8. Tumores das Vias Biliares Flashcards
Quais as características do colangiocarcinoma?
- Surgem onde tem revestimento de ducto biliar.
- Podem ser peri-hilar/Klatskin (50%), distais (40%) ou intra-hepáticos (10%).
- Causam icterícia obstrutiva progressiva.
Quais os fatores de risco do colangiocarcinoma?
- Colangite esclerosante primária (principal).
- Cistos de colédoco.
- Litíase intra-hepática.
- Síndrome de Lynch.
- Cirrose hepática.
- Colangites de repetição.
Obs.: além do colangiocarcinoma, a colangite esclerosante primária aumenta o risco de câncer de vesícula biliar e adenocarcinoma colorretal (especialmente se associada a doença inflamatória intestinal).
Quais os exames na investigação do colangiocarcinoma?
- ColangioRNM (principal).
- USG de abdome.
- Ecoendoscopia (tumores distais).
Qual a classificação de Bismuth-Corlette para o colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)?
- Tipo I: próximo a confluência dos hepáticos.
- Tipo II: acomete a confluência dos hepáticos.
- Tipo III: invade ducto hepático direito (a) ou esquerdo (b).
- Tipo IV: invade ambos os ductos hepáticos.
- Tipo V: multifocal.
Quais os critérios de irressecabilidade do colangiocarcinoma?
- Metástases a diatância (ex.: linfonodos além do ligamento hepatoduodenal).
- Envolvimento extenso de ductos biliares (até ramificações secundárias).
- Oclusão de veia porta.
- Atrofia do lobo hepático contralareral.
Qual a conduta no colangiocarcinoma distal?
Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
Qual o tratamento do colangiocarcinoma intra-hepático?
- Ressecção hepática com margens negativas.
- Linfadenectomia do hilo hepático.
Qual o tratamento do colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)?
- Tipo I e II: ressecção da via biliar extra-hepática (com colecistectomia) + linfademectomia regional + derivação bileodigestiva em Y-de-Roux.
- Tipo III: ressecção da via biliar extra-hepática + ressecção hepática + linfademectomia regional + derivação bileodigestiva em Y-de-Roux.
- Tipo IV: ressecção complexa de segmentos hepáticos.
Obs.: são lesões que NÃO respondem bem a radioterapia!
Quais as indicações de drenagem biliar pré-operatória no colangiocarcinoma?
- BT > 10.
- Colangite.
- Necessidade de neoadjuvância.
- Disfunção hepática ou renal.
- Necessidade de embolização portal (atraso da cirurgia).
Quais as formas de drenagem da via biliar no colangiocarcinoma?
- Hilares: transparietohepática percutânea.
- Distais: endoscópica (CPRE).
Obs.: em pacientes paliativos, pode-se realizar a descompressão local com terapia fotodinâmica por colangioscopia ou radioablação.
Quais as características dos cistos biliares?
- Mais comum em criânças do sexo feminino e de etnia asiática.
- Surge de anomalias da junção bileopancreática.
- Causa icterícia, dor abdominal e massa palpável.
- Risco de cirrose, colangite e colangiocarcinoma.
Qual a classificação de Todani dos cistos biliares?
- Tipo I (50 a 80%): dilatação sacular (a), focal (b) ou fusiforme (c) da via biliar extra-hepática.
- Tipo II: divertículo verdadeiro da via biliar.
- Tipo III: coledococele (risco de pancreatite).
- Tipo IV: múltiplas dilatações intra e extra-hepáticas (a) ou extra-hepáticas (b).
- Tipo V: múltiplas dilatações intra-hepáticas (doença de Caroli).
Obs.: o tipo V é associado a doença renal policística autossômica resseciva (PKHD1).
Quais cistos biliares estão mais relacionados à anomalias da junção pancreatobiliar?
- Tipo Ia.
- Tipo Ic.
- Tipo IVa.
Qual o tratamento dos cistos biliares?
- Tipo I: ressecção da via biliar extra-hepática + derivação bileodigestiva.
- Tipo II: excisão do divertículo.
- Tipo III: esfincterotomia (CPRE).
