5. Câncer Colorretal Flashcards
Qual a anatomia colorretal?
- O cólon ascendente e descendente são FIXOS e RETROPERITONEAIS.
- A camada muscular externa é descontinuada em 3 tênias (exceto no apêndice e reto, que NÃO possuem), ao contrário da camada muscular interna.
- Apresenta vascularização da artéria MESENTÉRICA SUPERIOR (ceco, ascendente e transverso), MESENTÉRICA INFERIOR (descendente, sigmóide e reto superior) e das ILÍACAS INTERNAS (reto médio e baixo).
Obs.: como não possuem tênia, o apêndice e reto também NÃO possuem haustrações nem apêndices epiploicos.
Quais as características do câncer colorretal?
- Tumor mais comum do trato gastrointestinal (2ª câncer no geral, em ambos os sexos).
- A progressão entre displasia e carcinoma leva cerca de 10 anos.
- Cerca de 50% dos pacientes com câncer colorretal vão desenvolver metástases hepáticas.
Quais os fatores de risco para o câncer colorretal?
- Obesidade.
- Dieta pobre em fibras.
- Etilismo e tabagismo.
- Doenças genéticas (PAF, síndrome de Lynch, etc).
- Doença inflamatória intestinal (risco 10-20x maior).
- Colite actínica (pós-RT).
Qual a carcinogênse do câncer colorretal?
- Gene APC (gene supressor tumoral): epitélio com risco para a formação de pólipos.
- Gene K-Ras (proto-oncogene): displasia e formação de pólipos (adenoma).
- Gene p53 (gene supressor tumoral): carcinoma.
Obs.: também há mutação da beta-caterina e na telomerosa.
Quais as características dos pólipos neoplásicos?
- Apresentam DISPLASIA e risco de malignização.
- Podem apresentar morfologia pedunculada ou sessil.
- Adenoma tubular (mais comum), tubulo-viloso e viloso (pior prognóstico).
Obs.: o adenoma viloso apresenta 40% de chance de abrigar um adenocarcinoma.
Quais as características dos pólipos não-neoplásicos?
- Não apresentam displasia.
- Harmatomas, pólipos inflamatórios e hiperplásicos.
- São pólipos benignos.
Obs.: no harmatoma, PODE desenvolver foco de adenoma (nos outros não).
Qual a conduta frente a um pólipo na endoscopia?
POLIPECTOMIA
- Risco baixo (1 a 2 adenomas < 1cm): colonoscopia em 7 a 10 anos.
- Risco intermediário (3 a 10 adenomas < 1cm OU 1 adenoma > 1cm OU displasia de alto grau OU tipo viloso): colonoscopia em 3 a 5 anos.
- Risco alto (> 10 adenomas > 1cm OU 1 adenoma > 5cm): colonoscopia em 1 ano (6 meses se biósia sem polipectomia, retirado aos pedaços ou polipectomia incompleta).
Obs.: polipos hiperplasicos e inflamatórios são considerados achados benignos e a colonoscopia pode ser repetida em 10 anos.
Como é feito o segmento colonoscópico após a ressecção de um pólipo com lesão maligna?
- Repetir em 3 MESES.
- Se normal, colonoscopia em 1 ano, depois a cada 3 a 5 anos.
Quais as indicações de rastreio do câncer colorretal na população geral (risco mediano)?
- Idade entre 45 (USPSTF)/50 (MS) e 85 anos.
- Exames a cada 10 anos.
Obs.: são pessoas sem histórico familiar ou pessoal de câncer colorretal, sem doença inflamatória intestinal e sem síndromes genéticas.
Quais as indicações de rastreio do câncer colorretal na população com fatores de risco?
- Histórico familiar de câncer colorretal: 40 anos (ou pelo menos 10 anos antes da idade que o familiar apresentou câncer).
- Síndrome de Lynch: 20 anos.
- PAF: 12 anos.
- Doença inflamatória intestinal: 8 anos após o diagnóstico.
