7. Tumores de Pâncreas Flashcards
Quais os principais tumores periampulares?
- Colangiocarcinoma distal.
- Tumor de papila duodenal.
- Adenocarcinoma de duodeno.
- Tumor de pâncreas.
Obs.: causam icterícia obstrutiva e sinal de Courvoisier-Terrier.
Quais as características do adenocarcinoma de papila duodenal?
- Tumor raro, mas de melhor prognóstico.
- Causa icterícia flutuante e episódios de melena.
- Diagnosticado por endoscopia ou colangiorressonância.
- Tratar por ampulectomia endoscópica ou GDP.
Quais as características do tumor de duodeno?
- Tumor raro e o de melhor prognóstico entre os periampulares.
- A maioria dos tumores é adenocarcinoma, seguido dos neuroendócrinos.
- Associado à PAF, síndrome de Lynch e neurofibromatose.
- Tratar com GDP.
Quais as características do câncer de pâncreas?
- Tumor periampular mais comum (70% ocorrem na cabeça do pâncreas).
- Os principais fatores de risco são tabagismo (principal), pancreatite crônica e síndrome de Peutz-Jeghers.
- 90% são adenocarcinomas ductais.
- Relacionado com a mutação do gene KRAS.
- Péssimo prognóstico (5% de sobrevida em 5 anos e 4ª causa de morte por câncer).
Obs.: o adenocarcinoma acinar é um subtipo raro que causa aumento das enzimas pancreáticas séricas, eosinofilia, poliartralgia e paniculite pancreática.
Qual a vascularização do pâncreas?
- Cabeça: artéria gastroduodenal (tronco celíaco) e pancreatoduodenal superior (artéria mesentérica superior).
- Corpo e cauda: ramos da artéria esplênica (tronco celíaco).
Qual o quadro clínico do adenocarcinoma de pâncreas?
- Icterícia.
- Perda de peso.
- Dor abdominal (invasão neural).
- Anemia.
- Sinal de Courvoisier-Terrier.
Quais os exames de estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas?
- Tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste.
- CA19.9 e CEA.
Obs.: a biópsia por PAAF guiada por ecoendoscopia NÃO é indicada pra todos os casos (só se tumor bordeline ou irressecável).
Como é o estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas?
- T1: lesão até 2cm
- T2: lesão > 2cm.
- T3: extensão além do pâncreas SEM envolvimento arterial.
- T4: extensão além do pâncreas COM envolvimento arterial (tronco celíaco ou artéria mesentérica superior).
Quais os critérios de ressecabilidade do adenocarcinoma de pâncreas?
- Ausência de acometimento de ramos arteriais (tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou hepática comum).
- Envolvimento venoso (veia porta ou mesentérica superior) < 180° SEM irregularidade da parede.
Quais os critérios de bordeline no adenocarcinoma de pâncreas?
- Envolvimento venoso < 180° COM irregularidade de parede.
- Envolvimento venoso > 180° COM possibilidade de reconstrução.
- Abaulamento arterial < 180°.
Obs.: o melhor exame para avaliar invasão vascular é a TOMOGRAFIA COM CONTRASTE.
Quais os critérios de irressecabilidade no adenocarcinoma de pâncreas?
- Envolvimento venoso > 180° SEM possibilidade de reconstrução venosa.
- Envolvimento arterial > 180°.
- Metástases a distância.
Quais as indicações de laparoscopia para estadiamento no adenocarcinoma de pâncreas?
- Tumor > 4cm.
- Ascite.
- CA19.9 > 1000.
Obs.: visa identificar metástases hepáticas ou peritoneais não caracterizadas pelos exames de imagem (e NÃO invasão vascular).
Qual o tratamento do adenocarcinoma de pâncreas ressecável?
- Pancreatectomia com linfadenectomia + QT adjuvante (FOLFIRINOX).
- Fazer o artery-first (avaliar comprometimento da arteria mesentérica superior como primeiro passo da cirurgia).
- Retirar todo o mesopâncreas (dissecção linfática e nervosa peripancreática).
Obs.: NÃO drenar a via biliar no pré-operatório (exceto se colangite, bilirrubina > 30 ou complicações sistêmicas da hiperbilerrubinemia).
Quais as caracterísricas do procedimento de Appleby no adenocarcinoma de pâncreas?
- Indicada para tumores de corpo do pâncreas com invasão do tronco celíaco.
- Ressecção corpocaudal e do tronco celíaco.
Qual o tratamento do adenocarcinoma de pâncreas bordeline?