- Tipo IVa: ressecção da via biliar extra-hepática e do segmento hepático afetado + derivação bileodigestiva.
- Tipo IVb: ressecção da via biliar extra-hepática + derivação bileodigestiva.
- Tipo V: hepatectomia extensa ou transplante hepático.
Quais as características dos pólipos de vesícula biliar?
- Crescimento anormal da mucosa da vesícula.
- A maioria é BENIGNA (colesterolose) e SEM relação com litíase biliar.
- Alguns pólipos podem ser adenocarcinomas (0,5%).
- Normalmente é um diagnóstico acidental, mas pode causar sintomas dispepticos inespecíficos.
Obs.: a presença de múltiplos pólipos de colesterol torna a vesícula com aspecto de “morango”.
Como é o diagnóstico dos pólipos de vesícula biliar?
USG de abdome (massa hiperecogênica fixa à mudança de decúbito e SEM sombra acústica posterior).
Obs.: a utilização de USG com microbolhas aumenta a sensibilidade para diferenciar lesões benignas de malignas.
Quais os fatores de risco para malignidade dos pólipos de vesícula biliar?
- Tamanho > 10mm.
- Sésseis.
- Idade > 50 anos.
- Espessamento focal da parede > 4mm.
- Associado a colelitíase.
- Presença de colagite esclerosante primária.
Obs.: normalmente, os pólipos de colesterol são múltiplos, pedunculados e < 1cm.
Quais a condutas nos pólipos de vesícula biliar?
- Pólipo > 10mm, sintomáticos ou com fatores de risco para malignidade: colecistectomia.
- Pólipo < 10mm e > 5mm: USG de 6/6 meses, depois anual.
- Pólipo < 5mm: USG anual, depois encerrar segmento.
Obs.: se pólipo < 10mm, mas cresceu > 2mm, proceder colecistecomia.
Quais as características da adenomiomatose da vesícula biliar?
- Presença de divertículos intramurais e expansão da mucosa da vesícula biliar.
- Associada aos seios de Rokitansky-Archoff, colelitíase e aumento da pressão vesical (ex.: distúrbios motores da vesícula, anomalidades na junção bileopancreática, etc).
- Pode ser segmentar (mais comum), localizada ou difusa.
- USG com espessamento segmentar da parede da vesícula e artefato em CAUDA DE COMETA.
- Conduta conservadora.
Quais as características do câncer de vesícula biliar?
- Câncer mais comum das vias biliares.
- Alta letalidade (doença avançada ao diagnóstico).
- A maioria dos casos é assintomática até se tornar invasivo.
- Diagnósticado acidentalmente em 1 a 2% das colecistectomias.
Quais os fatores de risco para câncer de vesícula biliar?
- Colelitíase (presente em 70 a 90% dos pacientes com câncer).
- Vesícula em porcelana.
- Pólipo de vesícula.
- Colangite esclerosante primária.
- Cistos das vias biliares.
Como é o diagnóstico do câncer de vesícula biliar?
- USG de abdome.
- Tomografia de tórax, abdome e pelve (escolha).
Qual o estadiamento do câncer de vesícula biliar?
- T1a: invade até a mucosa (lâmina própria).
- T1b: invade até a muscular própria.
- T2: invade o tecido conjuntivo perimuscular.
- T3: invade a adventícia, peritôneo ou fígado.
- T4: invasão vascular ou de estruturas à distância.
Qual o tratamento do câncer de vesícula biliar?
- T1a: colecistectomia.
- T1b: colecistectomia com ressecção em cunha do leito vesical + linfadenectomia.
- T2: colecistectomia radical + hepatectomia do segmento IVa e V + linfadenectomia.
- T3: hepatectomia estendida + linfadenectomia.
- T4, metástase ou doença irressecável: QT paliativa.
Obs.: se ducto cístico comprometido, ressecar a via biliar extra-hepática e realizar derivação bileodigestiva.
Obs.2: deve-se ressecar os tecidos ao redor do portal que a vesícula foi retirada.
Qual a conduta no câncer de vesícula biliar incidental (descoberto na biópsia)?
- pT1a: vigilância.
