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Cirurgia do Aparelho Digestivo > 3. Câncer de Estômago > Flashcards

3. Câncer de Estômago Flashcards

1
Q

Qual a vascularização do estômago?

A

TRONCO CELÍACO

  • Artéria gástrica esquerda.
  • Artéria gástrica direita (ramo da a. hepática própria).
  • Artéria gastro-omental direita (ramo da a. gastroduodenal).
  • Artéria gastro-omental esquerda (ramo da a. esplênica).
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2
Q

Quais as cadeias linfonodais do estômago?

A

PERIGÁSTRICOS
- 1: Paracárdicos direitos.
- 2: Paracárdicos esquerdos.
- 3: Curvatura menor.
- 4sa, 4sb e 4d: Curvatura maior.
- 5: Suprapilóricos
- 6: Infrapilóricos.

PERIVASCULARES
- 7: Artéria gástrica esquerda.
- 8: Artéria hepática comum.
- 9: Tronco celíaco.
- 10: Hilo esplênico.
- 11: Artéria esplênica.
- 12a: Artéria hepática.
- 12p: Veia porta.

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3
Q

Quais as principais células do estômago?

A
  • Caliciformes: produzem muco.
  • Parietais: produzem ácido clorídrico.
  • Principais: produzem pepsinogênio.
  • Células D: produzem somatostatina.
  • Células G: produzem gastrina.
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4
Q

Quais as características do câncer de estômago?

A
  • 3ª causa de morte em homens e 5ª em mulheres.
  • O principal tipo é o adenocarcinoma.
  • Apresenta queda na incidência pelo controle da H. pylori e melhor conservação de alimentos.
  • Pode surgir por metaplasia intestinal da mucosa gástrica atrofiada.

Obs.: o subtipo mucinoso apresenta > 50% de mucina extracelular, é raro, acomete mais idosos e possui mau prognóstico (invasão precoce da parede gástrica).

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5
Q

Quais os fatores de risco para adenocarcinoma gástrico?

A
  • Infecção por H. pylori.
  • Gastrite atrófica com metaplasia intestinal.
  • Tabagismo e etilismo.
  • Alimentos riscos em nitritos (defumados) e pobres em gorduras e proteínas.
  • Gastrectomia prévia (BII).
  • Genética (mutação CDH1e HER2).
  • Baixo nível socioeconômico.

Obs.: pacientes com mutação do CDH1 possuem a SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO HEREDITÁRIO por mutação da E-Caderina e tem indicação formal de gastrectomia total profilática (80% de chances de adenocarcinoma difuso).

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6
Q

Quais as características da gastrite crônica atrófica?

A
  • Ocorre por infecção por H. pylori (principal) ou gastrite autoimune hereditária por anticorpos anti-células parietais ou anti-fator intrínseco.
  • Histologia com atrofia e metaplasia intestinal da mucosa gástrica.
  • Causa anemia ferropriva e megaloblástica por deficiência de vitamina B12.
  • Risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
  • SEMPRE erradicar H. pylori (sintomática ou não) e realizar controle de cura.
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7
Q

Quais as características do adenocarcinoma gástrico tipo intestinal pela classificação de Lauren?

A
  • É o mais comum, mas apresenta diminuição da incidência.
  • Relacionado a infecção por H. pylori e gastrite atrófica com metaplasia intestinal.
  • Afeta homens mais velhos.
  • São tumores bem diferenciados e de melhor prognóstico.
  • Disseminação hematogênica.
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8
Q

Quais as características do adenocarcinoma gástrico tipo difuso pela classificação de Lauren?

A
  • Células em Anel de Sinete.
  • Mais comum em mulheres jovens.
  • Tumor indiferenciado, de pior prognóstico e de localização proximal.
  • Relacionado ao tipo sanguíneo A e mutação da E-caderina (CDH1).
  • Disseminação linfática e maior chance de carcinomatose peritoneal.
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9
Q

Qual a classificação de Borrmann para adenocarcinoma gástrico?

