3. Câncer de Estômago Flashcards
Qual a vascularização do estômago?
TRONCO CELÍACO
- Artéria gástrica esquerda.
- Artéria gástrica direita (ramo da a. hepática própria).
- Artéria gastro-omental direita (ramo da a. gastroduodenal).
- Artéria gastro-omental esquerda (ramo da a. esplênica).
Quais as cadeias linfonodais do estômago?
PERIGÁSTRICOS
- 1: Paracárdicos direitos.
- 2: Paracárdicos esquerdos.
- 3: Curvatura menor.
- 4sa, 4sb e 4d: Curvatura maior.
- 5: Suprapilóricos
- 6: Infrapilóricos.
PERIVASCULARES
- 7: Artéria gástrica esquerda.
- 8: Artéria hepática comum.
- 9: Tronco celíaco.
- 10: Hilo esplênico.
- 11: Artéria esplênica.
- 12a: Artéria hepática.
- 12p: Veia porta.
Quais as principais células do estômago?
- Caliciformes: produzem muco.
- Parietais: produzem ácido clorídrico.
- Principais: produzem pepsinogênio.
- Células D: produzem somatostatina.
- Células G: produzem gastrina.
Quais as características do câncer de estômago?
- 3ª causa de morte em homens e 5ª em mulheres.
- O principal tipo é o adenocarcinoma.
- Apresenta queda na incidência pelo controle da H. pylori e melhor conservação de alimentos.
- Pode surgir por metaplasia intestinal da mucosa gástrica atrofiada.
Obs.: o subtipo mucinoso apresenta > 50% de mucina extracelular, é raro, acomete mais idosos e possui mau prognóstico (invasão precoce da parede gástrica).
Quais os fatores de risco para adenocarcinoma gástrico?
- Infecção por H. pylori.
- Gastrite atrófica com metaplasia intestinal.
- Tabagismo e etilismo.
- Alimentos riscos em nitritos (defumados) e pobres em gorduras e proteínas.
- Gastrectomia prévia (BII).
- Genética (mutação CDH1e HER2).
- Baixo nível socioeconômico.
Obs.: pacientes com mutação do CDH1 possuem a SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO HEREDITÁRIO por mutação da E-Caderina e tem indicação formal de gastrectomia total profilática (80% de chances de adenocarcinoma difuso).
Quais as características da gastrite crônica atrófica?
- Ocorre por infecção por H. pylori (principal) ou gastrite autoimune hereditária por anticorpos anti-células parietais ou anti-fator intrínseco.
- Histologia com atrofia e metaplasia intestinal da mucosa gástrica.
- Causa anemia ferropriva e megaloblástica por deficiência de vitamina B12.
- Risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
- SEMPRE erradicar H. pylori (sintomática ou não) e realizar controle de cura.
Quais as características do adenocarcinoma gástrico tipo intestinal pela classificação de Lauren?
- É o mais comum, mas apresenta diminuição da incidência.
- Relacionado a infecção por H. pylori e gastrite atrófica com metaplasia intestinal.
- Afeta homens mais velhos.
- São tumores bem diferenciados e de melhor prognóstico.
- Disseminação hematogênica.
Quais as características do adenocarcinoma gástrico tipo difuso pela classificação de Lauren?
- Células em Anel de Sinete.
- Mais comum em mulheres jovens.
- Tumor indiferenciado, de pior prognóstico e de localização proximal.
- Relacionado ao tipo sanguíneo A e mutação da E-caderina (CDH1).
- Disseminação linfática e maior chance de carcinomatose peritoneal.
Qual a classificação de Borrmann para adenocarcinoma gástrico?
- Tipo I: lesão polipóide.
- Tipo II: lesão ulcerada.
- Tipo III (mais comum): lesão infiltrativa
- Tipo IV: lesão difusa (linite plástica).
Qual o quadro clínico do adenocarcinoma gástrico?
- Dor epigástrica.
- Perda de peso.
- Náuseas e vômitos.
- Disfagia.
- Anemia e sangramento digestivo.
Obs.: na presença desses sintomas, especialmente em pacientes > 40 anos, solicitar uma EDA com biópsia para confirmar diagnóstico.
Quais os sinais de doença avançada no adenocarcinoma gástrico?
- Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo.
- Nódulo de Sister Mary Joseph: implante umbilical.
- Pratileira de Blumer: invasão do fundo de saco.
- Tumor de Krukenberg: metástase no ovário.
- Ascite: associado a carcinomatose peritoneal.
Quais os exames de estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
- Endoscopia digestiva alta.
- Tomografia de tórax, abdome e pelve (PET-CT NÃO).
