1. Síndrome Disfágica Flashcards
1
Q
Quais as principais características anatômicas do esôfago?
A
- NÃO POSSUI SEROSA (mais metástases linfonodais).
- O terço superior é composto por musculatura estriada, e os dois terços inferiores, por musculatura lisa.
- Inervado pelo ramo esquerdo (esôfago anterior) e ramo direito (esôfago posterior) do nervo vago.
2
Q
Qual a vascularização do esôfago?
A
- Terço superior: ramos das artérias tireóideas inferiores e brônquicas.
- Terço médio: ramos da aorta e artérias brônquicas.
- Terço inferior: ramos das artérias gástricas esquerdas e frênicas inferiores.
3
Q
Quais os pontos de estreitamento anatômico do esôfago?
A
- Músculo cricofaríngeo.
- Broncoaórtica.
- Constricção diafragmática.
4
Q
Quais as características da disfagia?
A
- Dificuldade na deglutição e transporte do alimento da cavidade oral até o estômago.
- Pode ser mecânicas (ex.: neoplasias, divertículos) ou motora (ex.: acalásia, espasmo esofagiano difuso).
5
Q
Qual a sequência de exames que devemos fazer na investigação de uma síndrome disfágica?
A
- 1º exame: EDA (excluir neoplasia).
- 2º exame: esofagograma baritado (EED).
- 3º exame: manometria esofágica.
6
Q
Quais as características da acalásia?
A
- Principal distúrbio motor primário do esôfago.
- Degeneração progressiva do plexo de Meissner (submucoso) e Auerbach (mioentérico).
- As principais etiologias são a Chagásica (Brasil) e idiopática (mundo).
- Causa relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior e aperistalse do corpo esofágico.
- Acomete igualmente ambos os sexos.
7
Q
Qual o quadro clínico da acalásia?
A
- Disfagia progressiva.
- Regurgitação de alimentos não digeridos.
- Perda de peso gradativa.
- Coluna d’água.
8
Q
Quais os achados da endoscopia na acalásia?
A
- Solicitado para descartar neoplasia.
- Não é um exame adequado pra avaliar dilatação esofágica ou distúrbios motores.
- Realizar cromoscopia com lugol e biópsia de áreas iodo-negativas (suspeitas de malignidade).
- Descartado neoplasia, não há indicação de realização de novos screenings.
9
Q
Quais os achados do EED na acalásia?
A
- Dilatação do corpo esofágico.
- Ondas terciárias.
- Sinal do bico de pássaro/Chama de vela: estreitamento do esôfago no esfíncter esofagiano inferior.
- Exame de escolha para avaliar a gravidade da acalásia.
10
Q
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau I na acalásia?
A
- Esôfago < 4cm (diâmetro preservado).
- Ausência de dilatação aparente.
- Mínima retenção do contraste.
- Surtos de ondas terciárias.
11
Q
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau II na acalásia?
A
- Esôfago entre 4 e 7cm.
- Pequena a moderada dilatação do corpo esofágico.
- Apreciável retenção de contraste.
- Ondas terciárias mais frequentes.
12
Q
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau III na acalásia?
A
- Esôfago entre 7 e 10cm.
- Grande dilatação do corpo esofágico.
- Hipotonia do esôfago inferior e sinal do bico de pássaro.
- Grande retenção de contraste.
13
Q
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau IV na acalásia?
A
- Esôfago > 10cm.
- Dolicomegaesôfago.
- Atonia esofágica.
- Esôfago com grande capacidade de retenção do contraste e dobrado sobre a cúpula esofágica.
14
Q
Quais as características da manometria esofágica na acalásia?
A
- É o padrão-ouro.
- Relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior.
- Aperistalse do corpo esofágico.
- Ondas terciárias (não propulsivas)
- Pode haver hipertonia do esfíncter esofagiano inferior.
Obs.: normalmente, o EEI é considerado competente quando tiver ao menos 2cm e pressão entre 6 e 26mmHg.
15
Q
Quais as características da manometria de alta resolução na acalásia.
A
Avaliação mais precisa da motricidade esofagiana.
16
Q
Qual a classificação de Chicago na acalásia?
A
- Tipo I: falha nas contrações e não-pressurisação esofágica.
- Tipo II: pressurisação pan-esofágica.
- Tipo III: fragmentos preservados de peristalse distal
Obs.: a acalasia do tipo III é a que mais se beneficia do tratamento pela técnica POEM.
17
Q
Qual o tratamento da acalásia incipiente (grau I de Resende)?
A
- Bloqueador de canal de cálcio e nitrato.
- Dilatação pneumática do esôfago (risco de laceração).
