7. Bienestar fetal, RCIU, doppler

Question 1

En que consiste el bienestar fetal?

Answer 1

Cuando nos encontramos ante un feto que está recibiendo adecuado aporte de oxigeno y nutrientes; y cuenta con un adecuado crecimiento y desarrollo.

Question 2

Como hacemos la evaluación del bienestar fetal?

Answer 2

VIGILANCIA FETAL: control clinico basico. Calculo edad gestacional, peso materno, etc

EVALUACIÓN POR METODOS NO INVASIVOS
Movimiento fetal (por planilla diaria)
Auscultación fetal (Pinard o medios electronicos)
Evaluación ecografica / ultrasonografia
Monitoreo fetal
- Pruebas antepartales (No estres test; prueba de tolerancia a las contracciones)
- Pruebas intraparto (prueba continua o intermitente)

EVALUACIÓN POR METODOS INVASIVOS
Biopsia de vellosidades coriales
Amniocentesis

Question 3

Tipos de desaceleración en monitoreo fetal intraparto

Answer 3

PRECOZ O DIP1: son caidas transitorias de la FCF. Sus caracteristicas son: homogeneidad con respecto a la contracción uterina, decalage menor de 20 seg. Se debe a la compresión de la cabeza fetal por la contracción uterina. Se debe a un reflejo vagal, que provoca una hipertensión endocraneana con reducción del flujo cerebral e hipoxia cerebral. “Espejo”

TARDÍA O DIP2: se debe a hipoxia fetal, con depresión miocardica, debido a reducción de intercambios utero-placentarios. Son homogéneas con respecto a la contracción uterina, de inicio tardío decalage mayor de 18 seg. Causas: insuf. placentaria, hiperdinamias, hipotensión.

VARIABLE O DIP UMBILICAL: carece de homogeneidad, su inicio y decalage son variables respecto a la contracción uterina. Representa la descarga vagal en respuesta a la compresión del cordón.

Question 4

Cómo hacemos el calculo de la edad gestacional?

Answer 4

PRIMER TRIMESTRE = LEM (longitud embrionaria maxima - desde la coronilla hasta nalga)

SEGUNDO TRIMESTRE = se realiza calculando una media entre distintos parámetros (diametro biparietal, circunferencia cefalica, circunferencia abdominal, longitud del fémur)

Valorar harmonía: CC/CA o LF/CA

Question 5

Cuando pedir una ecografía?

Answer 5

Primer consulta: 11-13,6 sem

22-26 semanas: morfológica (morfología fetal, perfil hemodinamico, doppler art. uterinas - sem22)

32-41 semanas: con doppler para evaluación de bienestar fetal

Question 6

Complicaciones en que la ultrasonografía es importante?

Answer 6

Hemorragia de la 1º mitad del embarazo
Hemorragia de la 2º mitad del embarazo
Sospecha de RPM - hidrorrea
Sospecha de RCIU
DBT - DBT gestacional
Sospecha de óbito fetal
HTA / PE-E
STORCH
Guía de amniocentesis
IIC

Question 7

Que es RCIU?

Answer 7

Es la deficiencia en el crecimiento fetal que impide alcanzar su potencial de crecimiento. El crecimiento fetal se encuentra por debajo del percentilo 10, acompañado de signos de compromiso fetal.

Question 8

Según las proporciones corporales, cómo se clasifica el RCIU?

Answer 8

TIPO 1 - SIMETRICO (<20 sem): mal pronóstico, comorbilidades, noxa temprana. Causas: cromosomopatias, TORCH. En ecografia presenta: disminución de CC, LF y CA.

TIPO 2 - ASIMETRICO (>28 sem): noxa tardía, mejor pronostico. Causas: preclampsia, insuficiencia utero placentaria. En ecografia presenta: CC y LF normales, CA disminuido.

TIPO 3 - MIXTO: por desnutrición materna y drogas. Presenta CC normal, LF y CA disminuidos

Question 9

Que es el potencial de crecimiento?

Answer 9

Hace referencia a la capacidad que tenemos de crecer y desarrollar en talla y peso. Es diferente en cada persona.

