2. DRGE e Hérnia de Hiato Flashcards
Quais as características da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?
- Refluxo ácido PATOLÓGICO do conteúdo estomacal para o esôfago.
- Decorre de um relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior NÃO relacionado à deglutição.
- Pode haver hipotonia do esfíncter (menos comum).
- Presente em 15% da população
Quais os fatores de risco para DRGE?
- Obesidade.
- Aumento da pressão intra-abdominal (ex.: gestação).
- Tabagismo.
- Ingesta de alimentos desencadeantes.
- Alterações anatômicas (ex.: hérnia de hiato).
Obs.: infecção por H. pylori NÃO é fator de risco (pelo contrário, protege).
Qual os sintomas típicos da DRGE?
- Pirose.
- Regurgitação.
Quais os sintomas atípicos da DRGE?
- Tosse.
- Broncoespasmo.
- Sinusites de repetição.
- Rouquidão.
- Dor retroesternal.
Como é o diagnóstico da DRGE?
- Clínico (se sintomas típicos).
- EDA.
- pHmetria e impendancio-pHmetria.
Quais as indicações de endoscopia na DRGE?
- Idade > 40 anos.
- Sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia, história familiar de câncer, etc).
- Refratariedade ao tratamento clínico.
Quais os achados da endoscopia sugestivos de DRGE?
- Esofagite Los Angeles B (2024), C e D.
- Estenose péptica.
- Esôfago de Barret.
- Úlceras pépticas.
Obs.: apenas 50% dos pacientes com clínica de refluxo apresentam esofagite erosiva.
Qual a classificação de Los Angeles para esofagite erosiva?
- Grau A: erosões < 5mm.
- Grau B: erosões > 5mm.
- Grau C: erosões contínuas envolvendo < 75% da luz do esôfago.
- Grau D: erosões contínuas envolvendo > 75% da luz do esôfago.
Qual a classificação de Savary-Miller para esofagite erosiva?
- Grau I: erosões lineares em UMA prega longitudinal.
- Grau II: erosões em DUAS ou mais pregas, mas que NÃO ocupam toda a circunferência do esôfago.
- Grau III: erosões em duas ou mais pregas e que ocupam TODA a circunferência do esôfago (360°).
- Grau IV: úlcera ou estenose péptica.
- Grau V: esôfago de Barret.
Quais as indicações de pHmetria no diagnóstico de DRGE?
- Dúvida diagnóstica com EDA normal.
- Sintomas atípicos.
- Refratariedade ao tratamento clínico.
Quais os achados confirmartórios de DRGE na pHmetria?
- pH esofágico < 4 em mais de 7% das aferições.
- Índice Demeester > 14,7.
Quais as características da impedancio-pHmetria?
- É o padrão-ouro.
- Diagnóstico de refluxo ácido e não-ácido.
- Confirma composição do refluxo (líquido, gasoso, etc).
- Melhor identificação da extensão do refluxo.
Quais as indicações de manometria esofágica na DRGE?
- Antes de cirurgia anti-refluxo.
- Não diagnostica DRGE, servindo para descartar distúrbios motores.
Qual o tratamento clínico da DRGE?
- Medidas comportamentais (cabeceira elevada, evitar refeições copiosas, evitar alimentos desencadeantes, etc).
- IBP por 4 semanas.
Obs.: se paciente com sintomas típicos, já está autorizado a terapia teste com IBP SEM necessidade de outros exames.
Qual a conduta se refratariedade ao tratamento com IBP?
SOLICITAR EDA
- EDA alterada: prosseguir conforme achados.
- EDA normal: pHmetria + IBP dose dobrada.
Quais as indicações de tratamento cirúrgico na DRGE?
- Complicações da DRGE (Barret, úlceras, estenoses, etc).
- Dependência do IBP.
- Ausência de melhora com o uso do IBP.
Quais as contraindicações da cirurgia anti-refluxo na DRGE?
- IMC > 28 (pressão intrabdominal elevada).
- Distúrbio motor do esôfago.
- Realização de dermolipectomia.
Quais os preditores de sucesso na cirurgia anti-refluxo na DRGE?
- Boa resposta ao IBP.
- Sintomas típicos.
- Refluxo ácido patológico.
Qual o tratamento cirúrgico da DRGE?
- IMC < 28: fundoplicatura a Nissen (360°) + hiatoplastia (padrão-ouro).
- IMC > 35: by-pass gástrico em Y-de-Roux.
- Esclerodermia: esofagectomia OU by-pass gástrico em Y-de-Roux.
Obs.: na confecção da válvula anti-refluxo, é preciso liberar os vasos gástricos curtos.