- Injeção de toxina botulínica.
Obs.: normalmente, são necessárias várias sessões de dilatação devido a alta recorrência.
18
Q
Qual o tratamento da acalásia não-avançada (grau II e III de Resende)?
A
- Cardiomiotomia à Heller + fundoplicatura à Pinotti (padrão-ouro)
- Miotomia endoscópica per-oral (POEM).
Obs.: pode-se tentar dilatação endoscópica no grau II.
19
Q
Quais as caracteríaricas da cardiomiotomia à Heller com fundoplicatura à Pinotti?
A
- Miotomia de 7 a 9cm na junção esofagogástrica.
- Confecção de válvula anti-refluxo parcial 270°.
20
Q
Quais as caracteríaricas da técnica POEM?
A
- Realização da miotomia por via endoscópica.
- A principal complicação é o REFLUXO (não confecciona válvula anti-refluxo).
Obs.: também pode causar perfuração esofágica e mediastinite.
21
Q
Qual o tratamento da acalásia avançada (grau IV de Resende)?
A
- Esofagectomia com reconstrução com tubo gástrico (padrão-ouro).
- Cirurgia de Serra Dória.
- Cirurgia de Thal-Hatafuko (esofagogastroplastia).
22
Q
Quais as características da cirurgia de Serra Dória?
A
- Anastomose látero-lateral entre esôfago terminal e fundo gástrico.
- Associado a uma gastrectomia parcial em Y-de-Roux.
23
Q
Quais as principais causas de recidiva da disfagia após tratamento cirúrgico da acalásia?
A
- Precoce: miotomia incompleta (principal) e fundoplicatura apertada.
- Tardia: fibrose, estenose péptica, progressão da lesão do plexo mioentérico e neoplasia.
Obs.: pacientes com acalásia devem fazer segmento endoscópico prolongado pelo risco de CEC de esôfago.
24
Q
Qual o tratamento da disfagia pós-miotomia?
A
- Reoperação.
- POEM.
Obs.: a escala de Eckardt avalia perda ponderal, disfagia, dor toracica e regurgitação após tratamento da acalásia, e valores > 4 indicam falha terapêutica.
Obs.2: ambas as técnicas (cardiomiotomia com fundoplicatura e POEM) são eficazes em reduzir a diafagia e os valores da escala de Eckardt.
25
Quais as características do espasmo esofagiano difuso?
- Presença de contrações esofágicas intensas, simultâneas e **NÃO** propulsivas.
- Mais comum em mulheres ansiosas.
- Causa dor torácica e disfagia (diagnóstico diferencial de sindrome coronariana aguda).
- Diagnosticado esofagograma (**esôfago em saca-rolhas**) e manometria.
- Tratar com bloqueadores de canais de calcio, antidepressivos e toxina botulínica.
26
Quais as caracterísricas do esôfago em quebra-nozes (jackhammer)?
- Ondas peristálticas esofágicas propulsivas de grande amplitude.
- Causa dor torácica não cardíaca e disfagia
- Manometria com ondas em esôfago distal > 2 desvios-padrão.
27
Quais as características da esofagite da esclerose sistêmica?
- Principal disturbio motor secundário do esôfago.
- Decorre da síndrome CREST da esclerosermia.
- Causa aperistalse do terço distal do esôfago e atonia do EEI (refluxo grave).
- Tratamento clínico (esofagectomia se grave).
28
Quais as características do câncer de esôfago?
- 8º câncer mais comum do mundo.
- Acomete mais homens.
- Os principais tipos são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma.
29
Qual o quadro clínico do câncer de esôfago?
- Disfagia rapidamente progressiva.
- Perda ponderal importante.
- Regurgitação de alimentos não digeridos.
- Anemia e melena.
30
Quais as características do carcinoma espinocelular de esôfago?
- É o câncer de esôfago mais comum, principalmente em negros.
- Afeta os 2/3 superiores do esôfago.
- Os principais fatores de risco são **tabagismo**, **etilismo**, ingesta de bebidas quentes, **acalásia** e tilose palmoplantar.
- Manda metástases linfonodais **PRECOCES** e **DISTANTES**.
31
Quais as características do adenocarcinoma de esôfago?
- Acomete mais o 1/3 distal do esôfago.
- Associado à **DRGE** (esôgago de Barret) e uso de bisfosfonados.
- Há um aumento da incidência pelo aumento da obesidade no mundo.
32
Como é o diagnóstico do câncer de esôfago?
Endoscopia digestiva alta.
**Obs.:** o CEC de esôfago se beneficia da cromoscopia com lugol.
33
Quais os exames de estadiamento para o câncer de esôfago?
