1. Síndrome Disfágica Flashcards
Quais as principais características anatômicas do esôfago?
- NÃO POSSUI SEROSA (mais metástases linfonodais).
- O terço superior é composto por musculatura estriada, e os dois terços inferiores, por musculatura lisa.
- Inervado pelo ramo esquerdo (esôfago anterior) e ramo direito (esôfago posterior) do nervo vago.
Qual a vascularização do esôfago?
- Terço superior: ramos das artérias tireóideas inferiores e brônquicas.
- Terço médio: ramos da aorta e artérias brônquicas.
- Terço inferior: ramos das artérias gástricas esquerdas e frênicas inferiores.
Quais os pontos de estreitamento anatômico do esôfago?
- Músculo cricofaríngeo.
- Broncoaórtica.
- Constricção diafragmática.
Quais as características da disfagia?
- Dificuldade na deglutição e transporte do alimento da cavidade oral até o estômago.
- Pode ser mecânicas (ex.: neoplasias, divertículos) ou motora (ex.: acalásia, espasmo esofagiano difuso).
Qual a sequência de exames que devemos fazer na investigação de uma síndrome disfágica?
- 1º exame: EDA (excluir neoplasia).
- 2º exame: esofagograma baritado (EED).
- 3º exame: manometria esofágica.
Quais as características da acalásia?
- Principal distúrbio motor primário do esôfago.
- Degeneração progressiva do plexo de Meissner (submucoso) e Auerbach (mioentérico).
- As principais etiologias são a Chagásica (Brasil) e idiopática (mundo).
- Causa relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior e aperistalse do corpo esofágico.
- Acomete igualmente ambos os sexos.
Qual o quadro clínico da acalásia?
- Disfagia progressiva.
- Regurgitação de alimentos não digeridos.
- Perda de peso gradativa.
- Coluna d’água.
Quais os achados da endoscopia na acalásia?
- Solicitado para descartar neoplasia.
- Não é um exame adequado pra avaliar dilatação esofágica ou distúrbios motores.
- Realizar cromoscopia com lugol e biópsia de áreas iodo-negativas (suspeitas de malignidade).
- Descartado neoplasia, não há indicação de realização de novos screenings.
Quais os achados do EED na acalásia?
- Dilatação do corpo esofágico.
- Ondas terciárias.
- Sinal do bico de pássaro/Chama de vela: estreitamento do esôfago no esfíncter esofagiano inferior.
- Exame de escolha para avaliar a gravidade da acalásia.
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau I na acalásia?
- Esôfago < 4cm (diâmetro preservado).
- Ausência de dilatação aparente.
- Mínima retenção do contraste.
- Surtos de ondas terciárias.
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau II na acalásia?
- Esôfago entre 4 e 7cm.
- Pequena a moderada dilatação do corpo esofágico.
- Apreciável retenção de contraste.
- Ondas terciárias mais frequentes.
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau III na acalásia?
- Esôfago entre 7 e 10cm.
- Grande dilatação do corpo esofágico.
- Hipotonia do esôfago inferior e sinal do bico de pássaro.
- Grande retenção de contraste.
Qual a classificação de Resende-Mascarenhas grau IV na acalásia?
- Esôfago > 10cm.
- Dolicomegaesôfago.
- Atonia esofágica.
- Esôfago com grande capacidade de retenção do contraste e dobrado sobre a cúpula esofágica.
Quais as características da manometria esofágica na acalásia?
- É o padrão-ouro.
- Relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior.
- Aperistalse do corpo esofágico.
- Ondas terciárias (não propulsivas)
- Pode haver hipertonia do esfíncter esofagiano inferior.
Obs.: normalmente, o EEI é considerado competente quando tiver ao menos 2cm e pressão entre 6 e 26mmHg.
Quais as características da manometria de alta resolução na acalásia.
Avaliação mais precisa da motricidade esofagiana.
Qual a classificação de Chicago na acalásia?
- Tipo I: falha nas contrações e não-pressurisação esofágica.
- Tipo II: pressurisação pan-esofágica.
- Tipo III: fragmentos preservados de peristalse distal
Obs.: a acalasia do tipo III é a que mais se beneficia do tratamento pela técnica POEM.
Qual o tratamento da acalásia incipiente (grau I de Resende)?
- Bloqueador de canal de cálcio e nitrato.
- Dilatação pneumática do esôfago (risco de laceração).