- Ecoendoscopia (câncer gástrico precoce).
- Laparoscopia (ascite, tumores T3, T4 ou N+).
- Pesquisar CA de mama (se mutação da E-caderina).
Obs.: para segmento, pode solicitar CEA, CA19.9 e CA72-4.
Qual o estadiamento T do adenocarcinoma gástrico?
- T1: invade mucosa (a) ou submucosa (b).
- T2: invade a camada muscular.
- T3: invade a subserosa.
- T4: invade a serosa (a) ou estruturas adjacentes (b).
Qual o estadiamento N do adenocarcinoma gástrico?
- N1: 1 a 2 linfonodos regionais acometidos.
- N2: 3 a 6 linfonodos regionais acometidos.
- N3: 7 a 15 (a) ou mais de 16 (b) linfonodos acometidos.
Obs.: não são linfonodos regionais do estômago (ou seja, são metástase a distância) os pancreatoduodenais, mesentéricos e para-aórticos.
Quais as características do cancer gástrico precoce?
- Tumores que invadem a mucosa e submucosa, INDEPENDENTE do estado linfonodal (T1Nx).
- Apresenta melhor prognóstico.
Obs.: não confundir com critérios de ressecção endoscópica, que DEPENDEM do estado linfonodal.
Quais os critérios para ressecção endoscópica do adenocarcinoma gástrico precoce?
- Tumores restritos a mucosa (T1a).
- Tamanho < 2cm.
- Bem diferenciado do tipo intestinal (tipo difuso NÃO).
- Não ulcerado.
- Sem invasão linfovascular.
- Sem linfonodo acometido (N0).
Obs.: o mesmo é valido para o carcinoma in situ.
Qual o tratamento do adenocarcinoma gástrico?
- T1aN0M0: ressecção endoscópica.
- T1bN0M0 e T2N0M0: gastrectomia + linfadenectomia à D1 ou D2 (QT discutível se tumores de terço médio e proximal).
- T3, T4a ou N+: QT neoadjuvante + gastrectomia + linfadenectomia à D2 (mínimo de 15 linfonodos).
- T4b: cogitar ressecção multivisceral.
- M1: paliação.
Obs.: pacientes com tumores obstrutivos, mesmo com linfonodos positivos, NÃO devem ser submetidos a neoadjuvância, e sim a cirurgia de urgência.
Quais os tipos de gastrectomia no tratamento do adenocarcinoma gástrico?
- Gastrectomia subtotal: tumores distais.
- Gastrectomia total: tumores proximais.
- Reconstrução preferencial em Y-de-Roux, mas pode realizar Billroth I e II.
Obs.: as margens do tipo intestinal devem ser >5cm, e do difuso, > 6 a 10cm (margens R0).
Quais as características da linfadenectomia a D1 no adenocarcinoma gástrico?
- Indicada em pacientes com tumores precoces, mas que não preenchem critérios pra ressecção endoscópica.
- Pacientes idosos desnutridos.
- Retira-se as cadeias 1 a 7.
Obs.: na gastrectomia subtotal, preservam-se as cadeias 2 e 4sa.
Quais as características da linfadenectomia a D2 no adenocarcinoma gástrico?
- É a lindadenectomia padrão no câncer gástrico,
- Devem ser retirados, no mínimo, 15 linfonodos.
- Retira-se as cadeias 1 a 7 (D1), 8a, 9, 10, 11p, 11d e 12a.
Obs.: na gastrectomia subtotal, preservam-se as cadeias 2, 4sa e 11d.
Quais os esquemas de neoadjuvância no tratamento do adenocarcinoma gástrico?
- FLOAT: fluoracil, leucovorin, oxaliplatina e taxano.
- mFLOX: fluoracil e oxaliplatina.
- Realizar uma videolaparoscopia diagnóstica antes de indicar a neoadjuvância.
Obs.: em pacientes com tumores localmente avançados ou pouca carcinomatose peritoneal, pode realizar uma quimioterapia de conversão com intuito de regredir a doença e realizar cirurgia curativa.
Quais as indicações de quimioterapia adjuvante no tratamento do adenocarcinoma gástrico?
Tumores T3, T4 ou N+ que NÃO fizeram terapia neoadjuvante.
Qual o tratamento paliativo do adenocarcinoma gástrico?
- Tumores distais (antro): gastrojejunoanastomose com ou sem bipartição gástrica.
- Tumores proximais: jejunostomia.
- Tumores sangrantes: radioterapia hemostática.
Obs.: paciente com implantes peritoneais, mas com bom status performance e índice de carcinomatose peritoneal baixo, podem ser submetidos a ressecção das metástases e submetidos a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).
