9 - Diabetes Mellitus Flashcards
Hiperglicémia resultante de alterações na produção ou ação da insulina
DM
Insulinopenia relativa
DM2
Insulinopenia absoluta
DM1 - Insulinodependência
Tipos de DM
DM1 - Insulinopenia absoluta
DM2 - Insulinopenia relativa
Outros tipos específicos de DM
DM gestacional
Etiologia da DM1
Destruição das células beta - Ilhéus de Langerhans
DM1 1A
Autoimune Infância-adolescente Ac. Anti-ilhéus - ICAS Ac. Anti-insulina - IAAS GAD
DM1 2A
Idiopática
Sem autoanticorpos, não associada a HLA, hereditária
Auto-anticorpos da DM1A
Ac. Anti-ilhéus - ICAS
Ac Anti-insulina - IAAS
Ac anti-descarboxilase do ácido glutâmico - GAD
Presença de autoanticorpos na DM2
5-20% dos casos
Prognóstico de DM1A
Quanto maior a variedade de auto-anticorpos, pior o prognóstico
Estadio 1 da DM1
Presença de auto anticorpos
Normoglicémia
Sem sintomas
Estadio 2 da DM1
Mais auto-anticorpos
Disglicémia
Sem sintomas
Estadio 3 da DM1
Autoanticorpos
Disglicémia
Sintomático
Anticorpos positivos logo no início da diabetes.
São positivos nos parentes em primeiro grau do doente.
Anticorpos Anti-Ilhéus (ICAS)
presentes em 0.5% da população normal
Anticorpos positivos ANTES do início da diabetes
Anticorpos anti-insulina (IAA)
Principalmente em crianças
Anti-GAD
Subgrupo dos ICAS que estão presentes em 3-5% dos parentes em primeiro grau de DM1
Sensibilidade dos autoanticorpos
Baixa
Autoanticorpo com mais sensibilidade nas crianças
Anti-insulina
Autoanticorpo com maior sensibilidade nos adultos
Anti-GAD
Uso da pesquisa de auto-anti-corpos na diabetes (2)
Estudos de investigação
Estudos em parentes de 1º grau de doentes DM1.
(ou seja, normalmente não se usa!)
Mecanismos patológicos na DM2
Resistência à insulina
e
Alteração da função das células beta
IMC>30
4x o risco de DM2
Fatores de risco para a DM2
Idade
Obesidade (+++)
Sedentarismo
Outros tipos específicos de DM (4)
Alterações genéticas das células beta (MODY)
Alterações genéticas na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino (+++) - fibrose quística…
Induzida por fármacos
Fármacos que induzem DM
Corticóides
Anti-retrovirais (interferem com o GLUT4)
No mundo, a prevalência da diabetes é maior…
…na Ásia.
Complicações macrovasculares da hiperglicémia crónica. (3)
Aterosclerose:
- Doença coronária
- AVC
- Doença vascular periférica
Complicações microvasculares da hiperglicémia crónica
Capilares:
- Nefropatia
- Retinopatia
- Neuropatia
Prognóstico da doença macrovascular vs microvascular
A doença macrovascular é a principal causa de morte, em todos os grupos etários.
As 3 ações (“glicoações”) da insulina no metabolismo dos carbohidratos
Glicogénese aumenta (fígado e músculo)
Glicogenólise diminui (fígado e músculo)
Glicólise aumenta
Efeito da insulina nos triglicéridos
Aumentam os triglicéridos no tecido adiposo
a hipertrigliceridémia é um fator de risco para a diabetes
Dislipidémia diabética
esta é importante
VLDL elevada
Baixa HDL
Lipémia pós prandial alta (quilomicra)
LDL-C normal ou aumentada
LDL-C
Convertida a LDL densa e de pequeno tamanho, muito aterogénica.
Os fatores genéticos são mais importantes em que DM?
DM2
nada de dizer por aí que a DM1 tem mais influência genética
Fatores ambientais na DM1
Herpesvírus podem estar na etiologia da DM1
Proporção da prevalência de DM1 face à DM2
DM1 - 5 a 10%
DM2 - 90-95%
HLA(-DR) está particularmente associado a …
DM1.
A maior parte das pessoas não desenvolve, mas é um fator de risco muito grande, particularmente se associado a história familiar.
Risco de DM1 num indivíduo com anticorpos positivos e história familiar
1:5
Risco de DM1 num indivíduo com anticorpos positivos sem história familiar
1:20
Risco de um indivíduo com familiares de primeiro grau com DM2 tem de desenvolver a doença.
2,4x
a genética é muito importante na DM2
Principal fator de risco para a DM2
Obesidade
Pesquisa de fatores genéticos na DM1 ou 2
Não é rotina.