Quais os exames que podem ser utilizados para o rastreamento do câncer colorretal?
- Colonoscopia (padrão-ouro): a cada 10 anos.
- Sigmoidoscopia + sangue oculto nas fezes: a cada 10 anos.
- Sigmoidoscopia: a cada 5 anos.
- Colonoscopia virtual: a cada 3 anos.
- Imunoistoquímica (teste de DNA): 3 anos.
- Sangue oculto nas fezes: anualmente.
Obs.: paciente com alto risco só fazem rastreio com COLONOSCOPIA (colonoscopia virtual só é solicitada se tumor semioclusivo, em que o colonoscopio não passa)!
Qual o quadro clínico do câncer colorretal?
- Tumores de cólon direito (30%): anemia, fadiga, hematoquezia e massa palpável (pior prognóstico).
- Tumores de cólon esquerdo (40%): alteração do hábito intestinal, hematoquezia e obstrução.
- Tumores de reto (30%): tenesmo, calibre fecal reduzido e obstrução.
Obs.: TODO paciente com > 50 anos e anemia ferropriva tem indicação de colonoscopia.
Quais os exames de estadiamento do câncer colorretal?
- Tomografia de tórax, abdome e pelve (se cólon e reto alto) ou ressonância de pelve (se reto médio e baixo).
- Colonoscopia.
Obs.: o CEA é um marcador prognóstico e de acompanhamento, e NÃO de estadiamento ou diagnóstico.
Qual o estadiamento T do câncer colorretal?
- Tis: invade a mucosa.
- T1: invade a submucosa.
- T2: invade a muscular.
- T3: invade a subserosa.
- T4: invade a serosa (a) ou órgãos adjacentes (b).
Qual o estadiamento N do câncer colorretal?
- N1a: 1 lindonodo regional.
- N1b: 2 a 3 linfonos regionais.
- N1c: depósito tumoral em mesocólon ou mesorreto.
- N2a: 4 a 6 linfonodos regionais.
- N2b: 7 ou mais linfonodos regionais.
Obs.: linfonodos não-regionais são considerados metástase a distância (M1).
Qual o estadiamento TNM do câncer colorretal?
- Estagio I: T1-2N0M0.
- Estágio II: T3-4N0M0
- Estágio III: TxN1-2M0.
- Estágio IV: TxNxM1.
Obs.: a maioria das metástases são hepáticas e metacrônicas (surgem após a ressecção do tumor primário).
Quais as caracterísricas do câncer colorretal precoce?
- Tumor que invade até a camada submucosa (T1).
- Realizar estadiamento completo.
Qual a classificação de Kikuchi do câncer colorretal precoce?
- M1: intraepitelial.
- M2: lâmina própria.
- M3: muscular da mucosa.
- Sm1 (ESD): terço superficial da submucosa.
- Sm2: terço médio da submucosa.
- Sm3: terço profundo da submucosa.
Quais as características da classificação de Haggitt do câncer colorretal?
- Indicam o grau de invasão de um adenocarcinoma em pólipos pedunculados e sésseis,
- Varia de 0 (não-invasivo) a 4 (invade base do pólipo).
- Lesões de 1 a 3 indicam invasão até sm1.
- Lesões 4 indicam invasão a partir de sm1 (até sm3) e risco de metástase linfonodal.
Obs.: todos os pólipos sésseis são considerados Haggitt 4.
Qual o tratamento do câncer colorretal precoce?
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA
- Invasão até SM1.
- Bem diferenciado.
- Tamanho < 4cm.
- Menos de 30-40% da circunferência do cólon.
- > 6cm de distância da margem anal.
- Ausência de invasão angiolinfática.
- Ausência de acometimento linfonodal ou metástases (T1N0M0).
- Padrão de cripta de Kudo até Vi.
Qual o tratamento do câncer de cólon e reto alto (intraperitoneal)?
- Colectomia segmentar + linfadenectomia (ao menos 12 linfonodos).
- Quimioterapia adjuvante.