Qual o prognóstico do adenocarcinoma gástrico?
Ruim (90% de recidiva em 5 a 10 anos).
Quais as complicações agudas pós-gastrectomia?
- Fístula da anastomose esofagojejunal (principal).
- Fístula do coto duodenal.
Quais as características da fístula da anastomose esofagojejunal?
- Ocorre entre o 5º e 7º dia da cirurgia.
- Causa taquicardia, dor abdominal, febre e alteração no aspecto do dreno.
- Se estável, realizar teste do azul de metileno e TC de abdome com contraste oral e venoso.
Qual a conduta na fístula da anastomose esofagojejunal?
- Fístula drenada (sem coleções na TC): jejum, antibioticoterapia e vácuo endoscópico.
- Fístula não drenada: drenar por radiologia intervencionista ou laparoscopia (se liquido livre e pneumoperitoneo grande).
- Paciente instável: laparotomia.
Quais as características da fístula do coto duodenal?
- Paciente com taquicardia, dor abdominal, febre e saída de liquido escurecido/bilioso pelo dreno abdominal.
- Dosagem de amilase e bilirrubina no dreno.
- Se estável, realizar tomografia.
- Tratamento semelhante a da fístula da esofagojejunostomia.
Obs.: realimentar o paciente precocemente por SNE (o coto duodenal NÃO está no trânsito intestinal).
Quais as complicações tardias pós-gastrectomia?
- Gastrite alcalina.
- Síndrome da alça aferente.
- Síndrome da alça eferente.
- Síndrome de Dunping.
- Neoplasia do coto gástrico.
Quais as características da gastrite alcalina?
- Ocorre em reconstruções à Billroth I e II (principal).
- Decorre do refluxo biliar para o estômago.
- Causa dor abdominal contínua em queimação e vômitos biliosos.
- A dor NÃO melhora após os vômitos.
- Tratar com conversão da reconstrução para Y-de-Roux.
Quais as características da síndrome da alça aferente?
- Só ocorre em reconstruções à Billroth II.
- Ocorre por distensão e acotovelamento da alça bileopancreática por acúmulo de secreções (quanto mais longa a alça, pior).
- Causa dor abdominal e vômitos biliosos em jato, NÃO relacionado a alimentação.
- A dor MELHORA após os vômitos.
- Tratar com conversão da recontrução para Y-de-Roux.
Quais as características da síndrome da alça eferente?
- Só ocorre na reconstrução à Billroth II.
- Ocorre acúmulo de alimento na alça alimentar APÓS a alimentação.
- Causa dor abdominal e vômitos alimentares pós-prandial.
- Tratar com conversão da recontrução para Y-de-Roux.
Quais as características da síndrome de Dumping?
- Ocorre após rápido esvaziamento do estômago com conteúdo hiperosmolar.
- Causa distensão e desvio de líquido no intestino delgado, além de liberação de substâncias vasomotoras.
- Precoce (até 30 minutos): dor abdominal, diarreia, taquicardia, sudorese e vômitos.
- Tardio (até 3h): hipoglicemia.
- Tratamento clínico (fracionamento da dieta, deitar após as refeições e evitar carboidratos simples).
Obs.: em casos refratários, tratar com análogos da somatostatina (ex.: octreotídeo).
Quais as características do linfoma gástrico?
- São os 2º tumores malignos do estômago (5 a 10%).
- O estômago é o sítio extranodal mais comum de linfoma.
- Os principais tipos são o MALT e o difuso de grandes células B (ambos linfoma não-Hogdkin).
- Após diagnóstico, proceder biópsia de medula óssea.
Quais as características do linfoma MALT?
- 90% dos casos são relacionados à infecção por H. pylori (CagA).
- Decorre do estímulo antigênico crônico.
- Tratar com erradicação da H. pylori (principal).
- Radio e quimioterapia, bem como imunoterapia, são alternativas.
Obs.: mesmo se a pesquisa de H. pylori for negativa, deve ser feito a terapia de erradicação.
Quais as características do linfoma difuso de grandes células B?
- É o linfoma mais agressivo.
- H. pylori presente em 1/3 dos casos.
- Apresenta mais doença avançada e sintomas sistêmicos.
- Tratar com quimioterapia, imunoterapia e erradicação do H. pylori (se presente).
Quais as caracterísricas dos GIST?
- Tumores estromais derivados da célula de Cajal.
- O estômago é o sítio mais comum no TGI (corpo alto e fundo gástrico).
- A maioria é esporádica, mas podem estar associados a síndromes genéticas (ex.: neurofibromatose tipo 1).
