varizes gastroesofágicas e circulação colateral).
- Ausência de coagulopatia e plaquetopenia.
- Fígado remanecente > 40%.
Quais os critérios de Milão-Brasil para transplante hepático no carcinoma hepatocelular?
- 1 nódulo de até 5cm.
- Até 3 nódulos de até 3cm.
- Ausência de metástases.
- Ausência de invasão vascular.
- Idade < 70 anos.
- Alfafetoproteína < 1000.
Obs.: pacientes com carcinoma hepatocelular ja entram na fila com um MELD de 20.
Quais as características do hemangioma hepático?
- É o tumor hepático mais comum.
- Decorre de uma má-formação vascular.
- Mais comum em mulheres entre 30 e 50 anos de idade.
- Tumor benigno normalmente único e < 4cm.
- SEM relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes.
- Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental).
- Raro sangramento (mesmo em traumas).
Obs.: o subtipo mais comum é o cavernoso.
Quais as características da síndrome de Kasabach-Merritt no hemangioma hepático?
- Trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura associada ao hemangioma.
- Causa sangramentos intensos.
- Mais comuns em hemangiomas gigantes.
Obs.: hemangiomas gigantes podem causar insuficiência cardíaca pelo roubo de fluxo sistêmico.
Quais as características radiológicas do hemangioma hepático?
- Nódulo hiperecogênico na USG.
- Lesão hipodensa na TC.
- Realce GLOBULAR PERIFÉRICO com preenchimento CENTRÍPETO nas fazes contrastadas.
Qual a conduta no hemangioma hepático?
- Assintomático < 5cm: conservador.
- Assintomático > 5cm: segmento semestral ou anual.
- Sintomáticos: cirurgia.
- Síndrome de Kassabach-Merrit: cirurgia ou embolização.
Obs.: gestação e uso de contraceptivos não interferem na evolução da doença.
Quais as características da hiperplasia nodular focal?
- 2º tumor hepático mais comum.
- Tumor benigno, normalmente único e pequeno, decorrente de uma hiperplasia dos hepatócitos e ductos biliares.
- SEM relação com anticoncepcionais, gestação e anabolizantes.
- Frequentemente assintomáticos (diagnóstico acidental).
Obs.: na presença de múltiplas HNF, investigar malformações vasculares no sistema nervoso central e tumores meníngeos.
Qual o aspecto radiológico da hiperplasia nodular focal?
- USG doppler com aspecto de roda raiada.
- Lesão hipervascular, circunscrita e com CICATRIZ CENTRAL.
- Captação HOMOGÊNEA do contraste na fase arterial.
- Ressonância COM hipersinal na fase hepatobiliar com contraste hepatoespecífico (gadoxetati/primovist).
Obs.: a retenção do primovist é o que diferençia HNF do ADENOMA HEPATICO.
Qual a conduta na hiperplasia nodular focal?
- Assintomático: conservador.
- Sintomático: cirurgia.
Quais as características do adenoma hepático?
- Mais comum em mulheres entre 35 e 40 anos.
- Na microscopia, há perda da arquitetura típica do fígado, com ausência da tríade portal.
- COM relação com anticoncepcionais (principal), gestação e anabolizantes.
- Pode apresentar DEGENERAÇÃO MALIGNA.
Qual o quadro clínico do adenoma hepático?
- Geralmente assintomático ou com sintomas inespecíficos.
- Dor aguda (trombose ou rotura).
- Sangramento (principlamente na gestação).
Obs.: a maioria dos adenomas sintomáticos ou com complicação têm > 5cm.
Qual o aspecto radiológico do adenoma hepático?
- Lesões com hipervasculização irregular com captação HETEROGÊNEA do contraste e COM wash-out.
- Presença de componente gorduroso
- Podem apresentar realce periférico (sinal do atol).
- Ressonância SEM retenção de contraste hepatoespecífico.
Qual a classificação molecular do adenoma hepático?
- Inflamatórios (tipo mais comum): lesões benignas com teleangectasias, risco de SANGRAMENTO e relacionado à obesidade e síndrome metabólica.
- HNF-1 inativado: lesões benignas de aspecto esteatóticas e gorduroso.
- B-catenina ativada: mais frequente em HOMENS e associado à DEGENERAÇÃO MALIGNA.
Qual a conduta no adenoma hepático?
- Sempre SUSPENDER anticoncepcionais.
- Nódulo < 5cm: USG ou RNM a cada 6 a 12 meses.
- Nódulo > 5cm: segmento (se reduzir ou HNF-1) ou embolização (se inflamatório ou Sonic The Headghog).
- Nódulo sintomático OU sexo masculino: cirurgia.
- Ruptura ou sangramento: embolização.
Qual a conduta do adenoma hepatico na gestação?
- Nódulo < 5cm: segmento.
- Nódulo > 5cm: ressecção (se < 24 semanas) ou embolização (se > 24 semanas ou sangramento).
Quais as características dos cistos simples hepáticos?
- Lesões congênitas benignas.
- Mais comum em mulheres.
- Geralmente assintomáticos.
- Diagnosticados pelo USG (lesões anecóicas, avasculares e sem septos).
- Tratamento conservador (cirurgia se sintomático ou infecção).
Obs.: a cirurgia proposta é a marsupialização (destelhamento) do cisto.
Quais as características do cisto hidático hepático?
- Causado pela ingestão de cistos de Echinococcus granulosus.
- Mais comum em áreas rurais.
- A ruptura do cisto pode causar anafilaxia.
- Diagnosticar com sorologia e testes antigênicos.
Quais os achados radiográficos do císto hidático?
- Cistos septados e com sombras internas.
- Desprendimento dos cistos (sinal do lírio d’água).
Qual o tratamento do cisto hidático?
- Erradicação do parasita (albendazol ou mebendazol).
- Cirurgia ou aspiração.
Obs.: evitar derramar o líquido do cisto na cavidade para evitar novos implantes e anafilaxia.
Quais as características do cistoadenoma biliar?
- Surge de ductos biliares aberrantes no período embrionário.
- Mais comum em mulheres e afetando o segmebto IV.
- 30% dos casos evoluem para malignidade.
- Pode ser do tipo neoplasia cística mucinosa ou IPNM-B.
Quais as características radiológicas do cistoadenoma biliar?
- Cistos densos e septados.
- Comunicação com a via biliar (se IPMN-B).
Obs.: normalmente, a punção não está indicada.
Qual o tratamento do cistoadenoma biliar?
Ressecção cirúrgica.
Quais as características da doença policística hepática?
- Causa múltiplos cistos hepáticos simples.
- Mais comum em mulheres com múltiplas gestações.
- 30% dos casos podem evoluir com malignidade.
- Relacionado com o uso de esteróides e doença renal policística autossômica dominante.
Qual a classificação de Gigot da doença policística hepática?
- Tipo I: poucos cistos volumosos (> 7cm).
- Tipo II: múltiplos cistos pequenos e médios.
- Tipo III: parênquima tomado por cistos.
Qual o tratamento da doença policística hepática
- Tipo I: fenestração.
- Tipo II: ressecção + fenestração.
- Tipo III: transplante hepático.
