4. Cirurgia da Obesidade Flashcards
Quais as características da grelina?
- Hormonio da fome.
- Produzido pelo fundo gástrico (células oxínticas).
- Principal hormônio hiperoxígeno.
- Reduz após a cirurgia bariátrica (sleeve e bypass).
Quais as características do GLP-1?
- Reduz a resistência insulínica, o evaziamento gástrico e a produção de glucagon pelo fígado.
- Aumenta a saciedade e a produção de insulina (efeito incretínico).
- Produzido pelo íleo.
- Aumenta após a cirurgia bariátrica.
Obs.: pode causar gastroparesia.
Quais as características do Peptídeo Y?
- Diminui o esvaziamento gástrico e biliar, os efeitos da grelina e promove saciedade.
- Produzido no íleo e cólon.
- Aumenta após a cirurgia bariátrica.
Obs.: também ocorre aumento da adiponectina.
Quais os outros hormônios da digestão?
- Somatostatina: inibe o esvaziamento gástrico, biliar e de todas as secreções gastrintestinais.
- Peptídeo inibidor gástrico (GIP): estimula a secreção de insulina e inibe a gastrina.
- Secretina: estimula a secreção de suco pancreático e inibe o esvaziamento e a secreção gástrica.
- Neurotensina: estimula a absorção de ácidos graxos.
Qual a classificação do IMC?
- < 18,5: baixo peso.
- 18,5 a 25: peso normal.
- 25 a 30: sobrepeso.
- 30 a 35: obesidade grau I.
- 35 a 40: obesidade grau II.
- 40 a 50: obesidade grau III.
- 50 a 60: superobesos.
- > 60: super superobesos.
Quais as indicações de cirurgia bariátrica?
- IMC > 40 (sem limite de IMC).
- IMC > 35 + comorbidades.
- IMC > 30 + diabetes tipo II REFRATÁRIO (cirurgia metabólica).
Obs.: o diabetes tipo II só é indicação se o paciente tiver > 30 e < 70 anos, com diagnóstico < 10 anos e refratário ao tratamento clínico atestado por 2 endocrinologistas.
Obs.2: mesmo que o paciente perca peso no pré-operatório e reduza o IMC, a cirurgia ainda está indicada.
Quais os fatore de inclusão obrigatórios para se realizar a cirurgia bariátrica?
- Falha do tratamento clínico após 2 anos.
- Ausência de doença psiquiátrica grave.
- Ausência do uso de drogas ilícitas.
- Idade > 18 anos (> 16 se epífises consolidadas e avaliação do pediatra).
Obs.: no pré-operatório, solicitar ecocardiograma com teste de esforço.
Quais as contraindicações da cirurgia bariátrica?
- Etilismo ativo.
- Uso de drogas ilícitas.
- Doença psiquiátrica GRAVE.
- Doença pulmonar em estágio avançado.
- Cirrose avançada com hipertensão portal e varizes esofágicas (hepatopatia GRAVE).
- Incapacidade de compreender o procedimento.
Quais os principais procedimentos restritivos na cirurgia bariátrica?
- Balão gástrico.
- Banda gástrica ajustavel.
- Cirurgia de Mason.
- Gastrectomia vertical (Sleeve Gástrico).
Obs.: diminuem a capcidade do estômago por restrição mecânica a passagem de alimentos.
Quais as caracterísricas do balão gástrico?
- Procedimento endoscópico.
- Pode permanecer por 6 meses (ponte para outros procedimentos).
- Causa dispepsia e risco de broncoaspiração em sua retirada.
- Alto reganho de peso após retirada.
Quais as características da banda gástrica ajustável?
- Colocação de anel para restringir a passagem do alimento.
- Pode causar pseudoacalásia e extrusão da prótese.
Quais as características da gastrectomia vertical (sleeve gástrico)?
- É a cirurgia mais realizada no mundo.
- Faz um tubo gástrico por meio de uma gastrectomia parcial.
- Causa aumento do GLP-1 e peptídeo Y, e redução da grelina.