- Injeção de toxina botulínica.
Obs.: normalmente, são necessárias várias sessões de dilatação devido a alta recorrência.
Qual o tratamento da acalásia não-avançada (grau II e III de Resende)?
- Cardiomiotomia à Heller + fundoplicatura à Pinotti (padrão-ouro)
- Miotomia endoscópica per-oral (POEM).
Obs.: pode-se tentar dilatação endoscópica no grau II.
Quais as caracteríaricas da cardiomiotomia à Heller com fundoplicatura à Pinotti?
- Miotomia de 7 a 9cm na junção esofagogástrica.
- Confecção de válvula anti-refluxo parcial 270°.
Quais as caracteríaricas da técnica POEM?
- Realização da miotomia por via endoscópica.
- A principal complicação é o REFLUXO (não confecciona válvula anti-refluxo).
Obs.: também pode causar perfuração esofágica e mediastinite.
Qual o tratamento da acalásia avançada (grau IV de Resende)?
- Esofagectomia com reconstrução com tubo gástrico (padrão-ouro).
- Cirurgia de Serra Dória.
- Cirurgia de Thal-Hatafuko (esofagogastroplastia).
Quais as características da cirurgia de Serra Dória?
- Anastomose látero-lateral entre esôfago terminal e fundo gástrico.
- Associado a uma gastrectomia parcial em Y-de-Roux.
Quais as principais causas de recidiva da disfagia após tratamento cirúrgico da acalásia?
- Precoce: miotomia incompleta (principal) e fundoplicatura apertada.
- Tardia: fibrose, estenose péptica, progressão da lesão do plexo mioentérico e neoplasia.
Obs.: pacientes com acalásia devem fazer segmento endoscópico prolongado pelo risco de CEC de esôfago.
Qual o tratamento da disfagia pós-miotomia?
- Reoperação.
- POEM.
Obs.: a escala de Eckardt avalia perda ponderal, disfagia, dor toracica e regurgitação após tratamento da acalásia, e valores > 4 indicam falha terapêutica.
Obs.2: ambas as técnicas (cardiomiotomia com fundoplicatura e POEM) são eficazes em reduzir a diafagia e os valores da escala de Eckardt.
Quais as características do espasmo esofagiano difuso?
- Presença de contrações esofágicas intensas, simultâneas e NÃO propulsivas.
- Mais comum em mulheres ansiosas.
- Causa dor torácica e disfagia (diagnóstico diferencial de sindrome coronariana aguda).
- Diagnosticado esofagograma (esôfago em saca-rolhas) e manometria.
- Tratar com bloqueadores de canais de calcio, antidepressivos e toxina botulínica.
Quais as caracterísricas do esôfago em quebra-nozes (jackhammer)?
- Ondas peristálticas esofágicas propulsivas de grande amplitude.
- Causa dor torácica não cardíaca e disfagia
- Manometria com ondas em esôfago distal > 2 desvios-padrão.
Quais as características da esofagite da esclerose sistêmica?
- Principal disturbio motor secundário do esôfago.
- Decorre da síndrome CREST da esclerosermia.
- Causa aperistalse do terço distal do esôfago e atonia do EEI (refluxo grave).
- Tratamento clínico (esofagectomia se grave).
Quais as características do câncer de esôfago?
- 8º câncer mais comum do mundo.
- Acomete mais homens.
- Os principais tipos são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma.
Qual o quadro clínico do câncer de esôfago?
- Disfagia rapidamente progressiva.
- Perda ponderal importante.
- Regurgitação de alimentos não digeridos.
- Anemia e melena.
Quais as características do carcinoma espinocelular de esôfago?
- É o câncer de esôfago mais comum, principalmente em negros.
- Afeta os 2/3 superiores do esôfago.
- Os principais fatores de risco são tabagismo, etilismo, ingesta de bebidas quentes, acalásia e tilose palmoplantar.
- Manda metástases linfonodais PRECOCES e DISTANTES.
Quais as características do adenocarcinoma de esôfago?
- Acomete mais o 1/3 distal do esôfago.
- Associado à DRGE (esôgago de Barret) e uso de bisfosfonados.
- Há um aumento da incidência pelo aumento da obesidade no mundo.
Como é o diagnóstico do câncer de esôfago?
Endoscopia digestiva alta.
Obs.: o CEC de esôfago se beneficia da cromoscopia com lugol.
