6. Hemorragia 2ª mitad del embarazo Flashcards
Cuándo consideramos hemorragia de la 2ª mitad del embarazo?
Todo sangrado luego de la semana 22 del embarazo
Causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo?
Placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, rotura uterina, rotura del seno marginal, vasa previa
Que es la placenta previa?
Se refiere a la implantación anormal de la placenta a nivel del segmento uterino (20% de las hemorragias 2º mitad). Cubre parcial o totalmente el orificio interno del cuello uterino
Etiologia: edad materna avanzada, embarazo multiple, multiparidad, cicatriz uterina (cesarea previa, miomectomía, legrados), tabaquismo
Clinica: sangre liquida, roja y brillante, indolora, repetitiva/intermitente.
Dx: clinico. Con especuloscopía podemos evaluar si el sangrado es del cervix o utero. Con ecografía tenemos 95% de certeza. En sospecha de placenta previa, no hacer tacto vaginal por riesgo de infección y hemorragia.
Dx diferencial: exocervicitis hemorragica, cancer de cuello de útero, rotura de varices vaginales, desprendimiento de placenta normoinserta, rotura de seno circular.
Cómo se clasifica la placenta previa?
LATERAL BAJA: no llega al orificio cervical interno
MARGINAL: llega al borde del orificio interno
OCLUSIVA PARCIAL: cubre parte del orificio interno
OCLUSIVA TOTAL: cubre totalmente el orificio interno
Manejo de paciente con placenta previa
PACIENTES NO COMPLICADAS CON SANGRADO MODERADO
2º trimestre: reposo, no tener relaciones sexuales, no hacer ejercicios, ecografía de control cada 4 sem.
3º trimestre: pautas de alarma, no realizar viajes, evaluar salud fetal y maduración pulmonar
PLACENTA PREVIA SANGRANTE DESCOMPENSADA
Compensar a la paciente, realizar cesarea de urgencia (sin tener en cuenta edad gestacional o madurez fetal)
CONDUCTA OBSTETRICA
Embarazo <34.6 sem: si el sangrado es poco y no hay complicaciones materno fetales - internar, tocolíticos, maduración pulmonar fetal con Betametasona
Embarazo >35 sem: internar y evaluar salud materno fetal, postergar el nacimiento.
Tto según Schwarcz: si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36sem, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente. Mientras tanto, reposo absoluto, control de la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta lograr la madurez feral para realizar la operación cesarea, indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave. En casos con 4cm de dilatación o más y placentas no oclusivas, podrá intentarse la rotura de membranas.
Complicaciones de placenta previa
Desprendimiento normoplacentario, hemorragia post nacimiento, muerte materna, CID (coagulación intravascular diseminada), IRA (insuficiencia renal aguda), acretismo placentario.
En que consiste el deprendimiento de placenta normoinserta?
Proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que, a diferencia de la placenta previa, está insertada en su sitio normal. Los desprendimientos pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero los producidos antes de la semana 20 son tratados como aborto.
Factores de riesgo: HTA (principal), multiparidad, cicatriz uterina, traumatismo, amniocentesis, cocaina, alcohol, ruptura prematura de membranas, trombofilias, lupus, cordón corto.
Pronostico: depende de la magnitud del hematoma retroplacentario. Si afecta 40% de la superficie es muy grave, si supera +50% gran mortalidad fetal
Clinica: hemorragia vaginal, dolor a la palpación uterina, lumbalgia, sufrimiento fetal agudo, hipertonía uterina, trabajo de parto, feto muerto, shock. Ecografía permite confirmar dx
Dx: clinico (dolor abdominal, hipertonía uterina, se abomban durante la contracción
Cómo podemos clasificar el desprendimiento de placenta?
GRADO 0: asintomatico
GRADO 1: metrorragia como único síntoma
GRADO 2: dolor, hemorragia oculta, LCF disminuidos
GRADO 3: muerte fetal, otras complicaciones
Complicaciones de desprendimiento de placenta
Shock materno, CID, IRA, sme de Sheehan, útero de Couvelaire
Tto de desprendimiento de placenta
Terminación del embarazo
Control de signos vitales maternos
Tipificar grupo y factor
Estudios de la coagulación
Terminación por cesarea
Feto muerto: evaluar parto vaginal
Que es la rotura uterina?
Consiste en la separación del musculo uterino en todas sus capas
Factores de riesgo: cicatriz anterior, miomectomía, cesarea anterior, cesarea corporal, inducción con bishop desfavorable, macrosomía fetal
Clinica: dolor intenso y subito, hemorragia vaginal, shock materno, SFA
Tto: controlar salud materna, hacer laparotomía
Que es la rotura del seno marginal?
Consiste en la rotura de ese grupo de venas dilatadas y lagos venosos en la periferia de la placenta.
70% OCURREN AL INICIO O DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: se pierden de 100 a 200cc de sangre, indoloro, sin sufrimiento fetal agudo
30% ANTES DEL PARTO: sangrado rojo e indoloro (importante descartar placenta previa por ecografia)
Tto: manejo activo del trabajo de parto, ruptura de membranas, oxitocina. Dx definitivo por estudio anatomopatológico.
Que es la vasa previa?
Son vasos fetales en las membranas, desprotegidos de tejido placentario o cordón que cruza a través del orificio cervical interno.
Factores predisponentes: placenta baja, inserción velamentosa del cordón, placenta bilobulada, gestación múltiple, fertilización in vitro.
Clinica: metrorragia roja rutilante luego de la ruptura de membranas, con sufrimiento fetal
Tto: evaluar estado materno y fetal y magnitud de la hemorragia (para decidir entre parto/cesarea)
Cómo hacer el dx diferencial entre placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta?
PLACENTA PREVIA (PP): utero sin dolor, tono normal. Hemorragia abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos. Feto generalmente vivo. Exploración ecográfica con inserción baja de la placenta.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO NORMOPLACENTARIO (DPP): con dolor, con tono generalmente elevado; a veces aumento brusco de la altura uterina. Hemorragia escasa, unica, oscura, con coágulos. Feto habitualmente muerto. Exploración ecografica con inserción normal de placenta, hematoma retroplacentario
