10. DBT y embarazo gemelar

Question 1

Que tipos de diabetes conoces?

Answer 1

Tipo 1 (enf. utoinmune, deficit absoluto de insulina)
Tipo2 (resistencia a la insulina, falta relativa)
Tipo Gestacional (comienza en el embarazo en curso, de severidad variable, resistencia a la insulina)

Question 2

Cómo diagnosticamos diabetes gestacional?

Answer 2

2 valores de glucemia en ayunas > 92 mg/dl o 1 valor > 125 mg/dl

PTOG 75g Glucosa — 60 minutos: 180 mg/dl —– 120 minutos: 153 mg/dl

Question 3

Cuales son los factores de riesgo a tener diabetes gestacional?

Answer 3

Ant. de DG en embarazos anteriores
Edad mayor o igual a 25 años
IMC al inicio del embarazo > 25
Ant. familiar de 1º grado con diabetes
Ant. de RN macrosómicos
Ant. morbimortalidad perinatal previa inexplicada
Ant. de madre de alto o bajo peso al nacer
Signos previos al embarazo de insulinoresistencia (acantosis nigricans, acondromas)

Question 4

Complicaciones maternas y fetales de diabetes gestacional?

Answer 4

MATERNAS: hipertensión inducida por el embarazo

FETALES: macrosomía, retraso de maduración pulmonar, hipoglicemia en el RN, muerte fetal, desprendimiento normo placentario, parto distocico.

Question 5

Cuando dx una diabetes gestacional, qué medidas terapéuticas tenemos que abordar?

Answer 5

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA: informar a la paciente sobre plan de alimentación, modificación de habitos alimentarios, auto control metabólico, importancia del control del incremento ponderal.

PLAN DE ALIMENTACIÓN: plan adaptado y personalizado a la curva de incremento ponderal de la paciente. No se recomienda el descenso de peso durante el embarazo, muy por el contrario, éste debe evitarse a fin de minimizar potenciales efectos adversos sobre el feto.

TTO FARMACOLÓGICO: comenzar luego de 7 días sin respuesta al tto dietético. Usamos insulina (gold standar) y metformina (pct con SOP y/o insulinoresistencia - en caso de que fuera necesario si no logramos corregir con medidas higienicos dieteticas)

ACTIVIDAD FISICA (si ya lo realizaba antes. N)

Question 6

Que es la diabetes MODY?

Answer 6

Diabetes del adulto de inicio juvenil. Enfermedad monogénica caracteriza por la disfunción de células B. Hay 6 tipos más comunes que se clasifican de MODY1 a MODY6. La mutación de hereda en un 50%

MODY2: más frecuente, se da por defecto de la enzima glucokinasa. Fenotipicamente presenta un retardo en la secreción de insulina. Cursa con valores de glicemia elevados, en el límite de normalidad.

EN EL EMBARAZO: si presenta madre enferma con hijo sano, se observa un hiperinsulinismo fetal en respuesta a la hiperglicemia materna + caracteristicas similares a dbt gestacional. Si cursa madre e hijo enfermos (feto requiere glicemia basal elevada, cursa con hipoinsulinismo fetal + RCIU)

Dx: estudio genetico + curva PTOG Glucosa-Insulina.

Question 7

Cómo realizamos la recategorización de una paciente con diabetes gestacional?

Answer 7

Se realiza PTOG (2h, 75g glucosa) 6 semanas posteriores al parto:

Glicemia >200: diabetes
Glicemia entre 140-200: alteración de toleracia a la glucosa
Glicemia <140: metabolismo de la glucosa normal (continuo regimen higienico dietetico y control anual)

Question 8

Que es un embarazo gemelar?

Answer 8

Embarazo en el que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina

Question 9

Cómo se clasifica el embarazo gemelar?

Answer 9

Según el tipo de fecundación puede ser:
MONOCIGÓTICO: surge de la fertilización de un ovulo por un espermatozoide. Da origen a un cigoto el cual se divide dando como resultado dos fetos con identico genotipo y pertenecen al mismo sexo.
BICIGÓTICO / MULTICIGOTICO: provienen de óvulos diferentes fecundados por espermatozoides diferentes, resultando fetos con diferente material genetico y pueden o no pertenecer al mismo sexo.

Question 10

Cómo sospechamos y diagnosticamos un embarazo gemelar?

