6. Doenças Orificiais Flashcards
Qual a anatomia anorretal?
- Apresenta uma camadas muscular interna (circular) e externa (longitudinal).
- Possui 3 flexuras (2 direitas e 1 esquerda), e é coberto pelo peritônio apénas em sua porção ALTA.
- O esfincter anal INTERNO possui musculatura lisa, apresenta inervação autonômica e é formado pela extensão da musculatura circular do reto.
- O esfincter anal EXTERNO possui musculatura esquelética, apresenta inervação somática e é formado pela extensão da musculatura elevatória do ânus (puborretal).
- A linha denteada separa o epitélio pavimentoso estratificado do cilíndrico.
- O reto superior drena para o sistema porta, enquanto o reto médio e inferior, para a circulação sistêmica.
Obs.: a fáscia de Denonvilliers separa o reto anteriormente da vagina ou da próstata.
Quais as carcterísticas das hemorróidas?
- Prolapso de coxins vasculares devido a destruição do tecido conjuntivo.
- Decorre do esforço ao evacuar e aumento da pressão abdominal (dieta pobre em fibras).
- As posições mais comuns são 3, 7 e 11h (sendo 12h a linha média anterior).
Quais os tipos de hemorróidas?
- Internas: acima da linha pectínea, irrigadas pelo plexo hemorroidário superior e com inervação visceral (indolores).
- Externas: abaixo da linha pectínea, irrigadas pelo plexo hemorroidário inferior e com inervação somática (dolorosas).
Qual o quadro clínico das hemorróidas?
- Sangramento anal indolor.
- Prolapso dos coxins hemorroidários.
- Dor (se trombose).
Qual a classificação das hemorróidas internas?
- Grau I: sem prolapso.
- Grau II: prolapso redutível espontaneamente.
- Grau III: prolapso com retorno a compressão manual.
- Grau IV: prolapso irredutível.
Qual o tratamento das hemorróidas?
- Grau I: MEV (aumento da ingesta hídrica e de fibras, menor esforço evacuatório, etc).
- Grau II: MEV + ligadura elástica ou escleroterapia (só interna).
- Grau III e IV: MEV + cirurgia.
Obs.: são contraindicações da ligadura elastica hemorroidas externas, coagulopatia e cirrose com hipertensão portal.
Quais as tecnicas cirúrgicas no tratamento das hemorróidas?
- Milligan-Morgan: técnica aberta (mais dolorosa).
- Fergusson: técnica fechada (mais abcesso).
- Grampeador PPH: hemorroidas graus III e IV circunferenciais (menos dor no pós-operatório, mas mais recidiva).
Obs.: sempre deixar pontes mucosas entre as áreas de ressecção para evitar estenose anal.
Qual o tratamento da trombose hemorroidaria?
- Dor < 72h: excisão cirúrgica do mamila hemorroidário.
- Dor > 72h: anti-inflamatórios.
Quais as características da fissura anal?
- Ulceração linear distal à linha pectínea.
- 90% ocorre na LINHA MÉDIA POSTERIOR.
- Alta relação com trauma local (constipação, sexo anal, etc).
- Pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas).
Obs.: fissuras em locais atípicos (localização LATERAL) devem levantar suspeita de doença de Crohn, HIV, tuberculose e sífilis.
Quais as características da fissura anal aguda?
- Dor anal intensa.
- Sangramento discreto.
- Úlcera avermelhada.
Quais as características da fissura anal crônica?
- Plicoma sentinela.
- Papilite hipertrófica.
- Úlcera esbranquiçada.
- Hipertonia esfincteriana.
Qual o tratamento da fissura anal?
- Aguda: bloqueador de canal de cálcio (diltiazem e nifedipino), regularizar hábito intestinal e banho de assento.
- Crônica: esficterotomia lateral interna (3 ou 9h).
Quais as características das fístulas perianais?
- Comunicação de cripta infectada e o tecido perianal.
- Decorre de um abcesso perianal crônico ou doenças granulomatosas perianais (ex.: Doença de Crohn e hidradenite supurativa).
- Causa drenagem constante de material purulento e fecalóide, geralmente indolor.
Qual a classificação de PARKS das fístulas perianais?
- Parks 1: interesfincteriana (45%).
- Parks 2: transesfincteriana.
- Parks 3: supraesficteriana.
- Parks 4: extraesfincteriana.
Qual a regra de Goodsall-Salmon nas fístulas perianais?
- Orificio externo anterior: trajeto linear para a cripta correspondente.
- Orificio externo posterior OU > 3cm da borda anal: trajeto curvilineo para a cripta na linha média posterior.
O que são fístulas perianais complexas?
- Extraesfincterianas.
- Supraesfincterianas.
- Transesfincterianas com > 30% de envolvimento do esfincter externo.
- Fístula por doença de Crohn, radioterapia ou neoplasia.
Obs.: já as fístulas simples são as intraesfincterianas e transesfincterianas com < 30% de envolvimento do esfíncter externo.
Quais os métodos diagnósficos para as fístulas perianais?
- Ressonância magnética de pelve.
- USG endorretal.
- Fistulografia.
Qual o tratamento das fístulas perianais?
- Simples: fistulectomia ou fistulotomia.
- Complexas: fistulotomia com sedenho, retalhos ou LIFT.
Obs.: o tratamento das fístulas complexas apresenta risco de incontinência.