- Margem de 5cm.
- NÃO realizar neoadjuvância.
- Ressecção do mesorreto (se reto alto).
Obs.: o reto intraperitoneal se encontra > 8-10cm acima da borda anal).
Obs.2: uma das complicações da retossigmoidectomia é a lesão do plexo hipogástrico e ejaculação retrógrada.
Quais as indicações de quimioterapia adjuvante no câncer de cólon e reto alto?
- Linfonodo positivo.
- Tumores T4.
- Cirurgia de urgência (tumores perfurados ou obstruídos).
- Invasão angiolinfática e perineural.
- Tumores pouco diferenciados.
Obs.: se retirar menos que 12 linfonodos, mesmo que todos venham negativos, deve-se realizar QT adjuvante!
Qual o tratamento do câncer de reto médio e baixo (extraperitoneal)?
- Neoadjuvância (QT e RT): lesões T3, T4, N+, envolvimento do esfíncter anal ou da fáscia mesorretal.
- Amputação abdominoperineal do reto: excisão total do reto e mesorreto com colostomia definitiva após 12 semanas da QT e RT (se invasão da musculatura elevadora do ânus ou esfíncter anal).
- Margem cirúrgicas distais: livre (sem tamanho mínimo, contanto que seja R0).
Obs.: o reto extraperitoneal se encontra < 8-10cm da borda anal.
Obs.2: a ressecção do reto com preservação esfincteriana pode causar a SÍNDROME DA RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO, que causa sintomas de urgência e incontinência fecal e de flatos (mas NÃO sangramento).
Quais as indicações de ressecção transanal dos tumores de reto?
- Tumores T1N0M0.
- Tamanho < 3cm.
- Tumores bem diferenciados e não-ulcerados.
- Tumor móvel e não-fixo.
- Ausência de invasão angiovascular e linfática.
Quais os beneficios da terapia neoadjuvante no câncer de reto?
- Downstanding tumoral.
- Aumento das taxas de preservação esfincteriana.
- Redução das taxas de recidiva tumoral local (mas não sistêmica).
Quais as características do watchfull wait pós-QT e RT no câncer de reto baixo e médio e de CEC de canal anal?
- Até 30% dos pacientes apresentam resposta patológica completa (tumor desaparece clinicamente).
- Pode se dar até 6 meses após o fim do tratamento.
- Ausência de lesão após 6 meses: segmento semestral.
- Presença de lesão após 6 meses: cirurgia.
Quais as características da enterite por radioterapia pélvica?
- Inflamação e lesão intestinal após sessões de radioterapia, principalmente do ÍLEO TERMINAL.
- Pode ser aguda (até 4 semanas após o tratamento) ou crônica (8 a 12 semanas após o tratamento).
- Inicialmente, o dano ocorre na camada mucosa, podendo progredir na crônica para as outras camadas.
- Causa diarreia disabsortiva, cólicas e estenose (se crônico).
- O melhor exame é a entero-TC ou RNM.
- Tratamento sintomático (cirurgico se estenose).
Qual a conduta no cancer colorretal com metástases hepáticas?
- Metástase pequena: ressecção do tumor e da metástase simultaneamente + QT pós-operatória. .
- Metástase grande ou múltiplas: QT pré-operatória + ressecção da metástase + QT pós-operatória + ressecção colônica em um segundo momento.
- Obstrução ou perfuração colônica: ressecção do tumor + QT + ressecção da metástase.
Obs.: a ressecção das metástases devem ser com margens livres (R0) e poupando o máximo possível de parênquima (metastasectomia).
Quais as indicações de ressecções de metástases hepáticas no câncer colorretal?
- Presença de até 3 nódulos hepáticos < 3cm.
- Metástases em apenas 1 lóbulo hepático.
- Níveis de CEA baixo.
Obs.: nesses casos, o paciente ainda tem proposta CURATIVA com cirurgia, ressecção das metástases e quimioterapia.