- Biópsia guiada por ecoendoscopia.
- Drenagem da via biliar por CPRE.
- QT neoadjuvante (FOLFIRINOX).
- Cirurgia se boa resposta à QT ou boa performance do paciente.
Obs.: radioterapia NÃO esta indicada.
Qual o tratamento do adenocarcinoma de pâncreas irressecável?
- Biópsia guiada por ecoendoscopia.
- QT paliativa.
- Drenagem da via biliar por CPRE (prótese metálica).
Obs.: a QT pode transformar lesões irressecáveis em ressecáveis, além de dar informações sobre a biologia tumoral e ajudar a erradicar metástases ocultas.
Obs.2: em casos de envolvimento arterial, pode-se tentar fazer o arterial divestment (dissecção da adventicia e túnica vascular da artéria, preservando o lúmen).
Quais as complicações do tratamento do adenocarcinoma de pâncreas?
- Gastropatesia (principal).
- Fístula do coto pancreático.
- Pseudoaneurisma.
- Infecção de FO.
- Insuficiência pancreática exócrina.
Quais as características da fístula do coto pancreático?
- Presença de amilase no dreno > 3x o LSN.
- Pode ser oligossintomática (se bloqueada) ou muito grave com peritonite.
- Tratar com drenagem + antibiótico (se estável) ou cirurgia (se instável).
Qual a classificação das fístulas pancreáticas pelo ISGPF?
- Tipo A: fístula assintomática.
- Tipo B: fístula sintomática com paciente estável.
- Tipo C: fístula sintomática com paciente instável.
Quais as características do pseudoaneurisma no tratamento do adenocarcinoma de pâncreas?
- Erosão da artéria esplênica ou gastroduonenal após fístula pancreática.
- Causa hipotensão e saída de débito hemático pelo dreno.
- Tratar com embolização.
Quais as principais neoplasias císticas pancreáticas?
- Cistoadenoma seroso (principal).
- Cistoadenoma mucinoso.
- Neoplasia intraductal papilífera mucinosa (IPMN).
- Neoplasia sólida pseudopapilífera (tumor de Frantz).
Obs.: a lesão cística mais comum é o pseudocisto, que apresenta amilase elevada e CEA baixo.
Quais as características do cistoadenoma seroso?
- Mais comum em mulheres > 60 anos (Seroso = Senhora).
- Lesão de caracter BENIGNO sem localização preferencial no pâncreas.
- SEM elevação de CEA, mucina e amilase.
- Imagem com múltiplos microcistos com cicatriz/calcificação central (favos de mel).
- Tratar se sintomáticos ou > 4cm.
Quais as características do cistoadenoma mucinoso?
- Mais comum em mulheres > 40 anos (Mucinoso = Mãe).
- Mais comum no corpo e cáuda do pâncreas e SEM comunicação com o ducto principal.
- Risco de malignização.
- Associada a estroma ovariano.
- Apresentam CEA (muCinoso) e muCina elevadas.
- Presença de lesão cística com septos, vegetações e calcificações periféricas.
- Tratamento cirúrgico.
Quais as caracterísricas do IPMN?
- Mais comum em pacientes > 50 anos, sem predileção por sexo.
- Pode ser de ducto primário (70% de malignidade), secundário (com comunicação com o ducto principal) ou misto.
- 30% apresentam carcinoma invasivo.
- Associados a mutações genéticas (MUC1 e 2).
- Geralmente assintomáticos, mas podem causar surtos de pancreatite focal.
- Apresenta CEA, CA 19-9, amilase e mucina ELEVADOS.
- Endoscopia com papila em olho de peixe com saída de mucina.
Obs.: o tipo mais comum é o de ducto SECUNDÁRIO.
Quais os tipos histologicos do IPMN?
- Intestinal: associado ao carcinoma coloide (melhor prognóstico).
- Gástrico e pancreatobiliar: associado ao adenocarcinoma ductal tubular (pior prognóstico).
- Oncocítico: neoplasia intraductal oncocítica.
Obs.: podem apresentar tecido gástrico e intestinal além de pancreático.
Quais os critérios de alto risco do IPMN pelos critérios de Fukuoka?
- Icterícia obstrutiva com neoplasia cística em cabeça de pâncreas.
- Ducto pancreático > 10mm.
- Nódulo mural > 5mm e com realce em exames de imagem.
Obs.: nesses casos, proceder ao tratamento cirúrgico.
