2. Hemorragia 1ª mitad, modificaciones del embarazo

Question 1

Cuales son las causas de hemorragia en la primera mitad del embarazo?

Answer 1

ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO (MOLA HIDATIFORME, ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE, CORIOCARCINOMA)

Question 2

Que es el aborto?

Answer 2

Es la interrupción de la gestación antes de las 22 semanas (peso del producto de la gestación inferior a 500 gramos)

Question 3

Cómo podemos clasificar el aborto?

Answer 3

Podemos divirlo en dos grandes grupos:
- Espontáneo: se produce sin intervención de circunstancias que interfieran artificalmente en la evolución de la gestación
- Provocado: se induce premeditadamente el cese del embarazo.

Según el momento en que se produce la interrupción, se clasifica en:
- Precoz/embrionario: <13 semanas
- Tardío/fetal: 13-22 semanas

Question 4

Cual la diferencia entre amenaza de aborto, aborto inminente, aborto infectado y aborto habitual?

Answer 4

AMENAZA DE ABORTO: paciente cursa con contracciones uterinas, dolores colicos (hipogastrio), genitorragia escasa, cervix cerrrado. En la ecografia se ve semejante a embarazo normal

ABORTO INMINENTE: mismos signos y sintomas de la amenaza, pero más exagerado. Puede ser un aborto diferido/detenido o en curso (completo o incompleto)

ABORTO INFECTADO: paciente cursa con fiebre, leucocitosis, genitorragia con secreciones fétidas, dolor.

ABORTO HABITUAL: 3 o más abortos a repetición.

Question 5

Cual la diferencia entre abordo en curso y aborto diferido?

Answer 5

ABORTO DIFERIDO: utero con huevo muerto y cuello no dilatado. Sin contracciones. Si es un aborto reciente, en la eco se ve imagenes semejantes a un embarazo normal pero sin actividad cardiaca. Si es un aborto de +24h, se ve alteraciones estructurales del embrión y del saco gestacional

ABORTO EN CURSO, puede ser:
COMPLETO: expulsión completa del huevo, cesa la hemorragia. En la eco se ve un útero vacío y aumentado de tamaño
INCOMPLETO: expulsión incompleta del huevo, útero blando y grande, cuello dilatado, hemorragia persistente. En la eco se ve restos ovulares en el interior uterino y canal.

Question 6

Cuales son las posibles causas de aborto?

Answer 6

Causas ovulares propiamente dichas (60-70%): defectos embrionarios - geneticos, cromosomicos, etc

Causas maternas: orgánicas (TORCH, desgarros, tumores), funcionales (alt. endocrinas), tóxicas (mercúrio, arsénico, etc), drogas (alcohol, tabaco, etc), traumatismos (caídas sobre las nalgas o directo al abdomen), inmunológicas, etc.

Question 7

Tratamiento del aborto

Answer 7

Si es una amenaza de aborto se recomienda reposo, progesterona y tto expectante.

Si es un aborto en curso o aborto completo, se recomienda tto expectante

Si es un aborto incompleto, se recomienda uso de Misoprostol (400-600mg - sublinguales, vaginales) para aumentar las contracciones

Si es un aborto infectado (suele ser por gram +/-, anaerobios), se recomienda uso de antibioticos
- Doble plan: PENICILINA+GENTAMICINA, CLINDAMICINA+CEFTRIAXONA
- Triple: PENI+GENTA+METRONIDAZOL, AMPI+GENTA+METRO

Question 8

Por que no se recomienda más el uso de legrado evacuador aspirativo?

Answer 8

Porque causa inumeras complicaciones para el próximo embarazo, ya que el utero se lesiona, Puede producir sinequias y aumenta el riesgo de adherencias.

Uso Aspiración manual endouterina (AMEU)

Question 9

Cuales son las pautas de alarma para el uso de Misoprostol?

Answer 9

Fiebre > 38 grados, que persiste después de la expulsión o inicia un día después de realizar el tratamiento.
- Dolor abdominal fuerte, que no mejora después de tomar analgésicos.
- Sangrado importante, es decir, si empapa > 2 toallas para menstruación grandes por hora durante más de dos horas consecutivas.
- Sangrado abundante repentino, después de que este disminuyó o se detuvo durante varios días luego de haber tomado misoprostol.
- Sangrado continuo durante varias semanas y/o mareos.
- Ausencia de sangrado o sangrado muy escaso 24 horas después de la toma de la última dosis de misoprostol (puede sugerir continuación del
embarazo o embarazo ectópico).
- Persistencia de signos y síntomas de embarazo (puede sugerir continuación del embarazo o embarazo ectópico.

Question 10

Qué es el embarazo ectópico?

Answer 10

Nidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina. Más frecuente en multiparas.

Question 11

Posibles causas de embarazo ectopico

Answer 11

Antecedentes de procesos infecciosos a nivel pelviano, salpingitis crónica, adherencias, estrecheses tubaricas, compresiones, acotaduras, atresias, malformaciones, espasmos funcionales tubarios (atrapamientos)

Question 12

Cómo se clasifica un embarazo ectopico?

Answer 12

Se clasifica según la ubicación en:
TUBARICAS (90%): puede ser ampollar, istmica o intramural
TUBOOVARICA
OVARICA
ABDOMINAL
CERVICAL

Question 13

Cómo es la clinica de una paciente que cursa con un embarazo ectópico?