Obs.2: as metástases podem ser SINCRÔNICAS (descobertas juntamente com o tumor primário) ou METACRÔNICAS (descobertas após o tratamento do tumor primário).
Qual a conduta no câncer colorretal obstrutivo?
- Sem perfuração: colectomia segmentar oncológica com reconstrução primária + QT adjuvante.
- Com perfuração: colectomia subtotal oncológica a Hartmann envolvendo o segmento perfurado + QT adjuvante.
- Opção: stent colônico (retira o paciente da urgência e não impede a anastomose primária).
- Colonoscopia em 3 a 6 meses (avaliar tumores sincrônicos).
Obs.: se o tumor for em reto médio ou baixo, optar pela COLOSTOMIA para tirar da urgência e encaminhar o paciente para a neoadjuvância (preservação do esfincter anal).
Quais os exames solicitar após o tratamento do cancer colorretal?
- Colonoscopia: a cada 6 meses a 5 anos.
- Tomografia de tórax, abdome e pelve: a cada 4 meses por 3 anos, depois a cada 6 meses do 3º ao 5º ano.
- CEA: a cada 3 meses por 3 anos, depois a cada 6 meses do 3º ao 5º ano .
Obs.: o maior risco de recidiva do cancer colorretal e de metástases hepáticas ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento.
Quais as características da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
- Mutação do gene APC, propiciando a formação de pólipos adenomatosos em todo trato gastrointestinal.
- Doença autossômica dominante.
- A presença de pelo menos 100 pólipos na endoscopia sugere o diagnóstico.
- Pode apresentar hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da retina.
- 100% de chance de desenvolver cancer colorretal até os 40 anos de idade.
Obs.: mais de 95% dos pacientes apresentam adenomas duodenais e gástricos.
Quais as variantes da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
- Síndrome de Gardner: tumores desmoides, epidermoides, fibromas, osteomas e dentes supranumerários.
- Síndrome de Turcot: tumores cerebrais.
Obs.: a 2ª neoplasia mais comum em pacientes com PAF é o câncer de duodeno.
Quais os componentes da classificação de Spigelman para pólipos duodenais?
- Quantidade de pólipos.
- Tamanho dos pólipos.
- Histologia.
- Displasia.
Obs.: pacientes com > 9 pontos têm indicação de retirada do duodeno.
Como é o rastreamento na polipose adenomatosa familiar (PAF)?
- Inicio: 10 a 12 anos com retossigmoidoscopia anual.
- Após identificação de pólipo: colonoscopia anual até cirurgia.
- Investigação de tumores de estômago e duodeno: EDA a cada 3 a 5 anos.
Obs.: se reto presente após cirurgia (colectomia total com anastomose ileorretal), realizar colonoscopias a cada 3 a 5 anos.
Qual o tratamento da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
- Proctocolectomia total com bolsa ileal em J aos 15-20 anos de idade (padrão-ouro).
- Colectomia total + retossigmoidectomia anual com polipectomias.
- Tumores desmoides (síndrome de Gardner): tamoxifeno, inibidores da COX-2 ou quimioterapia (cirurgia se refratário).
Obs.: o uso de AINES reduz a formação de novos pólipos retais.
Quais as características da síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não-polipóide)?
- Doença genética familiar que aumenta o risco de várias neoplasias.
- Mutação dos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.
- Causa instabilidades microssatélites, fazendo os pólipos passarem pela sequencia adenoma-carcinoma de forma acelerada (1 a 2 anos).
- Tumores mais comuns em cólon direito.
Obs.: na suspeita, deve-se pesquisar mutação no gene BRAF que, se presente, indica que o câncer é exporádio e DESCARTA a hipótese de Síndrome de Lynch.
Quais as outras neoplasias relacionadas a síndrome de Lynch?
- Urotelio (ureter e pelve renal).
- Ginecológicos (endométrio e ovário).
- Estômago.
- Intestino delgado.
- Glioma cerebral
Quais os critérios de Amsterdam para o diagnóstico da síndrome de Lynch (3-2-1-1)?
