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Cirurgia do Aparelho Digestivo > 5. Câncer Colorretal > Flashcards

5. Câncer Colorretal Flashcards

1
Q

Qual a anatomia colorretal?

A
  • O cólon ascendente e descendente são FIXOS e RETROPERITONEAIS.
  • A camada muscular externa é descontinuada em 3 tênias (exceto no apêndice e reto, que NÃO possuem), ao contrário da camada muscular interna.
  • Apresenta vascularização da artéria MESENTÉRICA SUPERIOR (ceco, ascendente e transverso), MESENTÉRICA INFERIOR (descendente, sigmóide e reto superior) e das ILÍACAS INTERNAS (reto médio e baixo).

Obs.: como não possuem tênia, o apêndice e reto também NÃO possuem haustrações nem apêndices epiploicos.

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2
Q

Quais as características do câncer colorretal?

A
  • Tumor mais comum do trato gastrointestinal (2ª câncer no geral, em ambos os sexos).
  • A progressão entre displasia e carcinoma leva cerca de 10 anos.
  • Cerca de 50% dos pacientes com câncer colorretal vão desenvolver metástases hepáticas.
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3
Q

Quais os fatores de risco para o câncer colorretal?

A
  • Obesidade.
  • Dieta pobre em fibras.
  • Etilismo e tabagismo.
  • Doenças genéticas (PAF, síndrome de Lynch, etc).
  • Doença inflamatória intestinal (risco 10-20x maior).
  • Colite actínica (pós-RT).
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4
Q

Qual a carcinogênse do câncer colorretal?

A
  • Gene APC (gene supressor tumoral): epitélio com risco para a formação de pólipos.
  • Gene K-Ras (proto-oncogene): displasia e formação de pólipos (adenoma).
  • Gene p53 (gene supressor tumoral): carcinoma.

Obs.: também há mutação da beta-caterina e na telomerosa.

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5
Q

Quais as características dos pólipos neoplásicos?

A
  • Apresentam DISPLASIA e risco de malignização.
  • Podem apresentar morfologia pedunculada ou sessil.
  • Adenoma tubular (mais comum), tubulo-viloso e viloso (pior prognóstico).

Obs.: o adenoma viloso apresenta 40% de chance de abrigar um adenocarcinoma.

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6
Q

Quais as características dos pólipos não-neoplásicos?

A
  • Não apresentam displasia.
  • Harmatomas, pólipos inflamatórios e hiperplásicos.
  • São pólipos benignos.

Obs.: no harmatoma, PODE desenvolver foco de adenoma (nos outros não).

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7
Q

Qual a conduta frente a um pólipo na endoscopia?

A

POLIPECTOMIA

  • Risco baixo (1 a 2 adenomas < 1cm): colonoscopia em 7 a 10 anos.
  • Risco intermediário (3 a 10 adenomas < 1cm OU 1 adenoma > 1cm OU displasia de alto grau OU tipo viloso): colonoscopia em 3 a 5 anos.
  • Risco alto (> 10 adenomas > 1cm OU 1 adenoma > 5cm): colonoscopia em 1 ano (6 meses se biósia sem polipectomia, retirado aos pedaços ou polipectomia incompleta).

Obs.: polipos hiperplasicos e inflamatórios são considerados achados benignos e a colonoscopia pode ser repetida em 10 anos.

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8
Q

Como é feito o segmento colonoscópico após a ressecção de um pólipo com lesão maligna?

A
  • Repetir em 3 MESES.
  • Se normal, colonoscopia em 1 ano, depois a cada 3 a 5 anos.
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9
Q

Quais as indicações de rastreio do câncer colorretal na população geral (risco mediano)?

A
  • Idade entre 45 (USPSTF)/50 (MS) e 85 anos.
  • Exames a cada 10 anos.

Obs.: são pessoas sem histórico familiar ou pessoal de câncer colorretal, sem doença inflamatória intestinal e sem síndromes genéticas.

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10
Q

Quais as indicações de rastreio do câncer colorretal na população com fatores de risco?

A
  • Histórico familiar de câncer colorretal: 40 anos (ou pelo menos 10 anos antes da idade que o familiar apresentou câncer).
  • Síndrome de Lynch: 20 anos.
  • PAF: 12 anos.
  • Doença inflamatória intestinal: 8 anos após o diagnóstico.
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11
Q

Quais os exames que podem ser utilizados para o rastreamento do câncer colorretal?