Answer 10

Sospecha clinica
Subunidad beta HCG cuatitativa por encima de los valores normales
Hiperemesis gravidica precoz y/o severa
Altura uterina por encima de p90
Palpación de 2 o más polos fetales
Auscultación de 2 o más LCF

Dx certeza: ultrasonografía (corionicidad, amnionicidad, anomalías congénitas, alt. en la curva de crecimiento, sme de anastomosis vasculares en la placentación monocoriónica)

Question 11

Que evaluamos de la corionicidad y amnionicidad?

Answer 11

CORIONICIDAD: sexo fetal, masa placentaria unica o doble, grosor de la mb divisoria, nº de capas de la mb separatoria, presencia de signo de lambda

AMNIONICIDAD: obligatoria en monocoriales, mayor de 8sem, determina la existencia de mb divisoria, usa saco vitelino antes de las 8sem, repite US 10 semanas.

Question 12

Manejo de embarazo gemelar

Answer 12

Es considerado embarazo de alto riesgo. Es importante educar e informar sobre los riesgos maternos y fetales (mayor riesgo de aborto, hiperemesis gravidica, genitorragia roja rutilante, dolor abdominal). Recomendado reposo relativo (lateralizado), dieta diaria hiperproteica, sumplemento con hierro, acido folico y calcio, ganancia de peso es de 16-20kg.

Question 13

Frecuencia de controles en embarazo gemelar

Answer 13

Controles:
hasta 26sem: cada 3-4 sem
hasta 32-34sem: cada 2-3 sem
>34sem: control semanal

Tacto vaginal en cada control según caso en particular (para detectar y tratar precozmente las complicaciones)

Question 14

Que busco en cada ultrasonografía?

Answer 14

SEMANAS
8-10: confirmo dx, determino corionicidad
12: screening morfológico del 1º trimestre
22: estudio morfológico detallado
24-26: anatomia y crecimiento fetal
32-34: control crecimiento y bienestar fetal
Preparto: determinación de las presentaciones

Question 15

Embarazo gemelar: complicaciones maternofetales?

Answer 15

MATERNAS: preeclampsia/eclampsia, anemia, hiperemesis gravídica, DBT, ITU, varices, hemorragia postparto, desprendimiento normo placentario, polihidramnios, mayor incidencia de cesarea, sme edematoso.

FETALES: amenaza de aborto, aborto espontáneo, perdida de 1 feto, prematurez (principal causa de morbimortalidad), RCIU, sufrimiento fetal agudo, aneuploidias - malformaciones, conexiones vasculares anómalas, accidentes del cordón, gemelos fusionados, colisión de fetos en el parto.

Question 16

Es lo mismo perder un feto antes y después de la semana 20?

Answer 16

<20sem: sin riesgos. menos riesgo de muerte del hermano

> 20sem: parto pretermino, problemas neurológicos, muerte del hermano.

Manejo expectante hasta las 32 semanas o más. proseguir hasta la viabilidad del vivo, evaluar cada caso.

Question 17

Cuando sospechamos de un crecimiento discordante de gemelos?

Answer 17

Se produce como consecuencia de insuficiencia placentaria, placentación anormal, placenta monocorial, anomalia congenita de un gemelo, STFF

PARAMETROS ECOGRAFICOS QUE EVIDENCIAN DISCORDANCIA:
DBP: >6mm
CA: >20mm
DF: >5mm
Estimación peso fetal: >20%

Question 18

Que es el sindrome transfusión feto-fetal?

Answer 18

Sindrome propio de embarazos monocorionicos que se dá una inadecuada comunicación vascular intraplacentaria que produce derivación unidireccional.

Question 19

Cómo es la clinica de un cuadro de STFF?

Answer 19

FETO DONANTE: hipovolemia, anemia, oligoamnios, RCIU, hipoxia, muerte

FETO RECEPTOR: hipervolemia, policitemia, polihidramnios, HTA, insuficiencia cardiaca, hidrops, muerte.

Question 20

Dx y tto de STFF

Answer 20

Dx antenatal: placenta monocorial, discordancia fetal, discordancia en LA

Dx neonatal: placenta monocorial, discordancia de peso del 20%, discrepancia del 20% del Hcto, discrepancia de 5g% de la Hb

Alternativas terapeuticas: amnioreduccion seriada (extrae liq amniotico. Es dificil mantener, se hace semanalmente y hay riesgo corioamnionitis y desprendimiento placenta), cirugía laser endoscópica (se coagulan los vasos superficiales). Ablación de los vasos comunicantes

Question 21

Cómo se realiza screenig para aneuploidias?