A
  • Tipo I: lesão polipóide.
  • Tipo II: lesão ulcerada.
  • Tipo III (mais comum): lesão infiltrativa
  • Tipo IV: lesão difusa (linite plástica).
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10
Q

Qual o quadro clínico do adenocarcinoma gástrico?

A
  • Dor epigástrica.
  • Perda de peso.
  • Náuseas e vômitos.
  • Disfagia.
  • Anemia e sangramento digestivo.

Obs.: na presença desses sintomas, especialmente em pacientes > 40 anos, solicitar uma EDA com biópsia para confirmar diagnóstico.

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11
Q

Quais os sinais de doença avançada no adenocarcinoma gástrico?

A
  • Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo.
  • Nódulo de Sister Mary Joseph: implante umbilical.
  • Pratileira de Blumer: invasão do fundo de saco.
  • Tumor de Krukenberg: metástase no ovário.
  • Ascite: associado a carcinomatose peritoneal.
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12
Q

Quais os exames de estadiamento do adenocarcinoma gástrico?

A
  • Endoscopia digestiva alta.
  • Tomografia de tórax, abdome e pelve (PET-CT NÃO).
  • Ecoendoscopia (câncer gástrico precoce).
  • Laparoscopia (ascite, tumores T3, T4 ou N+).
  • Pesquisar CA de mama (se mutação da E-caderina).

Obs.: para segmento, pode solicitar CEA, CA19.9 e CA72-4.

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13
Q

Qual o estadiamento T do adenocarcinoma gástrico?

A
  • T1: invade mucosa (a) ou submucosa (b).
  • T2: invade a camada muscular.
  • T3: invade a subserosa.
  • T4: invade a serosa (a) ou estruturas adjacentes (b).
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14
Q

Qual o estadiamento N do adenocarcinoma gástrico?

A
  • N1: 1 a 2 linfonodos regionais acometidos.
  • N2: 3 a 6 linfonodos regionais acometidos.
  • N3: 7 a 15 (a) ou mais de 16 (b) linfonodos acometidos.

Obs.: não são linfonodos regionais do estômago (ou seja, são metástase a distância) os pancreatoduodenais, mesentéricos e para-aórticos.

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15
Q

Quais as características do cancer gástrico precoce?

A
  • Tumores que invadem a mucosa e submucosa, INDEPENDENTE do estado linfonodal (T1Nx).
  • Apresenta melhor prognóstico.

Obs.: não confundir com critérios de ressecção endoscópica, que DEPENDEM do estado linfonodal.

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16
Q

Quais os critérios para ressecção endoscópica do adenocarcinoma gástrico precoce?

A
  • Tumores restritos a mucosa (T1a).
  • Tamanho < 2cm.
  • Bem diferenciado do tipo intestinal (tipo difuso NÃO).
  • Não ulcerado.
  • Sem invasão linfovascular.
  • Sem linfonodo acometido (N0).

Obs.: o mesmo é valido para o carcinoma in situ.

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17
Q

Qual o tratamento do adenocarcinoma gástrico?

A
  • T1aN0M0: ressecção endoscópica.
  • T1bN0M0 e T2N0M0: gastrectomia + linfadenectomia à D1 ou D2 (QT discutível se tumores de terço médio e proximal).
  • T3, T4a ou N+: QT neoadjuvante + gastrectomia + linfadenectomia à D2 (mínimo de 15 linfonodos).
  • T4b: cogitar ressecção multivisceral.
  • M1: paliação.

Obs.: pacientes com tumores obstrutivos, mesmo com linfonodos positivos, NÃO devem ser submetidos a neoadjuvância, e sim a cirurgia de urgência.

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18
Q

Quais os tipos de gastrectomia no tratamento do adenocarcinoma gástrico?

A
  • Gastrectomia subtotal: tumores distais.
  • Gastrectomia total: tumores proximais.
  • Reconstrução preferencial em Y-de-Roux, mas pode realizar Billroth I e II.

Obs.: as margens do tipo intestinal devem ser >5cm, e do difuso, > 6 a 10cm (margens R0).