- Procedimento mais rápido e com menos complicações que o By-pass gástrico.
- Pode servir de ponte para um by-pass ou duodenal switch.
Obs.: causa menor perda de peso, menos controle da diabetes e maior chance de reganho de peso do que o bypass.
Quais as indicações da gastrectomia vertical (sleeve gástrico)?
- Desnutrição prévia (anemia, osteoporose, etc).
- Comorbidades graves.
- Uso de anticoagulantes.
- Extremos de idade.
- Hérnia incisional gigante.
Obs.: está CONTRAINDICADA se presença de DRGE.
Quais as características da fístula do ângulo de Hiss na gastrectomia vertical?
- Local mais comum de fístula (2º lugar é o antro).
- Ocorre na linha do grampeamento próxima a junção esofagogástrica (reforço do grampeamento NÃO previne).
- Frequentemente associada a estenose de antro.
- Fístulas de difícil tratamento (alta pressão gástrica).
- Tratar com prótese endoscópica ou vácuo endoscópico.
Obs.: se estenose de antro e incisura angular (estômago em ampulheta), realizar dilatação com balão endoscópico.
Quais as características da trombose de veia porta na gastrectomia vertical?
- Ocorre por alteração do fluxo portal pela gastrectomia ou lesão térmica da veia esplênica.
- Pode ocorrer por desidratação pós-operatória.
- Tratar com anticoagulação.
Quais os procedimentos disbsortivos na cirurgia bariátrica?
- Cirurgia de Scopinaro.
- Duodenal Switch.
Quais as características da cirurgia de Scopinaro?
- Gastrectomia distal + anastomose em Y-de-Roux a 50cm da válvula ileocecal.
- Procedimento com intensa perda ponderal, mas grande morbidades (desnutrição, supercrecimento bacteriano, diarreia crônica, etc).
- Procedimento proscrito.
Quais as características do duodenal switch?
- Gastrectomia vertical + anastomose em Y-de-Roux a 100cm da válvula ileocecal.
- Minimiza os efeitos colaterais da cirurgia de Scopinaro.
Obs.: juntamente com a cirurgia de Scopinaro, são os procedimentos que melhor controlam o diabetes tipo II, mas NÃO são as cirurgias de escolha para tal.
Quais os principais procedimentos mistos na cirurgia bariátrica?
- Bypass gástrico em Y-de-Roux (Fobi-Capella).
- Cirurgia de Santoro (derivação biliopancreática + gastrectomia horizontal).
- Transposição Ileal + Gastrectomia Vertical.
Quais as características do bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Procedimento mais realizado no Brasil.
- Promove um melhor controle da DM2, do refluxo e da perda de peso sustentada.
- Pode ser reversível.
- Maior risco de desnutrição.
Obs.: é o procedimento de escolha para CIRURGIA METABÓLICA.
Quais os passos cirúrgicos do bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Confecção de pouch gástrico de 30-40ml.
- Anastomose em Y-de-Roux (gastro-jejunal e jejuno-jejunal).
- Alça alimentar de 100cm.
- Alça bileopancreática de 100cm.
Quais as indicações do bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Diabetes tipo 2.
- DRGE.
- Síndrome metabólica.
- Superobesos.
Quais as complicações do bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Fístula anastomótica.
- Hérnia interna.
- Sangramento.
- Deficiência de micronutrientes (vitaminas lipossolúveis, cálcio, etc).
Obs.: não realizar ventilação por pressão positiva pós-bypass pelo risco de distensão gástrica e deiscência de anastomose.
Quais as características da fístula no bypass gástrico em Y-de-Roux?
- É a principal complicação, sendo mais comum na gastrojejunostomia, seguida pelo pouch gástrico (raro no estômago excluso e na jejunojejunostomia).
- Ocorre após o 5º dia de cirurgia.
- Identificado coleção pela tomografia de abdome com contraste EV e VO.
- Pode ser feito teste do azul de metileno se presença de dreno.
Qual o quadro clínico da fístula no bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Taquicardia (mais precoce).