Células afetadas na complicação microvascular da diabetes
Endoteliais (retina)
Mesangiais (glomérulo)
Neurónios e Células de Schwann
Vias aumentadas na hiperglicémia
Via do poliol
AGE
PKC
Via da hexosamina
Mecanismo etiológico da patologia macrovascular
A resistência à insulina leva à transferência dos FFA para as células endoteliais
Antigos marcadores de diagnóstico e monitorização de DM
Glicosúria (atualmente não se usam)
Cetonúria (complicações)
Glicosúria e glicémia
Pode haver glicosúria sem hiperglicémia no caso de IR ou hiperglicémia sem glicosúria
O limiar da excreção renal de glicose é variável. Em que populações?
Diabéticos (aumentado)
Grávidas e crianças (diminuído)
A glicosúria depende da…
ingestão de fluidos e da concentração da urina.
O resultado negativo de glicosúria significa…
NADA. Não distingue hipoglicémia de euglicémia e hiperglicémia moderada.
Deteção de glicosúria
Tiras reativas! Têm baixa sensibilidade.
A cetonúria está associada a…
descompensações ou complicações da diabetes.
A cetonúria é importante na monitorização da…
DM1
Indicações para doseamento de cetonúria
Infeção aguda
Glicémia > 300mg/dl
Gravidez
Suspeita de cetoacidose.
A cetonúria permite o diagnóstico de DM?
Não. Só ajuda (cetoacidose diabética da DM1). Todos nós temos corpos cetónicos na primeira urina da manhã.
Valores usados nos critérios ADA (1997) para o diagnóstico da DM
Valores de glicémia - relacionados com o risco de complicações (retinopatia)
FPG
Fasting plasma glucose (glucose em jejum)
2hPG ou PTGO
2h pós-glucose oral de 75g.
prova
Como fazer o diagnóstico de DM?
1 - Glicémia aleatória > 199 + Sintomas
2- Glicémia em jejum > 125
3 - 2hPG > 199
4- HbA1c > 6.4%
Sintomas da diabetes
Poliúria
Polidipsia
Perda de peso não explicada
Glicémia normal em jejum e 2hPG
Jejum <100 (OMS 110)
2hPG < 140
Valores na alteração da tolerância à glicose
2hPG entre 140 e 200
em jejum, glicémia normal, abaixo de 100
Valores na alteração da glicémia em jejum
Jejum entre 100 e 126
+
2hPG < 140
Alteração da tolerância à glicose
A resistência à insulina no fígado (+) e no músculo está aumentada.
Redução da produção de insulina em fase inicial.
Alteração da glicemia em jejum
A resistência no fígado está muito aumentada (+++). No músculo está normal.
Associado a redução da produção de insulina.
Estados de pré-diabetes reversíveis que causam complicações macrovasculares.
Alteração da tolerância à glicose
Alteração da glicémia em jejum
(sem complicações microvasculares)
Grande probabilidade de desenolvimento de DM.
Quando é que o risco CV começa a aumentar?
Antes da diabetes. Os pré-diabéticos têm aumento do risco CV,
Vantagens da HbA1C
usada nna monitorização e ajuste de terapêutica
Melhor padronização
Melhor relação com o risco de complicações a longo prazo
Menor variação intra-individual
Menor variação pré-analítica
Não precisa de jejum
Pouco afetada por doença concomitante ou stress (coisas agudas)
Critério de diagnóstico com HbA1C
Acima de 6,5%
(valor a partir do qual o risco de retinopatia aumenta)
Um valor inferior a este não exclui o diagnóstico pela glicémia.
Por que motivo é que o diagnóstico com HbA1C pode não funcionar com hiperglicémias de curta duração, grávidas ou onset de DM1?
Porque a HbA1C reflete 3 meses de evolução.
Se achamos que a doença tem menos de 3 meses de evolução, não se usa a HbA1C
HbA1C entre 5.7% e 6.0%
Pré-diabetes
Risco cumulativo aos 5 anos de 12-25%
HbA1C entre 6.0% e 6.4%
Pré-diabetes
Risco cumulativo aos 5 anos de 25-50%
HbA1C de 5,6%
Normal (abaixo de 5,7%)
Preparação para teste PTGO
Alimentação sem restrição de carbohidratos (pelo menos 150g por dia) nos 3 dias antecedentes. Dosesamentos em repouso e após o jejum de 8-14h.
Por que motivo o PTGO em doentes internados não faz sentido?
Porque os critérios de diagnóstico foram feitos para indivíduos saudáveis com dieta e atividade física normais. Vai haver maior probabilidade de falsos positivos.
Quanto tempo de jejum é necessário para medir a glicémia em jejum?
8h
Método de diagnóstico em DM1
Glicemia em jejum >125
PTGO > 199
Desvantagens da HbA1c
Pouco acessível em alguns países
Preço
Qual dos três testes (glicemia, PTGO e HbA1c) é mais sensível?