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19
Q

Quais as características da linfadenectomia a D1 no adenocarcinoma gástrico?

A
  • Indicada em pacientes com tumores precoces, mas que não preenchem critérios pra ressecção endoscópica.
  • Pacientes idosos desnutridos.
  • Retira-se as cadeias 1 a 7.

Obs.: na gastrectomia subtotal, preservam-se as cadeias 2 e 4sa.

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20
Q

Quais as características da linfadenectomia a D2 no adenocarcinoma gástrico?

A
  • É a lindadenectomia padrão no câncer gástrico,
  • Devem ser retirados, no mínimo, 15 linfonodos.
  • Retira-se as cadeias 1 a 7 (D1), 8a, 9, 10, 11p, 11d e 12a.

Obs.: na gastrectomia subtotal, preservam-se as cadeias 2, 4sa e 11d.

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21
Q

Quais os esquemas de neoadjuvância no tratamento do adenocarcinoma gástrico?

A
  • FLOAT: fluoracil, leucovorin, oxaliplatina e taxano.
  • mFLOX: fluoracil e oxaliplatina.
  • Realizar uma videolaparoscopia diagnóstica antes de indicar a neoadjuvância.

Obs.: em pacientes com tumores localmente avançados ou pouca carcinomatose peritoneal, pode realizar uma quimioterapia de conversão com intuito de regredir a doença e realizar cirurgia curativa.

22
Q

Quais as indicações de quimioterapia adjuvante no tratamento do adenocarcinoma gástrico?

A

Tumores T3, T4 ou N+ que NÃO fizeram terapia neoadjuvante.

23
Q

Qual o tratamento paliativo do adenocarcinoma gástrico?

A
  • Tumores distais (antro): gastrojejunoanastomose com ou sem bipartição gástrica.
  • Tumores proximais: jejunostomia.
  • Tumores sangrantes: radioterapia hemostática.

Obs.: paciente com implantes peritoneais, mas com bom status performance e índice de carcinomatose peritoneal baixo, podem ser submetidos a ressecção das metástases e submetidos a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).

24
Q

Qual o prognóstico do adenocarcinoma gástrico?

A

Ruim (90% de recidiva em 5 a 10 anos).

25
Q

Quais as complicações agudas pós-gastrectomia?

A
  • Fístula da anastomose esofagojejunal (principal).
  • Fístula do coto duodenal.
26
Q

Quais as características da fístula da anastomose esofagojejunal?

A
  • Ocorre entre o 5º e 7º dia da cirurgia.
  • Causa taquicardia, dor abdominal, febre e alteração no aspecto do dreno.
  • Se estável, realizar teste do azul de metileno e TC de abdome com contraste oral e venoso.
27
Q

Qual a conduta na fístula da anastomose esofagojejunal?

A
  • Fístula drenada (sem coleções na TC): jejum, antibioticoterapia e vácuo endoscópico.
  • Fístula não drenada: drenar por radiologia intervencionista ou laparoscopia (se liquido livre e pneumoperitoneo grande).
  • Paciente instável: laparotomia.
28
Q

Quais as características da fístula do coto duodenal?

A
  • Paciente com taquicardia, dor abdominal, febre e saída de liquido escurecido/bilioso pelo dreno abdominal.
  • Dosagem de amilase e bilirrubina no dreno.
  • Se estável, realizar tomografia.
  • Tratamento semelhante a da fístula da esofagojejunostomia.

Obs.: realimentar o paciente precocemente por SNE (o coto duodenal NÃO está no trânsito intestinal).

29
Q

Quais as complicações tardias pós-gastrectomia?

A
  • Gastrite alcalina.
  • Síndrome da alça aferente.
  • Síndrome da alça eferente.
  • Síndrome de Dunping.
  • Neoplasia do coto gástrico.
30
Q

Quais as características da gastrite alcalina?

A
  • Ocorre em reconstruções à Billroth I e II (principal).
  • Decorre do refluxo biliar para o estômago.
  • Causa dor abdominal contínua em queimação e vômitos biliosos.
  • A dor NÃO melhora após os vômitos.
  • Tratar com conversão da reconstrução para Y-de-Roux.
31
Q

Quais as características da síndrome da alça aferente?