Question 10

Causas de BPN o RCIU?

Answer 10

MATERNAS: trastornos hipertensivos, trastornos autoinmunes, trombofilias, estilo de vida, trastornos de humor, enf. crónicas, farmacos, drogas, tabaco, desnutrición, bajo nivel socioeconomico, peso <50kg, talla <1,5m, malformaciones uterinas

FETALES: aneuploidias, malformaciones, TORCH, VIH, gestación múltiple

OVULARES

Question 11

Según el momento de instauración, como se clasifica el RCIU?

Answer 11

RCIU PRECOZ: <32 semanas. Problema: manejo. Placenta muy alterada, feto con capacidad adaptativa, tolerancia a la hipoxia alta, alta tasa de morbimortalidad

RCIU TARDÍO: > 32 semanas. Problema: dx. Placenta poco alterada, adaptaciones centrales, tolerancia a la hipoxia baja, baja tasa de mortalidad pero consecuencias a largo plazo.

Question 12

Según el grado de severidad y momento de inicio, cómo se clasifica el RCIU?

Answer 12

RCIU SEVERO: peso fetal estimado < P3, independiente de su patron estructural. Alta morbimortalidad perinatal.

RCIU TEMPRANO: antes de las 32 semanas. Mayor grado de disfunción placentaria. Alta relación con PE/E y prematurez.

RCIU TARDIO: después de la semana 32. Menor grado de disfunción plaquetaria.

Question 13

Cómo puedo sospechar y dx un RCIU?

Answer 13

Sospecha clinica: correcta datación, medición altura uterina. PERCENTILAR!

Herramienta de estudio: ecografia (parametro más sensible es el CA, que se altera en todos los tipos de RCIU. El parametro más específico es oligohidramnios), indice CAF

Question 14

Qué buscamos en la ecografía de un RCIU?

Answer 14

ART. UMBILICAL: es alterado si presenta DISMINUCIÓN DE FLUJO o AUMENTO DE RESISTENCIA.

ART. CEREBRAL MEDIA: evalua la redistribución hemodinámica. Es alterado si presenta AUMENTO DE FLUJO y DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA.

DUCTUS VENOSO: es alterado si presenta FLUJO REVERSO o AUESENTE.

ART. UTERINA: evalua la insuficiencia uteroplacentaria. Evaluo perfusión utero placentaria.

ISTMO AÓRTICO: es alterado si presenta FLUJO REVERSO EN DIASTOLE. Marca un feto con compromiso severo/intenso/prolongado, con daño encefálico y neurológico. Deterioro avanzado, secuelas neurológicas. “llegamos tarde”

Question 15

Cómo va a ser el manejo frente a un bajo crecimiento fetal?

Answer 15

Primero sospechamos por la clinica y factores de riesgo. Hacemos valoración ecográfica del peso fetal:

Si P>10: seguimiento de rutina

Si P<10: realizo eco doppler para evaluar detalles anatómicos y liquido amniótico.
Si es normal (PEG): hago doppler cada dos semanas hasta finalizar el embarazo a termino.
Si es anormal (RCIU): el manejo varía según el estadio del doppler.

Estadios:
1. Insuficiencia placentaria leve: evaluación semanal. Termino el embarazo >37 sem, vía vaginal
2. Insuficiencia placentaria severa: evaluación 2x/sem. Termino el embarazo con 34 sem, cesarea
3. Baja sospecha de acidosis fetal: evaluo cada 1-2 días. Termino el embarazo con 30 sem, cesarea
4. Alta sospecha de acidosis fetal: evaluo cada 12h. Termino el embarazo con 26 sem, cesarea.

Question 16

Cómo podemos prevenir la enfermedad RCIU?

Answer 16

PREVENCIÓN PRIMARIA: screening de preclampsia y RCIU, cambio estilo de vida - tabaquismo (eleva riesgo en un 35%), diabetes, obesidad, desnutrición

PREVENCIÓN SECUNDARIA: Aspirina 100mg/día antes de la semana 16 (toma nocturna), seguimiento de las uterinas, seguimiento estricto del estado fetal, cariotipo fetal en RCIU de aparición temprana, scan morfológico, busqueda etiológica exhaustiva.

