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Cirurgia do Aparelho Digestivo > 8. Tumores das Vias Biliares > Flashcards

8. Tumores das Vias Biliares Flashcards

1
Q

Quais as características do colangiocarcinoma?

A
  • Surgem onde tem revestimento de ducto biliar.
  • Podem ser peri-hilar/Klatskin (50%), distais (40%) ou intra-hepáticos (10%).
  • Causam icterícia obstrutiva progressiva.
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2
Q

Quais os fatores de risco do colangiocarcinoma?

A
  • Colangite esclerosante primária (principal).
  • Cistos de colédoco.
  • Litíase intra-hepática.
  • Síndrome de Lynch.
  • Cirrose hepática.
  • Colangites de repetição.

Obs.: além do colangiocarcinoma, a colangite esclerosante primária aumenta o risco de câncer de vesícula biliar e adenocarcinoma colorretal (especialmente se associada a doença inflamatória intestinal).

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3
Q

Quais os exames na investigação do colangiocarcinoma?

A
  • ColangioRNM (principal).
  • USG de abdome.
  • Ecoendoscopia (tumores distais).
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4
Q

Qual a classificação de Bismuth-Corlette para o colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)?

A
  • Tipo I: próximo a confluência dos hepáticos.
  • Tipo II: acomete a confluência dos hepáticos.
  • Tipo III: invade ducto hepático direito (a) ou esquerdo (b).
  • Tipo IV: invade ambos os ductos hepáticos.
  • Tipo V: multifocal.
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5
Q

Quais os critérios de irressecabilidade do colangiocarcinoma?

A
  • Metástases a diatância (ex.: linfonodos além do ligamento hepatoduodenal).
  • Envolvimento extenso de ductos biliares (até ramificações secundárias).
  • Oclusão de veia porta.
  • Atrofia do lobo hepático contralareral.
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6
Q

Qual a conduta no colangiocarcinoma distal?

A

Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

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7
Q

Qual o tratamento do colangiocarcinoma intra-hepático?

A
  • Ressecção hepática com margens negativas.
  • Linfadenectomia do hilo hepático.
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8
Q

Qual o tratamento do colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)?

A
  • Tipo I e II: ressecção da via biliar extra-hepática (com colecistectomia) + linfademectomia regional + derivação bileodigestiva em Y-de-Roux.
  • Tipo III: ressecção da via biliar extra-hepática + ressecção hepática + linfademectomia regional + derivação bileodigestiva em Y-de-Roux.
  • Tipo IV: ressecção complexa de segmentos hepáticos.

Obs.: são lesões que NÃO respondem bem a radioterapia!

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9
Q

Quais as indicações de drenagem biliar pré-operatória no colangiocarcinoma?

A
  • BT > 10.
  • Colangite.
  • Necessidade de neoadjuvância.
  • Disfunção hepática ou renal.
  • Necessidade de embolização portal (atraso da cirurgia).
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10
Q

Quais as formas de drenagem da via biliar no colangiocarcinoma?

A
  • Hilares: transparietohepática percutânea.
  • Distais: endoscópica (CPRE).

Obs.: em pacientes paliativos, pode-se realizar a descompressão local com terapia fotodinâmica por colangioscopia ou radioablação.

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11
Q

Quais as características dos cistos biliares?

A
  • Mais comum em criânças do sexo feminino e de etnia asiática.
  • Surge de anomalias da junção bileopancreática.
  • Causa icterícia, dor abdominal e massa palpável.
  • Risco de cirrose, colangite e colangiocarcinoma.
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12
Q

Qual a classificação de Todani dos cistos biliares?

A
  • Tipo I (50 a 80%): dilatação sacular (a), focal (b) ou fusiforme (c) da via biliar extra-hepática.
  • Tipo II: divertículo verdadeiro da via biliar.
  • Tipo III: coledococele (risco de pancreatite).
  • Tipo IV: múltiplas dilatações intra e extra-hepáticas (a) ou extra-hepáticas (b).
  • Tipo V: múltiplas dilatações intra-hepáticas (doença de Caroli).

Obs.: o tipo V é associado a doença renal policística autossômica resseciva (PKHD1).

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13
Q

Quais cistos biliares estão mais relacionados à anomalias da junção pancreatobiliar?

A
  • Tipo Ia.
  • Tipo Ic.
  • Tipo IVa.
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14
Q

Qual o tratamento dos cistos biliares?