A
  • Só ocorre em reconstruções à Billroth II.
  • Ocorre por distensão e acotovelamento da alça bileopancreática por acúmulo de secreções (quanto mais longa a alça, pior).
  • Causa dor abdominal e vômitos biliosos em jato, NÃO relacionado a alimentação.
  • A dor MELHORA após os vômitos.
  • Tratar com conversão da recontrução para Y-de-Roux.
32
Q

Quais as características da síndrome da alça eferente?

A
  • Só ocorre na reconstrução à Billroth II.
  • Ocorre acúmulo de alimento na alça alimentar APÓS a alimentação.
  • Causa dor abdominal e vômitos alimentares pós-prandial.
  • Tratar com conversão da recontrução para Y-de-Roux.
33
Q

Quais as características da síndrome de Dumping?

A
  • Ocorre após rápido esvaziamento do estômago com conteúdo hiperosmolar.
  • Causa distensão e desvio de líquido no intestino delgado, além de liberação de substâncias vasomotoras.
  • Precoce (até 30 minutos): dor abdominal, diarreia, taquicardia, sudorese e vômitos.
  • Tardio (até 3h): hipoglicemia.
  • Tratamento clínico (fracionamento da dieta, deitar após as refeições e evitar carboidratos simples).

Obs.: em casos refratários, tratar com análogos da somatostatina (ex.: octreotídeo).

34
Q

Quais as características do linfoma gástrico?

A
  • São os 2º tumores malignos do estômago (5 a 10%).
  • O estômago é o sítio extranodal mais comum de linfoma.
  • Os principais tipos são o MALT e o difuso de grandes células B (ambos linfoma não-Hogdkin).
  • Após diagnóstico, proceder biópsia de medula óssea.
35
Q

Quais as características do linfoma MALT?

A
  • 90% dos casos são relacionados à infecção por H. pylori (CagA).
  • Decorre do estímulo antigênico crônico.
  • Tratar com erradicação da H. pylori (principal).
  • Radio e quimioterapia, bem como imunoterapia, são alternativas.

Obs.: mesmo se a pesquisa de H. pylori for negativa, deve ser feito a terapia de erradicação.

36
Q

Quais as características do linfoma difuso de grandes células B?

A
  • É o linfoma mais agressivo.
  • H. pylori presente em 1/3 dos casos.
  • Apresenta mais doença avançada e sintomas sistêmicos.
  • Tratar com quimioterapia, imunoterapia e erradicação do H. pylori (se presente).
37
Q

Quais as caracterísricas dos GIST?

A
  • Tumores estromais derivados da célula de Cajal.
  • O estômago é o sítio mais comum no TGI (corpo alto e fundo gástrico).
  • A maioria é esporádica, mas podem estar associados a síndromes genéticas (ex.: neurofibromatose tipo 1).
  • Lesão subepitelial, atingindo a camada muscular (4ª camada) ou muscular da mucosa (2ª camada).
  • Apresenta padrão histológico fusiforme.
38
Q

Quais os achados endoscópicos dos GIST?

A

Lesão arredondada, umbilicada e recoberta por mucosa normal.

39
Q

Como é feito o diagnóstico do GIST?

A
  • Ecoendoscopia (confirmar tumor na camada muscular) + PAAF + imunohistoquímica (CD117/proteína c-KIT).
  • NÃO fazer biópsia para não romper a cápsula.

Obs.: para estadiamento, solicitar TC de tórax, abdome e pelve (só fazer para tumores de alto risco, e NÃO de rotina).

40
Q

Quis as principais proteínas de membrana dos GIST?

A
  • CD117 (proteína c-kit).
  • Outros: DOG-1, PKC-teta e CD34.
41
Q

Qual o tratamento dos GIST?

A
  • Antro: antrectomia.
  • Fundo: ressecção em cunha.
  • Pequena curvatura: ressecção combinada com endoscopia.
  • NÃO fazer linfadenectomia (raras metástases linfonodais) e NÃO ressecar com grandes marges cirúrgicas.