A
  • Colonoscopia (padrão-ouro): a cada 10 anos.
  • Sigmoidoscopia + sangue oculto nas fezes: a cada 10 anos.
  • Sigmoidoscopia: a cada 5 anos.
  • Colonoscopia virtual: a cada 3 anos.
  • Imunoistoquímica (teste de DNA): 3 anos.
  • Sangue oculto nas fezes: anualmente.

Obs.: paciente com alto risco só fazem rastreio com COLONOSCOPIA (colonoscopia virtual só é solicitada se tumor semioclusivo, em que o colonoscopio não passa)!

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12
Q

Qual o quadro clínico do câncer colorretal?

A
  • Tumores de cólon direito (30%): anemia, fadiga, hematoquezia e massa palpável (pior prognóstico).
  • Tumores de cólon esquerdo (40%): alteração do hábito intestinal, hematoquezia e obstrução.
  • Tumores de reto (30%): tenesmo, calibre fecal reduzido e obstrução.

Obs.: TODO paciente com > 50 anos e anemia ferropriva tem indicação de colonoscopia.

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13
Q

Quais os exames de estadiamento do câncer colorretal?

A
  • Tomografia de tórax, abdome e pelve (se cólon e reto alto) ou ressonância de pelve (se reto médio e baixo).
  • Colonoscopia.

Obs.: o CEA é um marcador prognóstico e de acompanhamento, e NÃO de estadiamento ou diagnóstico.

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14
Q

Qual o estadiamento T do câncer colorretal?

A
  • Tis: invade a mucosa.
  • T1: invade a submucosa.
  • T2: invade a muscular.
  • T3: invade a subserosa.
  • T4: invade a serosa (a) ou órgãos adjacentes (b).
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15
Q

Qual o estadiamento N do câncer colorretal?

A
  • N1a: 1 lindonodo regional.
  • N1b: 2 a 3 linfonos regionais.
  • N1c: depósito tumoral em mesocólon ou mesorreto.
  • N2a: 4 a 6 linfonodos regionais.
  • N2b: 7 ou mais linfonodos regionais.

Obs.: linfonodos não-regionais são considerados metástase a distância (M1).

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16
Q

Qual o estadiamento TNM do câncer colorretal?

A
  • Estagio I: T1-2N0M0.
  • Estágio II: T3-4N0M0
  • Estágio III: TxN1-2M0.
  • Estágio IV: TxNxM1.

Obs.: a maioria das metástases são hepáticas e metacrônicas (surgem após a ressecção do tumor primário).

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17
Q

Quais as caracterísricas do câncer colorretal precoce?

A
  • Tumor que invade até a camada submucosa (T1).
  • Realizar estadiamento completo.
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18
Q

Qual a classificação de Kikuchi do câncer colorretal precoce?

A
  • M1: intraepitelial.
  • M2: lâmina própria.
  • M3: muscular da mucosa.
  • Sm1 (ESD): terço superficial da submucosa.
  • Sm2: terço médio da submucosa.
  • Sm3: terço profundo da submucosa.
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19
Q

Quais as características da classificação de Haggitt do câncer colorretal?

A
  • Indicam o grau de invasão de um adenocarcinoma em pólipos pedunculados e sésseis,
  • Varia de 0 (não-invasivo) a 4 (invade base do pólipo).
  • Lesões de 1 a 3 indicam invasão até sm1.
  • Lesões 4 indicam invasão a partir de sm1 (até sm3) e risco de metástase linfonodal.

Obs.: todos os pólipos sésseis são considerados Haggitt 4.

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20
Q

Qual o tratamento do câncer colorretal precoce?

A

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA

  • Invasão até SM1.
  • Bem diferenciado.
  • Tamanho < 4cm.
  • Menos de 30-40% da circunferência do cólon.
  • > 6cm de distância da margem anal.
  • Ausência de invasão angiolinfática.
  • Ausência de acometimento linfonodal ou metástases (T1N0M0).
  • Padrão de cripta de Kudo até Vi.
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21
Q

Qual o tratamento do câncer de cólon e reto alto (intraperitoneal)?