A
  • Tipo I: ressecção da via biliar extra-hepática + derivação bileodigestiva.
  • Tipo II: excisão do divertículo.
  • Tipo III: esfincterotomia (CPRE).
  • Tipo IVa: ressecção da via biliar extra-hepática e do segmento hepático afetado + derivação bileodigestiva.
  • Tipo IVb: ressecção da via biliar extra-hepática + derivação bileodigestiva.
  • Tipo V: hepatectomia extensa ou transplante hepático.
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15
Q

Quais as características dos pólipos de vesícula biliar?

A
  • Crescimento anormal da mucosa da vesícula.
  • A maioria é BENIGNA (colesterolose) e SEM relação com litíase biliar.
  • Alguns pólipos podem ser adenocarcinomas (0,5%).
  • Normalmente é um diagnóstico acidental, mas pode causar sintomas dispepticos inespecíficos.

Obs.: a presença de múltiplos pólipos de colesterol torna a vesícula com aspecto de “morango”.

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16
Q

Como é o diagnóstico dos pólipos de vesícula biliar?

A

USG de abdome (massa hiperecogênica fixa à mudança de decúbito e SEM sombra acústica posterior).

Obs.: a utilização de USG com microbolhas aumenta a sensibilidade para diferenciar lesões benignas de malignas.

17
Q

Quais os fatores de risco para malignidade dos pólipos de vesícula biliar?

A
  • Tamanho > 10mm.
  • Sésseis.
  • Idade > 50 anos.
  • Espessamento focal da parede > 4mm.
  • Associado a colelitíase.
  • Presença de colagite esclerosante primária.

Obs.: normalmente, os pólipos de colesterol são múltiplos, pedunculados e < 1cm.

18
Q

Quais a condutas nos pólipos de vesícula biliar?

A
  • Pólipo > 10mm, sintomáticos ou com fatores de risco para malignidade: colecistectomia.
  • Pólipo < 10mm e > 5mm: USG de 6/6 meses, depois anual.
  • Pólipo < 5mm: USG anual, depois encerrar segmento.

Obs.: se pólipo < 10mm, mas cresceu > 2mm, proceder colecistecomia.

19
Q

Quais as características da adenomiomatose da vesícula biliar?

A
  • Presença de divertículos intramurais e expansão da mucosa da vesícula biliar.
  • Associada aos seios de Rokitansky-Archoff, colelitíase e aumento da pressão vesical (ex.: distúrbios motores da vesícula, anomalidades na junção bileopancreática, etc).
  • Pode ser segmentar (mais comum), localizada ou difusa.
  • USG com espessamento segmentar da parede da vesícula e artefato em CAUDA DE COMETA.
  • Conduta conservadora.
20
Q

Quais as características do câncer de vesícula biliar?

A
  • Câncer mais comum das vias biliares.
  • Alta letalidade (doença avançada ao diagnóstico).
  • A maioria dos casos é assintomática até se tornar invasivo.
  • Diagnósticado acidentalmente em 1 a 2% das colecistectomias.
21
Q

Quais os fatores de risco para câncer de vesícula biliar?

A
  • Colelitíase (presente em 70 a 90% dos pacientes com câncer).
  • Vesícula em porcelana.
  • Pólipo de vesícula.
  • Colangite esclerosante primária.
  • Cistos das vias biliares.
22
Q

Como é o diagnóstico do câncer de vesícula biliar?

A
  • USG de abdome.
  • Tomografia de tórax, abdome e pelve (escolha).
23
Q

Qual o estadiamento do câncer de vesícula biliar?

A
  • T1a: invade até a mucosa (lâmina própria).
  • T1b: invade até a muscular própria.
  • T2: invade o tecido conjuntivo perimuscular.
  • T3: invade a adventícia, peritôneo ou fígado.
  • T4: invasão vascular ou de estruturas à distância.
24
Q

Qual o tratamento do câncer de vesícula biliar?

A
  • T1a: colecistectomia.
  • T1b: colecistectomia com ressecção em cunha do leito vesical + linfadenectomia.
  • T2: colecistectomia radical + hepatectomia do segmento IVa e V + linfadenectomia.
  • T3: hepatectomia estendida + linfadenectomia.
  • T4, metástase ou doença irressecável: QT paliativa.

Obs.: se ducto cístico comprometido, ressecar a via biliar extra-hepática e realizar derivação bileodigestiva.

Obs.2: deve-se ressecar os tecidos ao redor do portal que a vesícula foi retirada.

25
Q

Qual a conduta no câncer de vesícula biliar incidental (descoberto na biópsia)?