Quais os exames de estadiamento para o câncer de esôfago?
- Tomografia de pescoço, tórax e abdome.
- PET-CT.
- Ecoendoscopia (se câncer de esôfago precoce): padrão ouro para T e N (linfonodos locais e regionais).
- Broncoscopia e laringoscopia (CEC).
Quais os achados suspeitos de metástase linfonodal na ecoendoscopia?
Linfonodos arredondados e hipoecogênicos.
Qual o estadiamento T do câncer de esôfago?
- T1: invade a lâmina própria da mucosa (a) ou submucosa (b).
- T2: invade a muscular própria.
- T3: invade a adventícia.
- T4: invade estruturas adjacentes ressecáveis (a) ou irressecáveis (b).
Quais as estruturas consideradas irressecáveis no câncer de esôfago (T4b)?
- Invasão traqueobrônquica.
- Invasão de grandes vasos.
- Invasão linfonodal à distância (supraclavicular, hilar, subcarinal, etc).
- Invasão de órgãos nobres (miocardio, pulmão, etc).
- Derrame pleural neoplásico.
Obs.: invasão de pleura e pericárdio NÃO torna a doença irressecável (são T4a).
Qual o conceito de câncer de esôfago precoce?
- Tumor limitado a mucosa e sem metástases linfonodais ou a distância (T1aN0M0).
- Tumor bem diferenciado sem ulcerações.
Obs.: pode ser avaliado por cromoscopia e magnificação da imagem.
Qual o tratamento do câncer de esôfago?
- T1a: ressecção endoscópica da submucosa (ESD).
- T1b e T2: esofagectomia upfront.
- T3/T4a ou N+: QT/RT neoadjuvantes + esofagectomia com linfadenectomia.
- T4b, M1 ou linfonodo extrarregional (para-aórticos e mesentéricos): tratamento paliativo.
Obs.: se o tumor invadir a submucosa (T1b), mas for até 500 micras no adenocarcinoma e 200 micras no CEC (Sm1) e bem diferenciados, PODE-SE tentar a ESD.
Obs.2: se não foi realizado neoadjuvância e no pós-operatório foi identificado N+ ou T3/T4, realizar QT adjuvante (sem RT).
Quais os protocolos de neoadjuvância no tratamento do câncer de esôfago?
- CROSS (carboplatina e paclitaxel e RT 41,4Gy): QT e RT por 5 semanas (23 sessões) com cirurgia 5 a 7 semanas após o tratamento (CEC > adenocarcinoma).
- FLOT/Magic Trial: QT ou QT e RT com cirurgia posterior (apenas adenocarcinoma).
- Re-estadiar o paciente após a neoadjuvância e proceder a esofagectomia (mesmo se remissão completa).
Obs.: o CEC é mais sensível a quimio e radioterapia do que o adenocarcinoma.
Quais os tipos de esofagectomia no tratamento do câncer de esôfago?
- Esofagectomia em três campos (McKewon): incisão cervical esquerda, torácica direita e abdominal com anastomose cervical (maior incidência de fístulas, mas menos graves).
- Esofagectomoa transtorácica (Ivor-Lewis): laparotomia com toracotomia direita e anastomose intratorácica (menor incidência de fístulas, mas mais graves).
- Esofagectomia transhiatal: laparotomia abdominal com anastomose cervical (impossibilidade de realizar linfadenectomia ampla).
Obs.: a veia ázigos SEMPRE deve ser ligada.
Obs.2: com objetivo de preservar o estômago, pacientes com programação de suporte nutricional pré-esofagectomia tem indicação de fazer jejunostomia (e NÃO gastrectomia) ou SNE.
Como é a feita a reconstrução do tubo alimentar com o estômago pós-esofagectomia
- SECÇÃO dos vasos da pequena curvatura (a. gástrica esquerda e direita) e do fundo gástrico (a. gastroepiploica esquerda e vasos curtos).
- SECÇÃO de todas as camadas do estômago, de 3cm do piloro até o fundo gástrico.
- O único vaso que vai nutrir o tubo gástrico é a ARTÉRIA GASTROEPIPLOICA DIREITA.
Quais as características das fístulas cervicais no tratamento do câncer de esôfago?
- Ocorre entre o 5º e 7º dia pós operatório.
- Causa febre, taquicardia e saída de saliva pela ferida operatória.