Answer 13

Amenorrea con sub beta positiva
Tumoracion parauterina
Dolor persistente o tipo colico
Sintomas propios de embarazo
Pseudomenstruaciones (sangrado en borra de café)
Eco con semiluna parauterina y endometrio engrosado.

Question 14

Posibles complicaciones de un embarazo ectópico

Answer 14

Hemoperitoneo (el trofoblasto al proliferar perfora o destruye la trompa generando hemorragia). En eco se ve liquido libre en cavidad (fondo de saco de Douglas ocupado por sangre)

Signos y sintomas de shock (hipotensión, sudoración, taquicardia, lipotimia)

Signos de abdomen agudo ginecológico

Question 15

Dx de embarazo ectopico

Answer 15

Sub beta positivo + amenorrea
Clinica
Ecografia

Question 16

Cómo se trata un embarazo ectópico?

Answer 16

TTO QUIRURGICO CONSERVADOR - conserva la trompa, pero predispone a otros embarazos ectopicos (salpingostomia por videolaparoscopia o por laparotomia exploradora)

TTO QUIRURGICO RADICAL - extraccion de la trompa afectada (salpinguectomia por videolaparoscopia o por laparotomia exploradora)

TTO MEDICO CON METOTREXATO (si la paciente presenta un atraso menstrual <6sem, masa tubarica < 4cm y sub beta < 15.000)

Question 17

Que es la enfermedad del trofoblasto?

Answer 17

Comprende un grupo de enfermedades en las que se forman células anormales en el interior del útero después de la concepción.

Incluye: mola, actividad trofoblastica persistente y coriocarcinoma.

Question 18

Que es la mola hidatiforme?

Answer 18

Es la degeneración quistica edematosa de vellosidades corionicas a nivel de la placenta u complejo ovular.

La mola puede ser:
Parcial x total
Benigna x invasora/perforante

Question 19

Causas de mola hidatiforme

Answer 19

La etiopatogenia es desconocida. Pueden ser causas genéticas, hereditarias, contaminación ambiental. Relacion con deficit de vit A en la dieta.

Mas frecuente en multiparas, mujeres de edad evanzada, mujeres con grupo y factor O+.

Question 20

Como es la clinica de una mola hidatiforme?

Answer 20

Aumento excesivo del tamaño uterino en relacion a edad gestacional
Hemorragias continuas o intermitentes
Expulsión de vesiculas
Dolor colico abdomino pelviano
Hiperemesis gravidica

Question 21

Qué encontramos en los estudios complementarios de una paciente con mola hidatiforme?

Answer 21

En laboratorio, valores muy elevados de bHCG (puede llegar a más de 1 millon)

En la ecografia se ve quistes ovaricos tecoluteinicos, con ovarios aumentados de tamaño. Se ve una imagen caracteristica en “tormenta de nieve” o “panal de abejas”. En caso de perforación uterina, se ve liquido libre en cavidad.

Question 22

Qué complicaciones puede tener una paciente con mola hidatiforme?

Answer 22

Anemia y shock producto de las hemorragias

Abdomen agudo con signos de hemiperitoneo en casos de perforaciones

Hemoptisis, signos de hemorragia cerebral, sangrados hepaticos, nodulos vaginales sangrantes - producto de embolos trofoblasticos a distancia

Question 23

Cómo diagnosticamos una mola hidatiforme?

Answer 23

Laboratorio, ecografia, estudios para enf. a distancia (Rx torax, TAC abdomen, RNM de cerebro)

Question 24

Tto y seguimiento de la mola hidatiforme

Answer 24

AMEU(?) y manejo multidisciplinario de complicaciones.

Seguimiento: dosaje de bHCG semanal hasta que se negativice (entre 8-12sem). Luego, control mensual durante 6 meses y, luego cada 2 meses hasta completar los 12 meses.

Anticoncepción durante 12 meses. Si bHCG positiviza, debo descartar actividad trofoblastica persistente y coriocarcinoma.

Question 25

Que es el coriocarcinoma?

Answer 25

Degeneración maligna de vellosidades corionicas, constituyendo un tumor agresivo con indiferenciación celular, crecimiento endo y exofitico, perforación uterina, hemorragias, metastasis y mal pronostico.

Question 26

Cómo es la clinica de un coriocarcinoma?

Answer 26

Aumento de tamaño del utero, hemorragias abundantes, dolor abdominal, hemorragias a distancia (producido por metastasis), mal estado general

Question 27

Tto coriocarcinoma

Answer 27

Legrado evacuador, quimioterapia (metotrexato, actinomicina D), histerectomia eventual

Question 28

Modificaciones producidas por el embarazo

Answer 28

ASPECTO GENERAL: deprimimidas, estresadas, con miedo, tension psiquica, etc.

ACTITUD Y MARCHA: lordosis lumbosacra de compensación (por alteración del eje de gravedad), marcha lenta y pesada, algo balanceada

TEMPERATURA: ascenso termico de 0,3-0,6ºC

PESO CORPORAL: aumenta aprox 20% del peso habitual.

PIEL: pigmentación acentuada, aparición de estrías, melasma gravidico, hiperhidrosis, pigmentación en linea alba, hipersecreción sebacia.

SANGRE: incremento del volumen sanguineo total (aumenta plasma), valores de hemoglobina y hematocritos disminuidos (anemia fisiológica del embarazo)

MUSCULO: hipertrofia e hiperplasia

ETC