4. Parto, alumbramiento, puerperio patologico. Cesarea

Question 1

Cual la diferencia entre parto eutócico y distócico?

Answer 1

El parto eutócico si refiere a la evolución normal del parto.

Parto distócico o patológico es aquel en el que se da alguna situación o complicación que requiere de intervención médica, mediane maniobras o cirugía, así como del uso de instrumentos por parte del personal médico para que el alumbramiento se produzca sin riesgos (materno ni fetal).

Question 2

Que son las distocias y cuándo pueden producirse? Qué tipos de distocias puede presentar una embarazada?

Answer 2

Distocias son dificultades durante el parto que pueden producirse en las distintas fases del parto y tener un origen fetal, materno o de los anexos fetales.

Tipos:
DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
DISTOCIAS DEL CANAL DE PARTO (oseo o partes blandas)
DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR (fetal o anexos ovulares)

Question 3

Que tipos de accidentes puede sufrir la embarazada?

Answer 3

Desgarro de cuello
Desgarro de vagina (simple - en “Y”)
Desgarros vulvo-perineales (1º,2º,3º)
Ruptura uterina

Question 4

Que distocias pueden ocurrir en el primer periodo del trabajo de parto (dilatación cervical)?

Answer 4

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA PERIDURAL: en una emergencia poco frecuente. La mujer suele cursar con nauseas, lipotimia, sudoración, feto con bradicardia o desaceleración de los monitoreos fetales. Complicaciones: hipotensión, inyección subaracnoidea masiva. Para prevenir, aumentamos la perfusión materna administrando cristaloide EV antes de realizar la anestesia y mantenemos la madre en decubito lateral.

PROLAPSO DE CORDÓN: es la protusión del cordón a través del canal cervical hacia la vagina, es una urgencia. Son factores desencadenantes: partos prematuros, embarazos multiples, presentación cefalica, rotura de membranas. Manejo rapido: por tacto vaginal, debemos empujar presentación fetal hasta finalizar la cesarea.

EMBOLIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO: se produce una insuficienca respiratoria aguda secundaria a un estrés respiratorio agudo. Se asocia a hipotensión severa, shock, coagulopatías.

COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL

METRORRAGIA

CONVULSIONES POR ECLAMPSIA

Question 5

Qué distocias pueden ocurrir en el segundo periodo del trabajo de parto (periodo expulsivo)?

Answer 5

BRADICARDIA DEL EXPULSIVO: producida por una compresión en la cabeza fetal durante la atención/monitoreo. Se recomienda parto vaginal asistido.

EXPULSIVO DETENIDO: pujos ineficientes, no produce la salida. Manejo: facilitar la expulsión y disminuir los tiempos; se recomienda el forceps.

RETENCIÓN DE HOMBROS: es una emergencia, puede producir daños neurológicos severos y muerte fetal. Se realizan maniobras por profesional capacitado. Factores de riesgo: feto +4kg, DBT gestacional asociada, obesidad materna, parto post-termino.

Question 6

Qué distocias pueden ocurrir en el tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento)?

Answer 6

HEMORRAGIA PUERPERAL

INVERSIÓN UTERINA: protusión del fondo del útero a traves del cuello dilatado. Principal causa: tracción excesiva de la placenta no desprendida. Sintomas clasicos: metrorragia post parto, dolor, shock hipovolemico. Tto: reposición uterina a traves de la vagina

RETENCIÓN DE PLACENTA: cuando el alumbramiento dura más de 30-45 min. Tto: anestesia y extracción manual de la placenta.

Question 7

Que es el parto vaginal asistido?

Answer 7

Se denomina parto vaginal asistido a la asistencia mecánica de la expulsión de la cabeza fetal en el parto vaginal. Es recomendado para controlar y reducir la frecuencia de cesarias.

Los instrumentales pueden ser: forceps, espátula o ventosa

Question 8

Que es el forceps?

Answer 8

Es un instrumento que tiene como función: prensión (tomar la cabeza fetal), tracción del feto y rotación (llevar la variedad de posición a occípito-púbica).

Puede ser de tipo Simpson (más frecuente) o Kielland

Question 9

Cuales son las condiciones para efectuar un forceps?

Answer 9

Presentación cefalica, dilatación completa, membranas rotas, encaje en plan 3 o 4, anestesia adecuada, episiotomía, recto y vejiga vacía, operador entrenado.

Question 10

Cómo se usa el forceps?