A
  • Colectomia segmentar + linfadenectomia (ao menos 12 linfonodos).
  • Quimioterapia adjuvante.
  • Margem de 5cm.
  • NÃO realizar neoadjuvância.
  • Ressecção do mesorreto (se reto alto).

Obs.: o reto intraperitoneal se encontra > 8-10cm acima da borda anal).

Obs.2: uma das complicações da retossigmoidectomia é a lesão do plexo hipogástrico e ejaculação retrógrada.

22
Q

Quais as indicações de quimioterapia adjuvante no câncer de cólon e reto alto?

A
  • Linfonodo positivo.
  • Tumores T4.
  • Cirurgia de urgência (tumores perfurados ou obstruídos).
  • Invasão angiolinfática e perineural.
  • Tumores pouco diferenciados.

Obs.: se retirar menos que 12 linfonodos, mesmo que todos venham negativos, deve-se realizar QT adjuvante!

23
Q

Qual o tratamento do câncer de reto médio e baixo (extraperitoneal)?

A
  • Neoadjuvância (QT e RT): lesões T3, T4, N+, envolvimento do esfíncter anal ou da fáscia mesorretal.
  • Amputação abdominoperineal do reto: excisão total do reto e mesorreto com colostomia definitiva após 12 semanas da QT e RT (se invasão da musculatura elevadora do ânus ou esfíncter anal).
  • Margem cirúrgicas distais: livre (sem tamanho mínimo, contanto que seja R0).

Obs.: o reto extraperitoneal se encontra < 8-10cm da borda anal.

Obs.2: a ressecção do reto com preservação esfincteriana pode causar a SÍNDROME DA RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO, que causa sintomas de urgência e incontinência fecal e de flatos (mas NÃO sangramento).

24
Q

Quais as indicações de ressecção transanal dos tumores de reto?

A
  • Tumores T1N0M0.
  • Tamanho < 3cm.
  • Tumores bem diferenciados e não-ulcerados.
  • Tumor móvel e não-fixo.
  • Ausência de invasão angiovascular e linfática.
25
Q

Quais os beneficios da terapia neoadjuvante no câncer de reto?

A
  • Downstanding tumoral.
  • Aumento das taxas de preservação esfincteriana.
  • Redução das taxas de recidiva tumoral local (mas não sistêmica).
26
Q

Quais as características do watchfull wait pós-QT e RT no câncer de reto baixo e médio e de CEC de canal anal?

A
  • Até 30% dos pacientes apresentam resposta patológica completa (tumor desaparece clinicamente).
  • Pode se dar até 6 meses após o fim do tratamento.
  • Ausência de lesão após 6 meses: segmento semestral.
  • Presença de lesão após 6 meses: cirurgia.
27
Q

Quais as características da enterite por radioterapia pélvica?

A
  • Inflamação e lesão intestinal após sessões de radioterapia, principalmente do ÍLEO TERMINAL.
  • Pode ser aguda (até 4 semanas após o tratamento) ou crônica (8 a 12 semanas após o tratamento).
  • Inicialmente, o dano ocorre na camada mucosa, podendo progredir na crônica para as outras camadas.
  • Causa diarreia disabsortiva, cólicas e estenose (se crônico).
  • O melhor exame é a entero-TC ou RNM.
  • Tratamento sintomático (cirurgico se estenose).
28
Q

Qual a conduta no cancer colorretal com metástases hepáticas?

A
  • Metástase pequena: ressecção do tumor e da metástase simultaneamente + QT pós-operatória. .
  • Metástase grande ou múltiplas: QT pré-operatória + ressecção da metástase + QT pós-operatória + ressecção colônica em um segundo momento.
  • Obstrução ou perfuração colônica: ressecção do tumor + QT + ressecção da metástase.

Obs.: a ressecção das metástases devem ser com margens livres (R0) e poupando o máximo possível de parênquima (metastasectomia).

29
Q

Quais as indicações de ressecções de metástases hepáticas no câncer colorretal?

A
  • Presença de até 3 nódulos hepáticos < 3cm.
  • Metástases em apenas 1 lóbulo hepático.
  • Níveis de CEA baixo.

Obs.: nesses casos, o paciente ainda tem proposta CURATIVA com cirurgia, ressecção das metástases e quimioterapia.

Obs.2: as metástases podem ser SINCRÔNICAS (descobertas juntamente com o tumor primário) ou METACRÔNICAS (descobertas após o tratamento do tumor primário).