- pT1b: ressecção em cunha do leito da vesícula biliar.
- pT2 e pT3: hepatectomia dos segmentos IVb e V + linfadenectomia + QT adjuvante.
Obs.: caso o ducto cístico esteja invadido, mesmo pT1a, deve-se ressecar a via biliar.
Quais as características das lesões iatrogênicas das vias biliares?
- Geralmente ocorre durante colecistectomia na presença de variações anatômicas.
- A principal lesão é a térmica, seguida da ligadura e secção da via biliar.
- Pode ser identificada no intra ou no pós-operatório (fístula biliar ou estenose com colestase).
Obs.: a principal variação anatômica relacionada com lesões na via biliar é o DUCTO HEPÁTICO DIREITO ABERRANTE, que se insinua no local do cístico.
Quais as características da fístula biliar?
- Decorre de uma lesão da via biliar não identificada no intra-operatório.
- Causa febre, dor abdominal, icterícia e coleperitônio.
- Pode ser de alto (> 500ml) ou baixo (< 500ml) débito.
Qual a conduta na fístula biliar no pós-operatório?
- Lavagem e drenagem local.
- Se Baixo débito: tratamento concervador.
- Se alto débito: programar CPRE para estudo da via biliar e possivel passagem de prótese ou papilotomia.
- NÃO manipular a via biliar (ex.: sutura ou dreno de Kehr).
Obs.: a sutura da via biliar ou passagem de dreno de Kehr só deve ser realizada se a lesão for identificada no intra-operatório.
Quais as características da estenose da via biliar?
- Ocorre semanas a meses após a cirurgia.
- Causa icterícia obstrutiva progressiva.
- Tratamento endoscópico ou cirúrgico.
Quais as caracteríaricas das lesões tipo A na classificação de Bismuth-Strasberg?
- É a mais comum.
- Decorre da secção do DUCTO CÍSTICO ou da secção do ducto de LUSHKA.
- Normalmente são fístulas de baixo débito, que fecham com drenagem.
- Se alto débito: papilotomia endoscópica ou stent (CPRE).
Obs.: a papilotomia diminui a pressão na via biliar, favorecendo o fechamento da fístula.
Quais as caracteríaricas das lesões tipo B na classificação de Bismuth-Strasberg?
- Decorre da LIGADURA do ducto hepático direito aberrante.
- Tratar com hepaticojejunostomia.
Quais as caracteríaricas das lesões tipo C na classificação de Bismuth-Strasberg?
- Decorre da SECÇÃO do ducto hepático direito aberrante.
- Tratar com ligadura do ducto ou derivação bileodigestiva.
Quais as caracteríaricas das lesões tipo D na classificação de Bismuth-Strasberg?
- Lesão lateral PARCIAL do DUCTO HEPÁTICO COMUM.
- Se diagnóstico intra-operatório: rafia (mesmo se > 50%) + dreno de Kehr.
- Se diagnósrico pós-operatório: papilotomia + prótese (CPRE).
Quais as caracteríaricas das lesões tipo E na classificação de Bismuth-Strasberg?
- Lesões COMPLETA (transecção) da via biliar principal.
- E1: lesão > 2cm da confluência dos ductos hepáticos.
- E2: lesão < 2cm da confluência dos ductos hepáticos.
- E3: lesão da confluência dos ductos hepáticos com placa hilar PRESERVADA.
- E4: lesão da confluência dos ductos hepáticos com placa hilar NÃO PRESERVADA.
- E5: lesão combinado de ducto hepático direito aberrante com o ducto hepático comum.
Obs.: as lesões E1 e E2 são tratadas com dilatação da via biliar, e as E3, E4 e E5, derivação bileodigestiva.
Quais as características da biliopatia portal?
- Obstrução biliar por colaterais venosas secundária a trombose da veia porta.
- Causa colestase intermitente pela compressão das varizes e risco de colangite, litíase e fibrose.
- Diagnosticada pela colangioRNM com irregularidade nos ductos biliares.
- Tratamento com shunt porto-caval por TIPS.
Obs.: pela obstrução biliar crônica, pode causar colangite esclerosante secundária.