Obs.: tumores < 2cm podem ser acompanhados por endoscopia.

Obs.2: os principais fatores prognósticos dos GIST são tamanho do tumor e índice mitótico.

42
Q

Quais as indicações de adjuvância no GIST?

A
  • Tumor extra-gástrico.
  • Tumor > 10cm.
  • Presença de > 10 mitoses por campo de 50 aumento.
  • Rotura capsular.
  • Metástases.
  • Presença de ulceração.

Obs.: é feito com IMATINIBE (inibidor de tirosina quinase) e apenas para tumores c-kit positivo.

Obs.2: pode ser feita neoadjuvância em tumores bordelines, que invadam outras estruturas ou irressecáveis.

43
Q

Quais os diagnósticos diferenciais dos GIST?

A
  • Leiomioma/Leiomiosarcoma: actina de músculo liso e desmina positivo.
  • Schwanoma: proteína S100.
44
Q

Quais as características dos tumores neuroendócrinos do estômago?

A
  • Derivam das células enterocromafins.
  • Estimulam a produção hormonal no estômago.
45
Q

Qual o grau de estadiamento dos tumores neuroendócrinos?

A
  • Grau I (baixo): < 2 mitoses por campo e Ki67 < 2%.
  • Grau II (intermediário): 2 a 20 mitoses por campo e Ki67 entre 2 a 20%.
  • Grau III (alto): > 20 mitoses por campo e Ki67 > 20%.
46
Q

Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 1 do estômago?

A
  • É o mais comum (80% dos casos).
  • Relacionado a GASTRITE CRÔNICA ATRÓFICA e anticorpos anti-célula parietal/anti-fator intrínseco.
  • Causa hipergastrinemia compensatória, BAIXA acidez gástrica (pH > 7), pela falta de células parietais, e carência de vitamina B12.
  • Endoscopia com múltiplos pólipos < 1cm, avermelhados, envoltos por mucosa atrofiada.
  • Tratar com ressecção endoscópica (bom prognóstico) e erradicação do H. pylori.

Obs.: pólipos de glândulas fúndicas do estômago são BENIGNAS.

47
Q

Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 2 do estômago?

A
  • Relacionados a NEM-1 e a presença de GASTRINOMA (Síndrome de Zollinger-Ellison).
  • Lesões múltiplas < 1-2cm localizadas no trígono do gastrinoma/Passaro (ducto colédoco, 2ª/3ª porção do duodeno e colo pancreático).
  • Causa hipergastrinemia com MUITO ALTA acidez gástrica (pH < 2), ja que preserva as células parietais.
  • Tratar com ressecção do gastrinoma (bom prognóstico).
48
Q

Quais as características do tumor neuroendócrino tipo 3 do estômago?

A
  • Carcinoma neuroendócrino.
  • É o tumor neuroendócrino de pior prognóstico (alto potencial metastático).
  • Geralmente lesão única > 2cm.
  • Pode causar síndrome carcinoide, principalmente se metástase hepática.
  • Apresenta gastrina e acidez estomacal NORMAL (pH = 4).
  • Tratar com gastrectomia total com linfadenectomia a D2 e ressecção de implantes.
49
Q

Como avaliar o performance status do paciente?

A
  • Escala de Zubrod (ECOG): 0 (hígido) a 5 (morte).
  • Escala de Karnofsky: 100% (hígido) a 0% (morte).
50
Q

Quais as características da gastroparesia?

A
  • Esvaziamento gástrico lentificado na ausência de obstruções mecânicas.
  • Causa náuseas, vômitos e dor abdominal.
  • Tratamento clínico com procinéticos e mudanças dietéticas.
  • Se falha, optar pelo tratamento endoscópico (G-POEM) ou cirúrgico (gastrectomias parciais ou totais).

Obs.: não realizar vagotomias no tratamento cirúrgico da gastroparesia.

Cirurgia do Aparelho Digestivo (11 decks)

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