PREVENCIÓN TERCIARIA: seguimiento en servicio de 3º nivel, vigilancia ecográfica en manos expertas, mejorar lo mejorable, feedback medico-paciente, toma de decisiones.

Question 17

Para que sirve el indice CAF?

Answer 17

Índice cefálico/abdominal/femoral: es una nueva herramienta para evaluar crecimiento fetal y sus desviaciones.

CAF = (CC+ CA) - LF

Velocidad de CAF = (CAF2 - CAF1) / intervalo de 2,3,4,5 semanas
Valor normal de 1,5 - 2,1 (calcula la velocidad de este tomando en cuenta el intervalo entre las valoraciones)

Question 18

Cómo funciona el proceso de invasión trofoblastica?

Answer 18

La invasión trofoblástica es un proceso clave en el desarrollo de la placenta durante el embarazo temprano, en el cual las células del trofoblasto (la capa externa del blastocisto) invaden el endometrio materno para establecer un suministro adecuado de sangre hacia el embrión. Este proceso es esencial para el desarrollo de un ambiente uterino adecuado para el feto.

El proceso puede resumirse en las siguientes fases: adhesión del trofoblasto, diferenciación del trofoblasto, invasión del endometrio, remodelación de las arterias espirales y establecimiento de la circulación útero-placentaria.

Question 19

Qué son las “dos oleadas de invasión trofoblastica”?

Answer 19

Las dos oleadas de invasión trofoblástica son fases clave del proceso en que las células trofoblásticas invaden y remodelan las arterias espirales del útero para establecer una adecuada circulación sanguínea entre la madre y el feto.

PRIMERA OLEADA:
Ocurre entre las 6 y 12 semanas de gestación.
En esta fase, las células trofoblásticas citotrofoblásticas extravellosas invaden el segmento más superficial de las arterias espirales del útero, que se encuentran en la decidua (la capa superficial del endometrio gestacional).
Durante esta oleada, las arterias espirales experimentan una remodelación inicial, transformándose en vasos de mayor calibre y menor resistencia, lo que permite un mayor flujo de sangre a la placenta en desarrollo.
Esta invasión es relativamente limitada en profundidad y no alcanza las capas musculares más profundas del miometrio.

SEGUNDA OLEADA:
Ocurre entre las 12 y 20 semanas de gestación.
En esta fase, las células trofoblásticas extravellosas invaden más profundamente, alcanzando las capas más profundas de las arterias espirales, que incluyen la decidua basal y el miometrio (la capa muscular del útero).
Esta oleada de invasión permite una remodelación completa de las arterias espirales, ampliando aún más el diámetro de los vasos y reduciendo su resistencia para asegurar un flujo sanguíneo sostenido y de bajo flujo-resistencia hacia el espacio intervelloso de la placenta.
Esta remodelación profunda es fundamental para garantizar un suministro de sangre adecuado durante el crecimiento fetal avanzado.

Importancia clínica:
Si alguna de estas oleadas falla o es incompleta, puede resultar en complicaciones del embarazo, como preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o desprendimiento prematuro de placenta. Estas condiciones están relacionadas con una invasión trofoblástica insuficiente, que provoca una mala perfusión placentaria y un suministro inadecuado de sangre al feto.

Question 20

Que es un feto pequeño constitucional?

Answer 20

Feto con percentil 3-10, sin anormalidad en la ecografía

Question 21

Cómo sé si estoy frente a un RCIU?

Answer 21

Clinica: altura uterina menor que lo esperado para la edad gestacional

Eco biométrica: perimetro cefalico, longitud del femur, circunferencia abdominal

Doppler - ya para buscar la causa de RCIU

Question 22

Cuanto tiempo debo estudiar la paciente para evaluar vitalidad fetal?

Answer 22

10min sería el suficiente

Question 23

Qué debe tener el monitoreo fetal para que sea adecuado?