Quais os critérios de preocupação do IPMN pelos critérios de Fukuoka?
- Ducto principal entre 5 e 9mm.
- Nódulo mural < 5mm com realce.
- Cisto > 3cm.
- Crecimento do cisto > 5mm em 2 anos.
- CA19.9 elevado.
- Mudança abrupta do calibre do ducto pancreático principal com atrofia distal.
- Lifadenomegalia peripancreática.
Obs.: nesses casos, solicitar uma ecoendoscopia com biópsia.
Quais achados na ecoendoscopia indicam tratamento cirúrgico do IPMN pelos critérios de Fukuoka?
- Nódulo mural > 5mm.
- Suspeita de envolvimento do ducto principal.
- Biópsia suspeita de malignidade (adenocarcinoma).
Obs.: na presença de qualquer um desses fatores, proceder a cirurgia.
Quais as indicações de acompanhamento do IPMN pelos critérios de Fukuoka?
- Cistos < 3cm.
- Ausência de critérios de alto risco.
- Ecoendoscopia sem características de risco.
- Lesões de ducto secundário.
Quais os principais pontos do guideline de Kyoto (2024), que atualizou os critérios de Fukuoka dos IPNM?
- Citologia positiva ou suspeita de displasia de alto grau ou carcinoma é critério de ALTO RISCO.
- Diabetes melitus de inicio recente é critério de PREOCUPAÇÃO.
Quais as características do tumor de Frantz?
- Mais comum em mulheres entre 20 e 30 anos (Frantz = Filha).
- Mais comum na cauda do pâncreas.
- Tumor indolente, mas com risco de malignidade (mutação da E-caderina e B-catenina).
- Imagem com massa sólida-cística de grandes proporções.
- Níveis de amilase, CEA e CA19.9 normais.
- Tratamento cirúrgico.
Quais os marcadores elevados nas neoplasias císticas do pâncreas?
- CEA: cistoadenoma mucinoso e IPMN.
- Mucina: cistoadenoma mucinoso e IPMN.
- Amilase: IPMN.
Quais as características dos tumores neuroendócrinos do pâncreas?
- Derivam das ilhotas pancreáticas ou de células tronco do sistema ductal.
- A maioria é NÃO FUNCIONANTE, maligna e metastática ao diagnóstico (70%).
- 5% são associados a síndromes hereditárias (NEM-1, Von-Hippel Lindau, etc).
- Apresentam elevação da CROMATINA A e SINAPTOFISINA (marcadores de tumor neuroendócrino).
Obs.: geralmente, operar se > 2cm (mesmo se não funcionante).
Quais os exames diagnósticos dos tumores neuroendócrinos do pâncreas?
- Tomografia: lesões hipervasculares.
- Ecoendoscopia: lesões < 2cm.
- PET-CT com Ga-68: doença metastática ou sítio primário oculto.
Obs.: os tumores neuroendócrinos pancreáticos apresentam aumento acentuado da expressão de serotonina.
Quais as características do insulinoma?
- Tumor neuroendócrino mais comum.
- 90% são benignos.
- Apresentam a TRÍADE DE WHIPPLE (hipoglicemia clínica, laboratorial e melhora clínica com infusão de glicose).
- Apresentam pró-insulina, insulina e peptídeo C ELEVADOS.
- Tratar com enucleação (evitar pancreatectomia).
Quais as características do gastrinoma?
- Neoplasia neuroendócrina funcionante maligna mais comum.
- Derivado das células beta do pâncreas.
- Associado à Síndrome de Zollinger-Ellison e NEM-1.
- Localizado no trígono do gastrinoma.
- Causa múltiplas úlceras pépticas, diarréia e dor abdominal.
- Tratamento cirúrgico.
Quais as características do glucagoma?
- Derivado das células alfa do pâncreas.
- A maioria é maligna.
- Causa diabetes de inicio recente, trombose venosa e eritema necrolítico migratório.
- Tratamento cirúrgico (octreotide se metástase).
Quais as características do VIPoma?
- Derivado das células delta do pâncreas.
- Associados à Síndrome de Verner-Morrison.
- Causa diarréia aquosa intensa (colérica), hipocalemia e hipocloridria.
- Tratamento cirúrgico (octreotide se metastástico).
Quais as características do somatostatinoma?
- Tumor neuroendócrino mais agressivo.
- Derivado das células delta do pâncreas.
- Causa esteatorreia, diabetes de inicio recente e cólica biliar.
- Tratamento cirúrgico (octreotide se metastástico).