30
Q

Qual a conduta no câncer colorretal obstrutivo?

A
  • Sem perfuração: colectomia segmentar oncológica com reconstrução primária + QT adjuvante.
  • Com perfuração: colectomia subtotal oncológica a Hartmann envolvendo o segmento perfurado + QT adjuvante.
  • Opção: stent colônico (retira o paciente da urgência e não impede a anastomose primária).
  • Colonoscopia em 3 a 6 meses (avaliar tumores sincrônicos).

Obs.: se o tumor for em reto médio ou baixo, optar pela COLOSTOMIA para tirar da urgência e encaminhar o paciente para a neoadjuvância (preservação do esfincter anal).

31
Q

Quais os exames solicitar após o tratamento do cancer colorretal?

A
  • Colonoscopia: a cada 6 meses a 5 anos.
  • Tomografia de tórax, abdome e pelve: a cada 4 meses por 3 anos, depois a cada 6 meses do 3º ao 5º ano.
  • CEA: a cada 3 meses por 3 anos, depois a cada 6 meses do 3º ao 5º ano .

Obs.: o maior risco de recidiva do cancer colorretal e de metástases hepáticas ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento.

32
Q

Quais as características da polipose adenomatosa familiar (PAF)?

A
  • Mutação do gene APC, propiciando a formação de pólipos adenomatosos em todo trato gastrointestinal.
  • Doença autossômica dominante.
  • A presença de pelo menos 100 pólipos na endoscopia sugere o diagnóstico.
  • Pode apresentar hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da retina.
  • 100% de chance de desenvolver cancer colorretal até os 40 anos de idade.

Obs.: mais de 95% dos pacientes apresentam adenomas duodenais e gástricos.

33
Q

Quais as variantes da polipose adenomatosa familiar (PAF)?

A
  • Síndrome de Gardner: tumores desmoides, epidermoides, fibromas, osteomas e dentes supranumerários.
  • Síndrome de Turcot: tumores cerebrais.

Obs.: a 2ª neoplasia mais comum em pacientes com PAF é o câncer de duodeno.

34
Q

Quais os componentes da classificação de Spigelman para pólipos duodenais?

A
  • Quantidade de pólipos.
  • Tamanho dos pólipos.
  • Histologia.
  • Displasia.

Obs.: pacientes com > 9 pontos têm indicação de retirada do duodeno.

35
Q

Como é o rastreamento na polipose adenomatosa familiar (PAF)?

A
  • Inicio: 10 a 12 anos com retossigmoidoscopia anual.
  • Após identificação de pólipo: colonoscopia anual até cirurgia.
  • Investigação de tumores de estômago e duodeno: EDA a cada 3 a 5 anos.

Obs.: se reto presente após cirurgia (colectomia total com anastomose ileorretal), realizar colonoscopias a cada 3 a 5 anos.

36
Q

Qual o tratamento da polipose adenomatosa familiar (PAF)?

A
  • Proctocolectomia total com bolsa ileal em J aos 15-20 anos de idade (padrão-ouro).
  • Colectomia total + retossigmoidectomia anual com polipectomias.
  • Tumores desmoides (síndrome de Gardner): tamoxifeno, inibidores da COX-2 ou quimioterapia (cirurgia se refratário).

Obs.: o uso de AINES reduz a formação de novos pólipos retais.

37
Q

Quais as características da síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não-polipóide)?

A
  • Doença genética familiar que aumenta o risco de várias neoplasias.
  • Mutação dos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.
  • Causa instabilidades microssatélites, fazendo os pólipos passarem pela sequencia adenoma-carcinoma de forma acelerada (1 a 2 anos).
  • Tumores mais comuns em cólon direito.

Obs.: na suspeita, deve-se pesquisar mutação no gene BRAF que, se presente, indica que o câncer é exporádio e DESCARTA a hipótese de Síndrome de Lynch.

38
Q

Quais as outras neoplasias relacionadas a síndrome de Lynch?

A
  • Urotelio (ureter e pelve renal).
  • Ginecológicos (endométrio e ovário).
  • Estômago.
  • Intestino delgado.
  • Glioma cerebral
39
Q

Quais os critérios de Amsterdam para o diagnóstico da síndrome de Lynch (3-2-1-1)?