- Tratar com antibiótico e drenagem cervical (ex.: vácuo endoscópico).
Obs.: as fístulas torácicas causam mediastinite.
Quais as outras complicações da esofagectomia?
- Pneumonia de repetição.
- TEP.
- Paralisia de corda vocal (normalmente transitória).
Quais os tratamentos paliativos do câncer de esôfago?
- Próteses esofágicas.
- QT e/ou RT em altas doses.
- Suporte alimentar (gastrostomia ou jejumostomia).
Obs.: se houver resposta completa após a QT e/ou RT e recidiva local do tumor, pode-se proceder a uma esofagectomia de resgate.
Quais as características da classificação de Siewert para o adenocarcinoma de esôfago?
- Utilizada para tumores na transição esofagástrica (nível 0).
- Siewert I: tumores entre 5cm e 1cm acima da TEG (adenocarcinoma de esôfago).
- Siewert II: tumores entre 1cm acima e 2cm abaixo da TEG (adenocarcinoma de cárdia).
- Siewert III: tumores entre 2cm e 5cm abaixo da TEG (adenocarcinoma gástrico).
Obs.: caso o tumor atinja mais de uma classificação, vale onde estiver o epicentro do tumor.
Qual o tratamento dos tumores de transição esofagogástrica pela classificação de Siewert?
- Siewert I: esofagectomia em 3 campos (+/- gastrectomia polar).
- Siewert II: esofagectomia em 3 campos + gastrectomia polar.
- Siewert III: gastrectomia total à D2.
Quais as caracterísricas do divertículo de Zenker?
- Divertículo de pulsão formado pelo aumento da pressão intraluminal do esôfago superior por hipertonia do músculo cricofaríngeo.
- Ocorre no triangulo de Killian (músculos tireofaríngeos e cricofaríngeo).
- Causa disfagia intermitente que melhora com a compressão cervical, massa cervical e regurgitação de alimentos não digeridos.
- As principais complicações são pneumonias aspirativas e abcessos pulmonares.
- Mais comum em homens idosos.
Obs.: é um pseudodivertículo, apresentando somente camadas mucosa e submucosa.
Qual o principal exame diagnóstico no divertículo de Zenker?
- Esofagograma baritado (padrão-ouro).
- Endoscopia digestiva alta.
Qual o tratamento do divertículo de Zenker?
- Divertículos < 2cm: miotomia do crifaringeo.
- Divertículos entre 2 e 5cm: tratamento endoscópico ou diverticulopexia.
- Divertículos > 5cm: miotomia do crifaringeo + diverticulectomia.
Quais os outros divertículos do esôfago?
- Divertículos de tração (esôfago médio): são os únicos verdadeiros, decorrendo de afecções mediastinais (ex.: tuberculose e adenomegalia).
- Divertículos epifrênicos (esôfago inferior): são pseudodivertículos relacionados a distúrbios motores do esôfago.
Obs.: os divertículos epifrênicos devem ser tratados com diverticulectomia e miotomia ampla do esfincter esofagiano inferior.
Quais as características da esofagite eosinofílica?
- Doença inflamatória do esôfago que causa infiltrado eosinofílico.
- Mais comum em pacientes atópicos.
- Causa disfagia com impactação alimentar.
- Endoscopia com micropústulas e esôfago traqueizado.
- Biópsia com > 15 eosinófilos por campo.
Qual o tratamento da esofagite eosinofílica?
- Budesonida oral.
- Antileucotrienos.
Quais as caracterísricas da síndrome de Plummer-Vinson (Paterson-Kelly)?
- Membranas esofágicas devido a anemia ferropriva.
- Mais comum em mulheres
- Fator de risco para CEC de esôfago.
- Melhor visualizadas no EED.
Quais as características do anel de Schatzki?
- Formação de um anel na transição esofagogástrica.
- Associado a estenose péptica.
Quais as caracterísricas da esofagite cáustica?
- Decorre da ingestão de substâncias cáusticas, levando a grande lesões gastroesofágicas.
- Pode causar estenose esofágica.
- Tratar com endoscopia ou cirurgia de urgência (se sinais de perfuração ou mediastinite).
Qual a classificação endoscópica de Zagar para esofagite cáustica?
- Grau 0: normal.
- Grau 1: edema e hiperemia de mucosa.
- Grau 2: úlceras superficiais (a) ou profundas (b).
- Grau 3: necrose focal (a) ou extensa (b).