A
  • pT1a: vigilância.
  • pT1b: ressecção em cunha do leito da vesícula biliar.
  • pT2 e pT3: hepatectomia dos segmentos IVb e V + linfadenectomia + QT adjuvante.

Obs.: caso o ducto cístico esteja invadido, mesmo pT1a, deve-se ressecar a via biliar.

26
Q

Quais as características das lesões iatrogênicas das vias biliares?

A
  • Geralmente ocorre durante colecistectomia na presença de variações anatômicas.
  • A principal lesão é a térmica, seguida da ligadura e secção da via biliar.
  • Pode ser identificada no intra ou no pós-operatório (fístula biliar ou estenose com colestase).

Obs.: a principal variação anatômica relacionada com lesões na via biliar é o DUCTO HEPÁTICO DIREITO ABERRANTE, que se insinua no local do cístico.

27
Q

Quais as características da fístula biliar?

A
  • Decorre de uma lesão da via biliar não identificada no intra-operatório.
  • Causa febre, dor abdominal, icterícia e coleperitônio.
  • Pode ser de alto (> 500ml) ou baixo (< 500ml) débito.
28
Q

Qual a conduta na fístula biliar no pós-operatório?

A
  • Lavagem e drenagem local.
  • Se Baixo débito: tratamento concervador.
  • Se alto débito: programar CPRE para estudo da via biliar e possivel passagem de prótese ou papilotomia.
  • NÃO manipular a via biliar (ex.: sutura ou dreno de Kehr).

Obs.: a sutura da via biliar ou passagem de dreno de Kehr só deve ser realizada se a lesão for identificada no intra-operatório.

29
Q

Quais as características da estenose da via biliar?

A
  • Ocorre semanas a meses após a cirurgia.
  • Causa icterícia obstrutiva progressiva.
  • Tratamento endoscópico ou cirúrgico.
30
Q

Quais as caracteríaricas das lesões tipo A na classificação de Bismuth-Strasberg?

A
  • É a mais comum.
  • Decorre da secção do DUCTO CÍSTICO ou da secção do ducto de LUSHKA.
  • Normalmente são fístulas de baixo débito, que fecham com drenagem.
  • Se alto débito: papilotomia endoscópica ou stent (CPRE).

Obs.: a papilotomia diminui a pressão na via biliar, favorecendo o fechamento da fístula.

31
Q

Quais as caracteríaricas das lesões tipo B na classificação de Bismuth-Strasberg?

A
  • Decorre da LIGADURA do ducto hepático direito aberrante.
  • Tratar com hepaticojejunostomia.
32
Q

Quais as caracteríaricas das lesões tipo C na classificação de Bismuth-Strasberg?

A
  • Decorre da SECÇÃO do ducto hepático direito aberrante.
  • Tratar com ligadura do ducto ou derivação bileodigestiva.
33
Q

Quais as caracteríaricas das lesões tipo D na classificação de Bismuth-Strasberg?

A
  • Lesão lateral PARCIAL do DUCTO HEPÁTICO COMUM.
  • Se diagnóstico intra-operatório: rafia (mesmo se > 50%) + dreno de Kehr.
  • Se diagnósrico pós-operatório: papilotomia + prótese (CPRE).
34
Q

Quais as caracteríaricas das lesões tipo E na classificação de Bismuth-Strasberg?

A
  • Lesões COMPLETA (transecção) da via biliar principal.
  • E1: lesão > 2cm da confluência dos ductos hepáticos.
  • E2: lesão < 2cm da confluência dos ductos hepáticos.
  • E3: lesão da confluência dos ductos hepáticos com placa hilar PRESERVADA.
  • E4: lesão da confluência dos ductos hepáticos com placa hilar NÃO PRESERVADA.
  • E5: lesão combinado de ducto hepático direito aberrante com o ducto hepático comum.

Obs.: as lesões E1 e E2 são tratadas com dilatação da via biliar, e as E3, E4 e E5, derivação bileodigestiva.

35
Q

Quais as características da biliopatia portal?

A
  • Obstrução biliar por colaterais venosas secundária a trombose da veia porta.
  • Causa colestase intermitente pela compressão das varizes e risco de colangite, litíase e fibrose.
  • Diagnosticada pela colangioRNM com irregularidade nos ductos biliares.
  • Tratamento com shunt porto-caval por TIPS.

Obs.: pela obstrução biliar crônica, pode causar colangite esclerosante secundária.

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