- Tomografia de pescoço, tórax e abdome.
- PET-CT.
- Ecoendoscopia (se câncer de esôfago precoce): **padrão ouro para T e N (linfonodos locais e regionais)**.
- Broncoscopia e laringoscopia (**CEC**).
34
Quais os achados suspeitos de metástase linfonodal na ecoendoscopia?
Linfonodos arredondados e hipoecogênicos.
35
Qual o estadiamento T do câncer de esôfago?
- **T1:** invade a lâmina própria da mucosa (**a**) ou submucosa (**b**).
- **T2:** invade a muscular própria.
- **T3:** invade a adventícia.
- **T4:** invade estruturas adjacentes ressecáveis (**a**) ou irressecáveis (**b**).
36
Quais as estruturas consideradas irressecáveis no câncer de esôfago (T4b)?
- Invasão traqueobrônquica.
- Invasão de grandes vasos.
- Invasão linfonodal à distância (supraclavicular, hilar, subcarinal, etc).
- Invasão de órgãos nobres (miocardio, pulmão, etc).
- Derrame pleural neoplásico.
**Obs.:** invasão de pleura e pericárdio **NÃO** torna a doença irressecável (são **T4a**).
37
Qual o conceito de câncer de esôfago precoce?
- Tumor limitado a mucosa e sem metástases linfonodais ou a distância (**T1aN0M0**).
- Tumor bem diferenciado sem ulcerações.
**Obs.:** pode ser avaliado por cromoscopia e magnificação da imagem.
38
Qual o tratamento do câncer de esôfago?
- **T1a:** ressecção endoscópica da submucosa (ESD).
- **T1b e T2:** esofagectomia upfront.
- **T3/T4a ou N+:** QT/RT neoadjuvantes + esofagectomia com linfadenectomia.
- **T4b, M1 ou linfonodo extrarregional (para-aórticos e mesentéricos):** tratamento paliativo.
**Obs.:** se o tumor invadir a submucosa (T1b), mas for até 500 micras no adenocarcinoma e 200 micras no CEC (**Sm1**) e bem diferenciados, **PODE-SE** tentar a ESD.
**Obs.2:** se não foi realizado neoadjuvância e no pós-operatório foi identificado N+ ou T3/T4, realizar **QT adjuvante** (sem RT).
39
Quais os protocolos de neoadjuvância no tratamento do câncer de esôfago?
- **CROSS (carboplatina e paclitaxel e RT 41,4Gy):** QT e RT por 5 semanas (23 sessões) com cirurgia 5 a 7 semanas após o tratamento (**CEC > adenocarcinoma**).
- **FLOT/Magic Trial:** QT ou QT e RT com cirurgia posterior (**apenas adenocarcinoma**).
- Re-estadiar o paciente após a neoadjuvância e proceder a esofagectomia (**mesmo se remissão completa**).
**Obs.:** o CEC é mais sensível a quimio e radioterapia do que o adenocarcinoma.
40
Quais os tipos de esofagectomia no tratamento do câncer de esôfago?
- **Esofagectomia em três campos (McKewon):** incisão cervical esquerda, torácica direita e abdominal com anastomose cervical (maior incidência de fístulas, mas menos graves).
- **Esofagectomoa transtorácica (Ivor-Lewis):** laparotomia com toracotomia direita e anastomose intratorácica (menor incidência de fístulas, mas mais graves).
- **Esofagectomia transhiatal:** laparotomia abdominal com anastomose cervical (impossibilidade de realizar linfadenectomia ampla).
**Obs.:** a veia ázigos **SEMPRE** deve ser ligada.
**Obs.2:** com objetivo de preservar o estômago, pacientes com programação de suporte nutricional pré-esofagectomia tem indicação de fazer **jejunostomia** (e **NÃO** gastrectomia) ou SNE.
41
Como é a feita a reconstrução do tubo alimentar com o estômago pós-esofagectomia
- **SECÇÃO** dos vasos da pequena curvatura (a. gástrica esquerda e direita) e do fundo gástrico (a. gastroepiploica esquerda e vasos curtos).
- **SECÇÃO** de todas as camadas do estômago, de 3cm do piloro até o fundo gástrico.
- O único vaso que vai nutrir o tubo gástrico é a **ARTÉRIA GASTROEPIPLOICA DIREITA**.
42
Quais as características das fístulas cervicais no tratamento do câncer de esôfago?
- Ocorre entre o 5º e 7º dia pós operatório.
- Causa febre, taquicardia e **saída de saliva** pela ferida operatória.
