9. HTA y embarazo

Question 1

Cuándo consideramos una tensión arterial elevada?

Answer 1

Sistólica: 140 o más mmHg en 2 tomas separadas con 4h de reposo /// 1 sola toma mayor o igual a 160mmHg

Diastólica: 90mmHg en 2 tomas /// 1 sola toma con 110mmHg

Question 2

Cómo podemos clasificar los estados hipertensivos del embarazo?

Answer 2

Estados hipertensivos: grupo de patologías que tiene un signo en común - aumento de la TA

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (>20 sem)
- Sin proteinuria: hipertensión inducida por el embarazo
- Con proteinuria (preeclampsia): puede ser leve o grave. La grave puede ser sin convulsiones o con convulsiones (eclampsia)

HIPERTENSIÓN CRONICA PREEXISTENTE

HIPERTENSIÓN TRANSITORIA

Question 3

Diferencia entre eclampsia y preeclampsia?

Answer 3

PREECLAMPSIA: hipertensión gestacional con presencia de proteinuria

ECLAMPSIA: hipertensión gestacional con presencia de proteinuria grave con convulsiones

Question 4

Factores de riesgo para estados hipertensivos?

Answer 4

Edad materna (muy joven o +40)
Nuliparidad (riesgo en la 1ª gesta)
Herencia (ant. familiares)
Dieta (IMC>35)
Ant. obstetricos (hipertensión gestacional previa)
Embarazo múltiple (por niveles hormonales aumentados y cambios metabolicos)
Enfermedad vascular crónica
Mola hidatiforme (el aumento excesivo de HCG predispone)
Diabetes
Cuadros de trombofilias

Question 5

Etiología del estado hipertensivo?

Answer 5

CAUSAS
INMUNOLÓGICAS (altera la producción de Ac bloqueadores de Ag placentarios)
GENETICA
DIETA (baja ingesta de calcio)
COMPUESTOS VASOACTIVOS
DAÑO ENDOTELIAL (alt. morfología endotelial capilar y aumento de la permeabilidad capilar)
SME ANTIFOSFOLÍPIDOS

Question 6

Cual es la fisiopatología para el estado hipertensivo?

Answer 6

ELEMENTO BASICO: vasoespasmo - bajo aporte de O2 (se percibe al final del embarazo, cuando el feto necesita más aporte)

Se da por:
- Mala invasión trofoblastica
- Disfunción endotelial
- Cambios en el sistema de la coagulación
- Desbalance en la relación prostaciclina/tromboxano

Todas estas alteraciones lleva a que se produzcan escapes subesndoteliales, depositos de fibrina y coagulos en la microcirculación, produciendo isquemia y necrosis en diversos tejidos. El daño en la microcirculación explica la afectación de los distintos órganos maternos (riñón, higado, encefalo, etc)

Question 7

Preeclampsia: qué daños produce a la madre?

Answer 7

CARDIOVASCULARES: hemoconcentración, hipovolemia relativa

HEMATOLÓGICOS: trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, hemolisis microangiopática

RIÑÓN: disminución de la perfusión renal, elevación de ac.úrico, disminución del filtrado glomerular, aumento de proteinuria, glomerulo endoteliosis, necrosis tubular aguda

HIGADO: necrosis hemorragica periportal, ruptura hepática, hemorragia subcapsular, sme HELLP

ENCEFALO: vasoespasmo cerebral, edema cerebral, isquemia / trombosis, ACV hemorragico, coma, ceguera

Question 8

Preeclampsia: qué daño produce al feto?

Answer 8

HIPOXIA
RETRASO DEL CRECIMIENTO
MUERTE FETAL

Question 9

Cómo se diagnostica el estado hipertensivo?

Answer 9

Es fundamental la prediccion precoz - controlar PAM en 1º trimestre, doppler de art. uterinas (sem 16-18), Papp-A (proteina especifica que nos permite evaluar regulación deciduo trofoblastica), P1GF (factor de crecimiento placentario), ADN fetal circulante

Luego, el diagnóstico se hace en la segunda mitad del embarazo

Question 10

Cuál la clinica de una embarazada hipertensa?

Answer 10

SINTOMAS
Edemas
Aumento de peso
Fotofobia
Cefalea
Epigastralgia (distensión capsula de Glisson)
Visión borrosa

SIGNO
PAD: leve (90-108mmHg) o grave (110mmHg)
Proteinuria elevada (+5g en orina 24h –o– Indice proteinuria/creatininuria >30mg/mmol)

Question 11

Clinica de una paciente con preeclampsia leve

Answer 11

Aumento de tensión arterial en forma leve con proteinuria positiva
Sin prodromos de eclampsia ni daños hepaticos o en otros órganos

Question 12

Clinica de una paciente con preeclampsia grave

Answer 12

PAD > 110mmHg
Proteinuria con indice>20mg/mmol
Prodromos de eclampsia (cefalea, epigastralgia, visión borrosa, afectación hepatica)

Question 13

Clinica de una paciente con eclampsia

Answer 13

Preeclampsia + convulsiones

Question 14

Que es el sme HELLP

Answer 14

Sme donde el paciente cursa con hemolisis, elevación de enzimas hepaticas y plaquetopenia. Es muy peligroso e indica severo compromiso que produce la preeclampsia.

Se asocia a DNP, hematoma hepatico subcapsular, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar

Question 15

Cómo se trata el estado hipertensivo?

Answer 15

Se recomienda la terminación del embarazo (que depende de la gravedad del cuadro y edad gestacional)

Pautas: detección temprana, evaluación del ritmo de evolución de la enfermedad, evaluación de los efectos fetales, evaluación de complicaciones maternas, descartar sme antifosfolipidos, tto de los sintomas, hipotensores, sulfato de magnesio (para prevenir eclampsia), no usar diuréticos (porque produce hipovolemia relativa y además para al feto)

TTO AMBULATORIO
Labetalol (200-1200mg/día)
Nifedipina (20-40mg/día)
Metildopa (500-2000mg/día)

URGENCIA HIPERTENSIVA
Labetalol EV (20-300mg)
Nifedipina VO (10-20mg)

Question 16

Cuándo debemos internar la paciente con estado hipertensivo?

Answer 16

Cuando hay sospecha de preeclampsia grave o cuando haya pródromos de eclampsia

Indicaciones: reposo, control TA y diuresis, laboratorio (hemograma, uricemia, antic.ACL, coagulograma, etc), ecografia con doppler, maduración enzimatica pulmonar (si corresponde), proteinuria, tto antihipertensivo (labetalol, nifedipina, metildopa), sulfato de magnesio (en preeclampsia grave)

Question 17

Cómo podemos prevenir la preeclampsia y eclampsia?

Answer 17

PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA: AAS (100mg/día), Carbonato de Calcio (2mg/día)

PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA: sulfato de Mg (5g de carga EV lento y luego adm goteo continuo a razón de 1g/h hasta 24h posteriores al nacimiento)
- La magnesemia normal es de 4-7mEq/l. >10 se inhibe el reflejo patelar, >12 depresión respiratoria

Question 18

Manejo de la eclampsia

Answer 18

ECLAMPSIA: aparición de convulsiones tonico-clónicas en una paciente con preeclampsia

TTO
- Mantener via aerea permeable
- Colocar una venoclisis
- Administrar sulfato de magnesio
- Control de la TA
- Auscultar LCF
- Evaluar edad gestacional
- Evaluar condiciones obstetricas
- Administrar hipotensores
- Terminación del embarazo (generalmente cesarea)