Answer 21

Por Papp-A y Free BHCG (en primer trimestre)
Translucencia nucal (TN)
Dx prenatal invasivo

Question 22

Cual es la mejor edad gestacional para interrumpir embarazo multiple?

Answer 22

EDAD PROMEDIO: gemelos (35-36sem), triples (33sem), cuádruples (30-31)

Se considera edad gestacional optima entre 36-39 semanas.

Question 23

Que tenemos que tener en cuenta sobre la via de terminación del embarazo?

Answer 23

La vía depende del numero de fetos, presentaciones fetales, EG, estimación de peso fetal de cada feto, capacidad del personal en la atención del parto, los medios del centro hospitalario.

INDICACIÓN DE CESAREA: primer gemelar en presentación no vertice, gemelos monoamnioticos, siameses, gestación con 3 o más fetos

INDICACIÓN DE PARTO VAGINAL: paciente sin ningun antecedente, de termino, ambos fetos en cefalica, progresión adecuada de trabajo de parto, sin sospecha de sufrimiento fetal

Question 24

Cual es el manejo durante el parto?

Answer 24

Personal medico y paramedico entrenado
Tener capacidad de realizar monitoreo electrónico a los productos de la gestación, tener hemoderivados necesarios en caso de requerir transfusión sanguinea.

Importante tener ecógrafo en sala de partos para determinar la posición del segundo feto luego del parto del primero
Presencia de anestesista en caso de manipulación intrauterina o cesarea
Peridural para parto
Presencia de neonatólogo

Question 25

Manejo puerperal inmediato para embarazo gemelar

Answer 25

Dx y detección precoz de complicaciones
Profilaxis de la inercia uterina en forma farmacológica
Previo al egreso de la paciente hemograma de control

Question 26

Cuando hablamos de diabetes pregestacional?

Answer 26

Cuando tengo el diagnostico antes de las 20 semanas con una glucemia > 120 mg/dl

DBT gestacional: 92-125 mg/dl (<20sem)

Question 27

Qué laboratorios debemos pedir a una mujer diagnosticada con diabetes?

Answer 27

Enzimas hepaticas
Glucosamina
Hemoglobina glicosilada
IMC

Endocrinologico
Perfil lipidico
Proteinuria en orina 24h (evalua daño renal)

(Pensar como sme metabolico. Entra como embarazo de alto riesgo obstetrico, por riesgo de malformaciones fetales)

Question 28

Qué malformaciones puede la glicemia alterada?

Answer 28

Macrosomia fetal, retraso de maduración pulmonar, hipoglicemia en RN (frecuente en las 2 primeras horas post parto, por esto el RN va a neo por 48h porque no tiene buen manejo glicemico), desprendimiento normoplacentario, muerte fetal.

Question 29

Cual la fecha de finalización del embarazo en el caso de DBT gestacional?

Answer 29

En la semana 38 estimo el peso fetal: si peso>4kg se desaconseja inducción de parto. Si peso>4,5kg se sugiere cesárea.

Si la paciente es insulinizada, se recomienda finalizar entre semanas 38-39. En este caso se pone una bomba de infusión de glicemia, dextrosa e insulina.

Si la paciente no es insulinizada, se recomienda esperar hasta semana 40

Question 30

Cuales son los riesgos de la hipoglucemia del RN?

Answer 30

Es una emergencia. Pierden capacidad de succión, estan somniolentos, no tiene reacción espontánea.

Importante el control estricto en las primeras 48h, amamantamiento temprano (lecho es rico en sacaridos)

Question 31

Cuales son los principales riesgos de la diabetes gestacional y pregestacional?

Answer 31

GESTACIONAL — 2/3º trimestre - complicaciones durante el parto (fetos macrosómicos, alt. sme metabolicos posteriores)

PREGESTACIONAL —- 1º trimestre - complicaciones morfológicas (afecta organogenesis)

Question 32

Cuando hablamos de hipoglicemia?

Answer 32

Valores de glicemia < 70mg/dl

Es considerado urgencia metabolica!
El momento de mayor riesgo para la embarazada es por la noche, por ser el momento que menos insumo de calorias tenemos y por aplicación de insulina después de la cena. Por esto la importancia de la educación diabetológica (comida temprana, comidas de metabolismo lento, buen control glicemico posterior). Riesgo de muerte fetal intrautero.