- Tratar com antibiótico e drenagem cervical (ex.: vácuo endoscópico).
**Obs.:** as fístulas torácicas causam mediastinite.
43
Quais as outras complicações da esofagectomia?
- Pneumonia de repetição.
- TEP.
- Paralisia de corda vocal (normalmente transitória).
44
Quais os tratamentos paliativos do câncer de esôfago?
- Próteses esofágicas.
- QT e/ou RT em altas doses.
- Suporte alimentar (gastrostomia ou jejumostomia).
**Obs.:** se houver resposta completa após a QT e/ou RT e recidiva local do tumor, pode-se proceder a uma esofagectomia de resgate.
45
Quais as características da classificação de Siewert para o adenocarcinoma de esôfago?
- Utilizada para tumores na transição esofagástrica (nível 0).
- **Siewert I:** tumores entre 5cm e 1cm acima da TEG (**adenocarcinoma de esôfago**).
- **Siewert II:** tumores entre 1cm acima e 2cm abaixo da TEG (**adenocarcinoma de cárdia**).
- **Siewert III:** tumores entre 2cm e 5cm abaixo da TEG (**adenocarcinoma gástrico**).
**Obs.:** caso o tumor atinja mais de uma classificação, vale onde estiver o epicentro do tumor.
46
Qual o tratamento dos tumores de transição esofagogástrica pela classificação de Siewert?
- **Siewert I:** esofagectomia em 3 campos (+/- gastrectomia polar).
- **Siewert II:** esofagectomia em 3 campos + gastrectomia polar.
- **Siewert III:** gastrectomia total à D2.
47
Quais as caracterísricas do divertículo de Zenker?
- Divertículo de pulsão formado pelo aumento da pressão intraluminal do esôfago superior por **hipertonia do músculo cricofaríngeo**.
- Ocorre no triangulo de Killian (músculos tireofaríngeos e cricofaríngeo).
- Causa disfagia intermitente que melhora com a compressão cervical, massa cervical e regurgitação de alimentos não digeridos.
- As principais complicações são pneumonias aspirativas e abcessos pulmonares.
- Mais comum em homens idosos.
**Obs.:** é um pseudodivertículo, apresentando somente camadas mucosa e submucosa.
48
Qual o principal exame diagnóstico no divertículo de Zenker?
- Esofagograma baritado (**padrão-ouro**).
- Endoscopia digestiva alta.
49
Qual o tratamento do divertículo de Zenker?
- **Divertículos < 2cm:** miotomia do crifaringeo.
- **Divertículos entre 2 e 5cm:** tratamento endoscópico ou diverticulopexia.
- **Divertículos > 5cm**: miotomia do crifaringeo + diverticulectomia.
50
Quais os outros divertículos do esôfago?
- **Divertículos de tração (esôfago médio)**: são os únicos verdadeiros, decorrendo de afecções mediastinais (ex.: tuberculose e adenomegalia).
- **Divertículos epifrênicos (esôfago inferior):** são pseudodivertículos relacionados a distúrbios motores do esôfago.
**Obs.:** os divertículos epifrênicos devem ser tratados com diverticulectomia e miotomia ampla do esfincter esofagiano inferior.
51
Quais as características da esofagite eosinofílica?
- Doença inflamatória do esôfago que causa infiltrado eosinofílico.
- Mais comum em pacientes atópicos.
- Causa disfagia com impactação alimentar.
- Endoscopia com micropústulas e esôfago traqueizado.
- Biópsia com > 15 eosinófilos por campo.
52
Qual o tratamento da esofagite eosinofílica?
- Budesonida oral.
- Antileucotrienos.
53
Quais as caracterísricas da síndrome de Plummer-Vinson (Paterson-Kelly)?
- Membranas esofágicas devido a anemia ferropriva.
- Mais comum em mulheres
- Fator de risco para CEC de esôfago.
- Melhor visualizadas no EED.
54
Quais as características do anel de Schatzki?
- Formação de um anel na transição esofagogástrica.
- Associado a estenose péptica.
55
Quais as caracterísricas da esofagite cáustica?
- Decorre da ingestão de substâncias cáusticas, levando a grande lesões gastroesofágicas.
- Pode causar estenose esofágica.
- Tratar com endoscopia ou cirurgia de urgência (se sinais de perfuração ou mediastinite).
56
Qual a classificação endoscópica de Zagar para esofagite cáustica?
- **Grau 0:** normal.
- **Grau 1:** edema e hiperemia de mucosa.
- **Grau 2:** úlceras superficiais (**a**) ou profundas (**b**).
- **Grau 3:** necrose focal (**a**) ou extensa (**b**).