Answer 10

1º Introducir la rama del forceps en la vagina, acompañada por la mano habil que le va a posicionar sobre la cabeza del feto, evitando tocar órganos que lesionen durante la tracción.

2º Travar la rama del forceps y rotar el feto

3º Descender el mismo por el canal de parto hasta llegar al introito uterino donde, con ayuda del pujo materno, se produce la extracción fetal.

Question 11

Que es la espátula?

Answer 11

Es un instrumento obstetrico, similar al forceps, destinado a la extracción del feto por su polo cefálico desde el canal de parto, en el periodo expulsivo. Su función es PRENSIÓN (no permite tracción ni rotación)

Al ser una espátula no frenetrada, tiene menor riesgo de daño a la cabeza fetal.

BENEFICIOS: más sencillo, menos riesgo de daño fetal, menos efecto de prensa, no requiere toma parieto-malar.
PROBLEMAS: no permite tracción, depende del pujo materno.

Question 12

Que es la ventosa?

Answer 12

La ventosa/ vacuum obstetrico es un instrumento obstetrico destinado a la extracción del feto por su polo cefálico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. Es el instrumento de elección para el parto vaginal asistido

BENEFICIOS: menos riesgo de daño materno, no requiere conocer variedad de posición
PROBLEMAS: riesgo de cefalohematoma (riesgo mayor en prematuros, por lo tanto es contraindicado en partos menores a 34 semanas)

Question 13

Cuales son las ventajas y desventajas del fórceps comparado a la ventosa?

Answer 13

VENTAJAS DEL FORCEPS: menor tasa de fracaso, menos casos de cefalohematomas, reducida necesidad de uso secuencial de instrumentos.

DESVENTAJAS DEL FORCEPS: necesidad de analgesia más potente, mayor trauma materno perineal, mas comunes los hematomas faciales, más comunes las infecciones postparto y prolongación de la estadía hospitalaria

Question 14

Cuales son las ventajas y desventajas del fórceps comparado a la cesaria de emergencia?

Answer 14

VENTAJAS DEL FORCEPS: menor hemorragia obstetrica profusa, menos admisión a cuidado intensivo neonatal, menor estadía hospitalaria, menos readmisiones.

DESVENTAJAS DEL FÓRCEPS: mayor probabilidad de trauma fetal, mayor trauma materno perineal, son más comunes la dispareunia e incontinencia urinaria.

Question 15

Que es la cesarea?

Answer 15

Corresponde a la extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared abdominal (laparostomía) y uterina (histerotomía)

Question 16

Cuando está indicada la cesarea?

Answer 16

En aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es posible o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre.

Indicaciones: desproporción cefalo/pelvica (prueba de trabajo de parto fracasada), distocia de presentación, antecedentes de cesaria previa, peso fetal mayor a 4,5kg o mayor a 4kg+madre diabetica, alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto, etc.

Question 17

Qué posibles complicaciones puede tener post cesarea?

Answer 17

Lesiones vasculares del tracto urinario o intestino, infecciones, hemorragias, enfermedad tromboembólica, complicaciones fetales (lesión quirurgica fetal, taquipnea transitoria) y obstetricas (rotura uterina en un siguiente embarazo, aumeno de riesgo de placenta previa y acretismo placentario).

Question 18

Cuales son los beneficio de una parto normal vs cesaria?

Answer 18

Menos necesidad de anestesia y analgesia post parto, menor morbilidad postparto, menor estadía hospitalaria, menores costos, mayor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana, mayor satisfacción de la madre respeco al parto, mayor tendencia a amamantar, menor período intergenésico.

Question 19

Cuales son las posibles causas de un alumbramiento patológico?

Answer 19

HEMORRAGIAS POST PARTO

RETENCIÓN PLACENTARIA

INVERSIÓN UTERINA

Question 20

Que es la hemorragia post parto?

Answer 20

Es la hemorragia del alumbramiento que se produce luego de la expulsión del feto. Perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolémia y/o inestabilidad hemodinamica en la paciente (+500ml en parto normal, +1000ml en cesaria en 24h)

Se clasifican en primaria (más frecuente, durante las primeras 24h) y secundaria (entre 24h-12 semanas pos parto)

Question 21

Cuales son las principales causas de HPP?

Answer 21

Debemos evaluar laas 4 Ts:

Trastornos de contractilidad (TONO): falta de retracción uterina. Utero grande, blando, atonico con coagulos en su interior

Restos y adherencias (TEJIDOS): retención de restos placentarios, total o parcial, generando atonia uterina secundaria por retención.