- Dor e distensão abdominal.
- Derrame pleural.
- Alteração no aspecto do dreno.
- Desidratação sem causa aparente.
Obs.: o exame físico NÃO é confiável, e devemos solicitar exames complementares.
Qual o tratamento das fístulas no bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Paciente estável e com dreno: jejum e antibiótico (pode utilizar vácuo endoscópico).
- Paciente estável e com coleção não drenada: drenagem guiada por tomografia (USG não devido a obesidade).
- Paciente com líquido livre: laparoscopia ou laparotomia com lavagem da cavidade e drenagem.
- Paciente instável: laparotomia exploradora.
Obs.: o tratamento endoscópica é mais difícil pelo fato do estômago excluso não ser acessível pelo endoscópio.
Quais os principais pontos de hérnia interna no bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Entre o mesocólon transverso e o mesentério da alça alimentar (hérnia de Petersen).
- Entre o mesentério da alça alimentar e da alça bileopancreático,
Quais as características da hérnia de Petersen no bypass gástrico em Y-de-Roux?
- Principal hérnia interna tardia no bypass.
- Causa sintomas intermitentes de obstrução intestinal e dor (geralmente no QSE).
- Tomografia mostra twist de mesentério, distensão e alças de delgado à esquerda.
- Tratamento CIRÚRGICO (laparotomia ou laparoscopia).
Quais as outras complicações comuns a todas as cirurgias bariátricas?
- Hipoglicemia (principal complicação pós-operatória precoce).
- TEP (até 90 dias de pós-operatório).
- Anemia (Fe e B12).
- Nefrolitíase (alteração da absorção do oxalato).
- Colelitíase (até 38% dos pacientes, sendo maior quanto maior a perda de peso).
- Síndromes pós-gastrectomia.
- Síndrome de Wernick (deficiência de vit. B1/tiamina).
Obs.: apesar disso, a mortalidade da cirurgia bariátrica é muito baixa (0,08%).
Quais as características da nesidoblastose?
- Hipoglicemia hiperinsulinêmica NÃO relacionadas à tumores.
- Decorre de uma hiperplasia das células betas pancreáticas por aumento do GLP-1 e redução da grelina.
- Mais comum em neonatos e após cirurgias bariátricas.
- Causa episódios de hipoglicemia recidivante.
- Diagnosticado por aumento da insulina sérica e do peptídeo C e AUSÊNCIA de tumoração em exames de imagem.
Obs.: a pancreatectomia parcial apresenta baixa eficácia, com alta recidiva.
Como é a perda de peso na cirurgia bariátrica?
- Perda de peso por 18 a 24 meses.
- Reganho de peso fisiológica de 10%.
Obs.: a cirurgia bariátrica bem sucessida proporciona perda de 50% do EXCESSO DE PESO e manutenção por 2 anos.
Quais as principais causas funcionais de reganho de peso na cirurgia bariátrica?
- Comportamento alimentar: paciente beliscador e compulsão alimentar (tratar com topiramato).
- Perda tardia do estímulo entero-hormonal: metabolismo hormonal prejudicado (tratar com análogos de GLP-1).
Quais as principais causas anatômicas de reganho de peso na cirurgia bariátrica?
- Excesso de fundo e antro após gastrectomia vertical.
- Fístula gastrogástricra (do pouch para o estômago excluso).
- Remanecente gástrico grande.
- Alça comum longa.
Obs.: o tratamento do reganho de peso por causa anatômica é cirúrgico.
Quais as características da hemorragia pós-operatória na cirurgia bariátrica?
- Ocorre tanto no sleeve quanto no bypass.
- Geralmente ocorre na linha de grampo.
- Normalmente AUTOLIMITADA (tratamento de suporte).
- Se refratário, solicitar endoscopia diagnóstica e terapêutica.
Quais as indicações de dermolipectomia pós-cirurgia bariátrica?
- Após estabilização do peso do paciente (12 a 18 meses).
- IMC < 28 (tolerável < 35).
- Ausência de desnutrição.