- Lesão subepitelial, atingindo a camada muscular (4ª camada) ou muscular da mucosa (2ª camada).
- Apresenta padrão histológico fusiforme.
Quais os achados endoscópicos dos GIST?
Lesão arredondada, umbilicada e recoberta por mucosa normal.
Como é feito o diagnóstico do GIST?
- Ecoendoscopia (confirmar tumor na camada muscular) + PAAF + imunohistoquímica (CD117/proteína c-KIT).
- NÃO fazer biópsia para não romper a cápsula.
Obs.: para estadiamento, solicitar TC de tórax, abdome e pelve (só fazer para tumores de alto risco, e NÃO de rotina).
Quis as principais proteínas de membrana dos GIST?
- CD117 (proteína c-kit).
- Outros: DOG-1, PKC-teta e CD34.
Qual o tratamento dos GIST?
- Antro: antrectomia.
- Fundo: ressecção em cunha.
- Pequena curvatura: ressecção combinada com endoscopia.
- NÃO fazer linfadenectomia (raras metástases linfonodais) e NÃO ressecar com grandes marges cirúrgicas.
Obs.: tumores < 2cm podem ser acompanhados por endoscopia.
Obs.2: os principais fatores prognósticos dos GIST são tamanho do tumor e índice mitótico.
Quais as indicações de adjuvância no GIST?
- Tumor extra-gástrico.
- Tumor > 10cm.
- Presença de > 10 mitoses por campo de 50 aumento.
- Rotura capsular.
- Metástases.
- Presença de ulceração.
Obs.: é feito com IMATINIBE (inibidor de tirosina quinase) e apenas para tumores c-kit positivo.
Obs.2: pode ser feita neoadjuvância em tumores bordelines, que invadam outras estruturas ou irressecáveis.
Quais os diagnósticos diferenciais dos GIST?
- Leiomioma/Leiomiosarcoma: actina de músculo liso e desmina positivo.
- Schwanoma: proteína S100.
Quais as características dos tumores neuroendócrinos do estômago?
- Derivam das células enterocromafins.
- Estimulam a produção hormonal no estômago.
Qual o grau de estadiamento dos tumores neuroendócrinos?
- Grau I (baixo): < 2 mitoses por campo e Ki67 < 2%.
- Grau II (intermediário): 2 a 20 mitoses por campo e Ki67 entre 2 a 20%.
- Grau III (alto): > 20 mitoses por campo e Ki67 > 20%.
Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 1 do estômago?
- É o mais comum (80% dos casos).
- Relacionado a GASTRITE CRÔNICA ATRÓFICA e anticorpos anti-célula parietal/anti-fator intrínseco.
- Causa hipergastrinemia compensatória, BAIXA acidez gástrica (pH > 7), pela falta de células parietais, e carência de vitamina B12.
- Endoscopia com múltiplos pólipos < 1cm, avermelhados, envoltos por mucosa atrofiada.
- Tratar com ressecção endoscópica (bom prognóstico) e erradicação do H. pylori.
Obs.: pólipos de glândulas fúndicas do estômago são BENIGNAS.
Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 2 do estômago?
- Relacionados a NEM-1 e a presença de GASTRINOMA (Síndrome de Zollinger-Ellison).
- Lesões múltiplas < 1-2cm localizadas no trígono do gastrinoma/Passaro (ducto colédoco, 2ª/3ª porção do duodeno e colo pancreático).
- Causa hipergastrinemia com MUITO ALTA acidez gástrica (pH < 2), ja que preserva as células parietais.
- Tratar com ressecção do gastrinoma (bom prognóstico).
Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 3 do estômago?
- Carcinoma neuroendócrino.
- É o tumor neuroendócrino de pior prognóstico (alto potencial metastático).
- Geralmente lesão única > 2cm.
- Pode causar síndrome carcinoide, principalmente se metástase hepática.
- Apresenta gastrina e acidez estomacal NORMAL (pH = 4).
- Tratar com gastrectomia total com linfadenectomia a D2 e ressecção de implantes.
Como avaliar o performance status do paciente?
- Escala de Zubrod (ECOG): 0 (hígido) a 5 (morte).
- Escala de Karnofsky: 100% (hígido) a 0% (morte).
Quais as características da gastroparesia?
- Esvaziamento gástrico lentificado na ausência de obstruções mecânicas.
- Causa náuseas, vômitos e dor abdominal.
- Tratamento clínico com procinéticos e mudanças dietéticas.
- Se falha, optar pelo tratamento endoscópico (G-POEM) ou cirúrgico (gastrectomias parciais ou totais).
Obs.: não realizar vagotomias no tratamento cirúrgico da gastroparesia.