Quais as complicações precoces da cirurgia anti-refluxo na DRGE?
- Fundoplicatura apertada: disfagia no pós-operatório.
- Migração da válvula: herniação da valvula após aumento da pressão abdominal (ex.: tosse e vômitos), causando dor e disfagia.
- Em ambas complicações, o tratamento é reoperação.
Obs.: a disfagia pós-fundoplicatura é esperada e pode persistir por até 12 semanas, devendo ser tratada com dieta líquida. Após esse período, cogitar tratamento cirúrgico.
Qual a principal complicação tardia da cirurgia anti-refluxo na DRGE?
Desgarramento da válvula com retorno dos sintomas de refluxo.
Obs.: o tratamento clínico (cirurgia se falha).
Quais as caracteríaricas do esôfago de Barrett?
- Substituição do epitelio escamoso do esôfago pelo colunar do intestino (metaplasia intestinal).
- Decorre da agressão crônica do refluxo ácido e alcalino (pior).
- Principal fator de risco para adenocarcinoma esofágico (40x mais).
Obs.: obesidade, tabagismo e historia familiar também são fatores de risco.
Quais os fatores protetores do esôfago de Barrett?
- Negros.
- Infecção por H. pylori
- Consumo moderado de vinho.
Como é o diagnóstico do esôfago de Barrett?
- EDA (mucosa cor rosa salmão) + biópsia.
- Iniciar rastreio após 5 anos de sintomas de DRGE.
Obs.: quanto mais longo o Barrett, maior o risco de cancer.
Qual a classificação do esôfago de Barrett?
- Ultracurto: < 1cm.
- Curto: 1 a 3cm.
- Longo: > 3cm.
Obs.: na classificação de PRAGA, é avaliada a extensão circunferencial (C) e máxima (M) da metaplasia.
Qual o tratamento do esôfago de Barrett?
- IBP ad eternum.
- Cirurgia anti-refluxo.
- AAS e AINES (podem previnir a progressão).
Obs.: a cirurgia anti-refluxo regride o esôfago de Barret e impede a sua progressão em até 50% dos pacientes, além de apresentar MELHOR resultado do que o IBP isoladamente.
Qual o conduta endoscópica no esôfago de Barrett?
- Sem displasia: EDA a cada 3 anos.
- Displasia de baixo grau: mucosectomia ou ablação por radiofrequência (IBP + nova EDA em 6 meses se virgem de tratamento).
- Displasia de alto grau: mucosectomia ou ablação por radiofrequência ou esofagectomia (IBP + nova EDA em 3 meses se virgem de tratamento).
Obs.: as displasias só devem ser avaliadas e confirmadas APÓS a otimização do tratamento com IBP.
Quais as caracterísricas da hérnia de hiato?
- Migração da junção esôfago-gástrica acima do pinçamento diafragmático.
- Acomete 10% da população
- Ocorre por alargamento do hiato esofágico com aumento da pressão intrabdominal.
- A maioria dos pacientes é ASSINTOMÁTICA, mas pode estar associada à síntoma de refluxo.
Obs.: pode estar associada a colelitíase e diverticulose intestinal (Tríade de Saint).
Como é o diagnóstico da hérnia de hiato?
- Radiografia com contraste oral (padrão-ouro).
- Endoscopia (TEG > 2cm acima do pinçamento diafragmático).
Qual a classificação das hérnias de hiato?
- Tipo I (deslizamento): é a mais comum, com deslocamento da TEG para o tórax.
- Tipo II (rolamento): deslocamento do fundo gástrico, com TEG em posição anatômica.
- Tipo III (mista): deslocamento da TEG e de grande parte do estômago.
- Tipo IV: presença de outras vísceras (ex.: cólon, delgado) ou volvo gástrico.
Obs.: o volvo gástrico apresenta a TRÍADE DE BORCHARDT (dor epigástrica, vômitos sem conteúdo e incapacidade de passar uma sonda nasogástrica).
Obs.2: hernias do TIPO II (principal) e TIPO III são as que mais predispõem ao volvo gástrico (mais que as tipos IV).
Qual o tratamento da hérnia de hiato?
- Assintomático: expectante.
- Sintomático: tratamento clínico ou cirúrgico do DRGE.
Obs.: antes de operar, deve-se realizar uma manometria esofágica.
Quais as indicações de tratamento cirúrgico da hérnias de hiato?
- Hérnia volumosa com disfagia ou empachamento.
- Volvo gástrico.
- Úlcera de Cameron (erosões lineares na prega gástrica, ao nível do pinçento diafragmáfico, em portadores de hérnias de hiato).
Obs.: a cirurgia é hiatoplastia com fundoplicatura à Nissen.