Quais as características dos abcessos perianais?
- Infecção das glândulas de Chiari.
- 50% evolui para fístulas perianais (mesmo quando tratados).
Qual a classificação dos abcessos perianais?
- Perianal: mais comum.
- Interesfincteriano: sem área de flutuação.
- Isquiorretal: área de flutuação lateral.
- Pelverretal/Suprarlevatório: sintomas sistêmicos exuberantes.
Obs.: abcessos supraelevatórios podem necessitar de exames de imagem para serem diagnosticados, e estão associados a infecções intraabdominais.
Quais as características dos abcessos anorretais em ferradura?
- Ocorre em abcessos ISQUIORRETAIS complicados, que penetram o espaço isquiorretal contralateral.
- Pode formar uma fístula complexa em “U”, que conecta o canal anal bilateral.
Qual o tratamento dos abcessos perianais?
- Drenagem cirúrgica o mais próximo possível da borda anal (reduzir o tamanho de uma futura fístula).
- Antibiótico.
Obs.: são URGÊNCIAS cirúrgicas pelo risco de evolução para síndrome de Fournier.
Quais as características do carcinoma espinocelular de canal anal?
- Surge do epitélio escamoso abaixo da linha pectínea
- Relacionado à infecções pelo HPV (16 e 18), HIV, verrugas anais e doença inflamatória do ânus.
- Lesões vegentantes, ulceradas e sangrantes.
Quais os exames de estadiamento do carcinoma espinocelular de canal anal?
- Tomografia de tórax e abdome.
- Ressonância de pelve.
- PET-CT.
- Palpação da virilha (metástase linfonodal).
Qual o tratamento do carcinoma espinocelular de canal anal?
- Lesões < 2cm, não invasivas ou in situ: ressecção local.
- Lesões > 2cm ou invasão do esfíncter anal (padrão-ouro): esquema de Nigro (QT e RT).
- Recidiva ou resposta incompleta: amputação abdominoperineal com linfadenectomia.
Quais os fatores de risco para o carcinoma espinocelular de canal anal?
- HPV (16 e 18).
- HIV.
- Verrugas genitais.
- Coito anal.
- Doença inflamatória do ânus.
- Doença de Bowen (carcinoma in situ).
Quais as características do prolapso retal?
- Procidência do reto por fragilidade do diafragma pélvico.
- Mais comum em mulheres idosas multíparas.
- Causa desconforto abdominal, tenesmos e massa retal.
Qual o tratamento do prolapso retal em pacientes jovens e com baixo risco cirúrgico?
- Cirurgia de Altemier (retossigmoidectomia perineal): menor morbidade, mas mais recidiva.
- Cirurgia via abdominal (retopexia com retirada do excesso de mucosa): maior morbidade, mas menor recidiva.
Obs.: o reparo de Wells consiste na colocação de uma protese posterior ao reto, fixada na fáscia pré-sacral.
Qual o tratamento do prolapso retal em pacientes idosos e com alto risco cirúrgico?
Cirurgia de Delorme: plicatura retal com retirada do excesso de mucosa.
Quais as características do cisto pilonidal?
- Formação cística que contém folículos pilosos.
- Mais comum em homens jovens (20 a 30 anos) e na linha média do sulco interflúteo.
- Altas chances de infecções recorrentes e abcessos.
Obs.: o diagnóstico é CLÍNICO, não sendo necessário exames de imagem.
Qual o tratamento do cisto pilonidal?
- Tratamento agudo: drenagem, curetagem e antibiótico do cisto.
- Tratamento crônico: ressecção e fechamento com retalho de Karydakisc, Moshe Gips e ou VAAPS.
Obs.: evitar ressecções amplas com marsupialização.
Quais as características da síndrome de Fournier?
- Fasceíte necrotisante de partes moles.
- Mais comum no períneo de homens idosos, obesos e diabéticos.
- Inicia com uma porta de entrada na pele, causando infecção polimicrobiana rapidamente progressiva.
- Afeta pele, subcutâneo, fáscia e músculo.
- Geralmente polimicrobiana, com predomínio de S. aureus e estreptococos do grupo A.
Qual o quadro clínico da síndrome de Fournier?
- Dor local.
- Sinais flogísticos.
- Creptação.
- Equimose violácea.
- Rápida evolução para sepse.
Como é o diagnóstico de síndrome de Fournier?
- Clínico!
- Tomografia (se dúvidas).
Obs.: a síndrome de Fournier pode ser do TIPO I (flora mista), TIPO II (Streptococcus do grupo A), TIPO III e TIPO IV (fungos).
Qual o tratamento da síndrome de Fournier?
- Desbridamento cirúrgico de urgência.
- Antibiótico de amplo espectro (ceftriaxona + metronidazol/clindamicina OU piperaciclina + tazobactan + vancomicina).
- Cicatrização por segunda intensão (curativo a vácuo).
- Considerar colostomia de proteção.
- Reconstrução tardia com a cirurgia plástica.
Quais as características da hidradenite supurativa?
- Doença inflamatória crônica das glândulas sudoríparas apócrinas devido à obstrução.
- Causa inflamação e supuração recorrente das glândulas afetadas.
- Tratamento agudo: drenagem e antibióticos.
- Tratamento crônico: imunobiológicos e cirurgia (único tratamento CURATIVO).