Traumatismos del tracto genital: ruptura uterina mas comunmente asociado a cicatrices uterinas.

Trastornos de coagulación (TROMBINA): perdida de factores de coagulación asociadas a la hemorragia.

Question 22

Cómo podemos prevenir la HPP?

Answer 22

Con manejo activo del alumbramiento: administracción de oxitocina, tracción controlada del cordón, presión supra pubica, masaje uterina después de expulsión de la placenta.

Question 23

Cual seria el manejo frente a una HPP?

Answer 23

MANEJO GENERAL: pedir ayuda por teléfono, monitorear signos vitales, colocar doble vía, toma de muestra para laboratorio y tipificación, reanimación con liquidos en forma rapida, evaluar uso de hemoderivados, aporte de O2 con máscara, evitar hipotermia.

MANEJO OBSTETRICO: evaluar expulsión de la placenta y examen visual, masajear utero para estimular contracción, examinar cuello y vagina con valvas, colocar sonda vesical para cuantificar diuresis.

Question 24

Que es la retención placentaria?

Answer 24

La retención placentaria puede ser total (por inercia o por adherencia anormal) o parcial (por restos placentarios o membranas)

Factores de riesgo: multiparidad, obesidad, embarazo gemelar, polihidramnios, trabajo de parto prolongado, miomatosis uterina, anestesia peridural o uso de sedantes, corioamnionitis, tracción intempestiva del cordon, legrados uterinos, miomectomias.

Tto: primero espero 30 min. Luego, realizo tracción suave y sostenida del cordón, masaje uterina, uso de oxitocina. Ante ausencia de expulsión, realizado alumbramiento manual bajo anestesia general. Ante la imposibilidad de realizar la extracción total o parcial, sospechar acretismo placentario.

Question 25

Cuando se da una retención placentaria total?

Answer 25

Puede ser por alteraciones dinamicas (inercia o atonia uterina, anillos de contracción) o alteraciones anatómicas (adherencia anormal de la placenta – acretismo placentario)

A la palpación abdominal se observa:
Si la causa es inercia uterina o anillo de contracción: utero grande, blando no contraíble, sangrado vaginal rojo rutilante importante

Si la causa es acretismo placentario: utero grande, blando, sin sangrado vaginal importante o escaso, con dificultad para lograr el desprendimiento sin plan de clibaje.

Question 26

Cuando se da una retención placentaria parcial?

Answer 26

Puede ser por restos placentarios (cotiledones aberrantes, placena succenturiada) o membranas (en extensión o en espesor)

Utero grande, blando, habiendo realizado el alumbramiento, al examen de placenta se observa incompletud de cotiledones o membranas ovulares.

Question 27

Que es la inversión uterina?

Answer 27

Consiste en la invaginación del utero dentro de su propia cavidad. Puede desencadenarse por la tracción sostenida y brusca del cordón. Genera hemorragia, shock y dolor. Tto: reposición digital del utero bajo anestesia.

Question 28

Que es el acretismo placentario

Answer 28

Cuando la implantación placentaria se realiza de una manera anómala perdiendose la decidua basal, la placenta se adhiere directamente al miometrio. Se manifesta como retención placentaria en el periodo de alumbramiento.

Se clasifican en:
PLACENTA ACRETA: vellosidades adheridas al miometrio (80% de los casos)
PLACENTA INCRETA: vellosidades invaden el miometrio (15%)
PLACENTA PERCRETA: vellosidades invaden la serosa uterina (5%)

La afectación puede ser FOCAL (un cotiledon) , PARCIAL o TOTAL. Puede ser CORPORAL o SEGMENTARIA.

Clinica: durante el embarazo raramente genitorragia. Durante el alumbramiento se observa imposibilidad de extraer la placenta en forma espontanea, requiriendo alumbramiento manual, notando el obstetra una ausencia de un claro plano de clivaje entre placenta y pared uterina.

Factores de riesgo: CESAREA PREVIA, edad avanzada, multiparidad, antecedente de extracción manual de placenta, ant. de legrado, etc.

Complicaciones: hemorragia grave, ruptura uterina, invasión de organos vecinos, CID, mortalidad.