A
  • 3 ou mais familiares com câncer.
  • 2 gerações consecutivas.
  • 1 ou mais parentes de primeiro grau afetados.
  • 1 caso de câncer colorretal antes de 50 anos.
40
Q

Como é o rastreio de pacientes com síndrome de Lynch?

A
  • A partir dos 20 anos de idade.
  • Colonoscopia a cada 1 a 2 anos.
  • USG transvaginal e EAS.
41
Q

Qual o tratamento da síndrome de Lynch?

A

Colectomia total + ileorretoanastomose.

42
Q

Quais as características da polipose associada ao MUTYH (polipose atenuada)?

A
  • Mutações autossômicas ressecivas associadas ao gene MUTYH.
  • Causa múltiplos polipos adenomatosos colorretais NÃO associados à mutação do gene APC.
  • Apresente entre 10 e 100 pólipos.
  • Risco aumentado de outras neoplasias (estômago, duodeno, mama, etc).
  • Conduta individualizada.
43
Q

Quais as principais síndromes polipóides hamatomatomatosas?

A
  • Síndrome de Peutz-Jeguers.
  • Síndrome da polipose juvenil.
  • Síndrome de Cowden.
  • Síndrome de Cronkite-Canada.

Obs.: são síndromes autossômicas DOMINANTES.

44
Q

Quais as características da síndrome de Peutz-Jeghers?

A
  • Síndrome relacionada com mutação de gene STK11.
  • Causa polipos hamatomatosos em todo trato gastrointestinal (principalmente no delgado).
  • Presença de MANCHAS MELANÓTICAS em mucosas.
  • Tratar com procedimentos conservadores (polipectomias, ressecções segmentares, etc).

Obs.: aumenta o risco de neoplasias gastrointestinais e de outros sítios (ex.: mama, pâncreas, etc).

45
Q

Quais as características da síndrome da polipose juvenil?

A
  • 10 ou mais polipos harmatomatosos no trato gastrointestinal.
  • Não relacionado à mutação do gene STK11.
  • Sem potencial maligno.
46
Q

Quais as características da síndrome de Cowden?

A
  • Pólipos hamatomatosos no trato gastrointestinal relacionados ao gene PTEN.
  • Presença de lesões mucocutâneas (hiperpigmentação peniana, queratoses acrais e neuromas mucocutâneos).
  • Aumento do risco de várias neoplasias.
47
Q

Quais as características da síndrome de Cronkite-Canada?

A
  • Formação de pólipos harmatomatosos em idosos.
  • Mais comum em descendentes de japoneses.
  • NÃO é hereditária (não é relacionada a nenhum gene).
  • Causa pólipos, diarreia crônica e alterações cutâneas (ex.: alopércia, onicodistrofia e hiperpigmentação cutânea).
48
Q

Quais as características dos tumores de apêndice cecal?

A
  • Mais comuns nas 2ª e 3ª décadas de vida.
  • A maioria dos casos são diagnosticados após episódio de apendicite aguda, no exame anatomopatológico.
  • Podem ser carcinóides/neuroendócrinos (principais), adenocarcinomas e mucinosos.
  • Podem causar síndrome carcinóide e pseudomixa peritoneal.
49
Q

Qual o tratamento dos tumores de apêndice cecal?

A
  • Tumores < 2cm: apendicectomia.
  • Tumores > 2cm: colectomia direita oncológica.
50
Q

Quais os critérios prognósticos de Fong para metástases hepáticas do câncer colorretal?

A
  • Nódulo > 5cm.
  • 2 ou mais nódulos hepáticos.
  • CEA > 200.
  • Linfonodo positivo
  • Intervalo livre de doença < 12 meses.

Obs.: a presença de 2 ou mais critérios determina pior sobrevida

51
Q

Quais as estratégias para aumentar o remanecente hepático?

A
  • Embolização de ramo da veia porta (causa hipertrofia do remanecente hepático).
  • Hepatectomia em dois tempos.
52
Q

Quais os remanescente hepático mínimos pós-ressecção no tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal?

A
  • Fígado normal: 20 a 30%.
  • Pós-QT: 30 a 40%.
  • Cirróticos: 40 a 50%.

Obs.: uma hepatectomia direita retira 50% a 60% do fígado.

Cirurgia do Aparelho Digestivo (11 decks)

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