- 3 ou mais familiares com câncer.
- 2 gerações consecutivas.
- 1 ou mais parentes de primeiro grau afetados.
- 1 caso de câncer colorretal antes de 50 anos.
Como é o rastreio de pacientes com síndrome de Lynch?
- A partir dos 20 anos de idade.
- Colonoscopia a cada 1 a 2 anos.
- USG transvaginal e EAS.
Qual o tratamento da síndrome de Lynch?
Colectomia total + ileorretoanastomose.
Quais as características da polipose associada ao MUTYH (polipose atenuada)?
- Mutações autossômicas ressecivas associadas ao gene MUTYH.
- Causa múltiplos polipos adenomatosos colorretais NÃO associados à mutação do gene APC.
- Apresente entre 10 e 100 pólipos.
- Risco aumentado de outras neoplasias (estômago, duodeno, mama, etc).
- Conduta individualizada.
Quais as principais síndromes polipóides hamatomatomatosas?
- Síndrome de Peutz-Jeguers.
- Síndrome da polipose juvenil.
- Síndrome de Cowden.
- Síndrome de Cronkite-Canada.
Obs.: são síndromes autossômicas DOMINANTES.
Quais as características da síndrome de Peutz-Jeghers?
- Síndrome relacionada com mutação de gene STK11.
- Causa polipos hamatomatosos em todo trato gastrointestinal (principalmente no delgado).
- Presença de MANCHAS MELANÓTICAS em mucosas.
- Tratar com procedimentos conservadores (polipectomias, ressecções segmentares, etc).
Obs.: aumenta o risco de neoplasias gastrointestinais e de outros sítios (ex.: mama, pâncreas, etc).
Quais as características da síndrome da polipose juvenil?
- 10 ou mais polipos harmatomatosos no trato gastrointestinal.
- Não relacionado à mutação do gene STK11.
- Sem potencial maligno.
Quais as características da síndrome de Cowden?
- Pólipos hamatomatosos no trato gastrointestinal relacionados ao gene PTEN.
- Presença de lesões mucocutâneas (hiperpigmentação peniana, queratoses acrais e neuromas mucocutâneos).
- Aumento do risco de várias neoplasias.
Quais as características da síndrome de Cronkite-Canada?
- Formação de pólipos harmatomatosos em idosos.
- Mais comum em descendentes de japoneses.
- NÃO é hereditária (não é relacionada a nenhum gene).
- Causa pólipos, diarreia crônica e alterações cutâneas (ex.: alopércia, onicodistrofia e hiperpigmentação cutânea).
Quais as características dos tumores de apêndice cecal?
- Mais comuns nas 2ª e 3ª décadas de vida.
- A maioria dos casos são diagnosticados após episódio de apendicite aguda, no exame anatomopatológico.
- Podem ser carcinóides/neuroendócrinos (principais), adenocarcinomas e mucinosos.
- Podem causar síndrome carcinóide e pseudomixa peritoneal.
Qual o tratamento dos tumores de apêndice cecal?
- Tumores < 2cm: apendicectomia.
- Tumores > 2cm: colectomia direita oncológica.
Quais os critérios prognósticos de Fong para metástases hepáticas do câncer colorretal?
- Nódulo > 5cm.
- 2 ou mais nódulos hepáticos.
- CEA > 200.
- Linfonodo positivo
- Intervalo livre de doença < 12 meses.
Obs.: a presença de 2 ou mais critérios determina pior sobrevida
Quais as estratégias para aumentar o remanecente hepático?
- Embolização de ramo da veia porta (causa hipertrofia do remanecente hepático).
- Hepatectomia em dois tempos.
Quais os remanescente hepático mínimos pós-ressecção no tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal?
- Fígado normal: 20 a 30%.
- Pós-QT: 30 a 40%.
- Cirróticos: 40 a 50%.
Obs.: uma hepatectomia direita retira 50% a 60% do fígado.