Dx: importante sospechar por antecedentes. Ecografia ginecológica IV, ecografia doble color, RMN, anatomia patológica de la placenta (permite identificar invasiones - Dx definitivo)

Tto: clasico (histerectomia), o conservador (ligar el cordón y dejar la placenta in situ a espera de su reabsorción, exeresis de la mayor parte de la placenta, adm de metrotoxate sistemico en casos leves, etc)

Question 29

Posibles causas de un puerperio patológico

Answer 29

INFECCIONES PUERPERALES
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA
SME DE SHEEHAN
SME NEUROPSIQUICOS

Question 30

En infecciones puerperales, caules son las posibles causas de fiebre post-parto?

Answer 30

FIEBRE POSTPARTO: registro de 2 o más picos febriles mayor o igual a 38ºC separadas al menos por 6 horas.

CAUSAS INFECCIOSAS: endometritis puerperal, infeccion de herida quirurgica, episiotomía, enfermedad tromboembolica puerperal y mastitis puerperal.

CAUSAS NO INFECCIOSAS: tensión mamaria, reabsorción de liquidos y hematomas, post transfusional, anestesia, farmacos

Question 31

Que es la endometritis puerperal?

Answer 31

Proceso infeccioso puerperal que aparece entre 1-10 días postparto por una infección de la decidua y endometrio.

Etiología: aerobios (estreptococo, EGB, enterococos faecalis, Gardnerella vaginalis, micoplasma, Klebsiella) y anaerobios (bacteroides, peptoestreptococos, clostridium)

Presentación: precoz (primeras 24-48h, generamente monomicrobiana), tardía (entre la 1º-6º semana, por Clamydia trachomatis)

Clinica: fiebre, escalofrios, astenia, anorexia, dolor pelviano, loquios amarronados, malolientes, achocolatados, dolor a la movilización cervical, utero alto, subinvolucionado, doloroso a la palpación de consistencia blanda, cervix blando con canal permeable.

Estudios complementarios: laboratorio (leucocitosis con neutrofilia, VES acelerada, PCR reactiva, anemia), microbiología (hemocultivo, urocultivo, biopsia endometrial, PCR para clamydia), ecografia (utero aumentado, endometrio engrosado, imagenes de masas anexiales), TAC abdomen y pelvis (sospecha de complicaciones)

Question 32

Manejo frente a infección de herida quirurgica (IHQ)

Answer 32

Asociada a cesarea de urgencia, obesidad, diabetes, corioamnionitis, uso de corticoides, cirugia prolongada, inmunosupresión. Asociada a germenes de la piel

Clinica: flogosis local, secreción purulenta, dolor fiebre. A veces endometritis.

Profilaxis: cefalitina preoperatorio 1h antes de la cirugia

Tto: antibioticoterapia ambulatoria (amoxi clavulanico o clindamicina/ciproflocacina) o internación (atb, drenaje quirurgico, lavajes diarios)

Question 33

Manejo frente a mastitis puerperal

Answer 33

Inflamación asociada a lactancia materna por mala tecnica de amamantamiento por gérmenes de la piel u orofaringe del neonato a traves de grietas y fisuras del pezón.

Suele ser unilateral con induración, eritema, dolor, a veces secreción purulenta y en ocasiones absceso mamario, fiebre.

Tto: proseguir amamantamiento salvo secreción purulenta, para drenaje mamario, por succión o bomba. Atb oral (cefalexina, amoxi clavulanico), parenteral (AMS, cefalotina, clindamicina). Ante absceso, drenaje quirurgico

Question 34

Manejo frente a enfermedad tromboembolica puerperal

Answer 34

TROMBOFLEBITIS (TVS): predomina la clinica infecciosa sobre la trombotica, afecta la safena interna y varices superficiales. Evolución benigna, no emboligena
Tto: deambulación precoz, vendaje elástico y antiinflamatorios tópicos

FLEBOTROMBOSIS (TVP): predomina la clinica trombótica sobre la infecciosa. Es el origen de la mayoria de los TEP
Dx: sospecha clinica, ecografia con doppler y doppler color, TAC o RMN
Profilaxis: vendajes elásticos, deambulación precoz, HBPM 12h postparto o cesarea por 4 sem.
Tto: manejo por hematologia o clinica medica con HBPM a dosis terapeuticas por 6 meses

Question 35

Posibles patologias de la lactancia

Answer 35

MASTITIS PUERPERAL
INGURGITACIÓN MAMARIA
HIPOGALACTIA
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN
GALACTOCELE

Question 36

Manejo frente a Sme de Sheehan

Answer 36

Se refiere a la necrosis hipofisaria postparto por shock hipovolémico
Panhipopituitarismo con insuficiencia lactotropa con incapacidad para amamantar. Tto con hormonas sustitutivas.