PTGO
Se tu fizeres um dos 3 testes a um doente e vier alterado, o que é que fazes a seguir?
Repetes o mesmo teste. Confirmas com o mesmo.
Critérios de pré diabetes (3)
Glicémia em jejum 100-125 mg/dL
PTGO 140-199 mg/dL
HbA1c 5,7-6.4%
Critérios para despiste da DM2 (são imensos, mas olha, escolhesses outro curso)
IMC > 25 (+++) Sedentarismo Parentes em 1º grau com DM Risco elevado (etnia) Diabetes gestacional HTA HDL < 35 Tg > 250 D Poliquística do Ovário Pré-diabetes Acantose nigricans
Quando é que deve ser feito o despiste de DM em indivíduos sem critérios para despiste?
A partir dos 45 anos.
Prevalência da DM Gestacional
7%
Diagnóstico de diabetes gestacional
PTGO 0h - 92 a 125 (jejum) 1h - >180 2h - 153 a 199 Basta 1 estar alterado
Quando fazer o despiste de DM gestacional?
Na primeira consulta e na 24ª-28ª semanas de gravidez (se normal no início)
Se diagnosticar DMG, quando é que se faz o despiste no pós-parto?
6-8 semanas
Se DMG, qual é o risco de vir a desenvolver DM ao longo da vida?
7x
Glicémia em jejum >91 e <126
Diabetes gestacional
Grávida com glicémia em jejum >125
DM2 (a DM2 não passa a ser DMG só porque a pessoa tá grávida)
Despiste de DMG em 1 passo
Se qualquer valor da PTGO estiver alterado, está o diagnóstico feito.
Despiste de DMG em 2 passos (americanos)
Despiste inicial com 50g de glicose e doseamento passado uma hora. Se >140 mg, faz-se PTGO com 4 doseamentos. Se 2 ou mais valores alterados, é diagnóstico
Outros marcadores bioquímicos da DM
Fructosamina
Insulina
Péptido C
Albuminúria
HbA1
97% da Hb do nosso corpo (HbA2 é 2%)
VR da HbA1c
4-6%
Glicagem da Hb nos primeiros 30 dias do eritrócito
50%
Glicagem da Hb do 31º ao 90º dia do eritrócito
40% (+ 50% dos primeiros 30 dias)
Glicagem da Hb a partir do 90º dia do eritrócito
10%
Quando há défice de B12 ou Fe, o que acontece à HbA1C
A eritropoiese diminui e a HbA1C aumenta
Se estimularmos a eritropoiese com hormonas, ferro, B12 (ou se existir doença hepática crónica ou reticulocitose), o que acontece ao valor de HbA1C?
HbA1C diminui com o aumento da eritropoiese.
O que é que pode condicionar alterações muito significativas (para cima ou para baixo) nos valores de HbA1c?
Alterações genéticas ou químicas na hemoglobina (hemoglobinopatias, HbF, metaemoglobina)
Quando suspeitar de uma hemoglobinopatia?
HbA1C muito elevada (>15%)
Alteração radical do valor de HbA1c após mudança de método
Baixa correlação do valor de HbA1c com a glicémia
Fatores que interferem com o valor de HbA1C
Eritropoiese
Hemoglobinas alteradas
Glicação
Destruição de eritrócitos
O que é que o alcoolismo, a IRC e a diminuição do pH eritrocitário pode condicionar, em termos de HbA1c?
A glicação aumenta e, por isso, aumenta a HbA1C
O que é que a aspirina, a vitamina C e E, algumas hemoglobinopatias e o aumento do pH eritrocitário podem condicionar, em termos de HbA1c?
A glicação diminui e, por isso, diminui a HbA1C
O que é que acontece à HbA1C num doente que fez uma esplenectomia?
Há prolongamento de vida do eritrócito e a HbA1C aumenta
O que é que acontece à HbA1C num doente com esplenomegália, anemia hemolítica, artrite reumatoide ou antiretrovirais, ribavirina e dapsona?
Diminui, porque diminui o tempo de vida do eritrócito
Doentes em que a Hb glicada deve ser evitada
Gravidez (2º e 3ª trimestre) Hemodiálise Hemorragia recente Transfusão EPO terapeutica
Estes doentes têm um turnover de eritrócitos elevado, e a glicemia deve ser o critério usado.
Teste de HbA1C num doente estável deve ser feito…
2x por ano
Noutros casos é 4x.
Qual é o valor alvo de uma HbA1C?
< 7% (está controlado)
Qual é o valor alvo de uma glicemia pré prandial?
80-130 mg/dL (está controlado)
Qual é o valor alvo de uma glicémia pós-prandial
Abaixo de 180 mg/dL (tá controlado)
Quando é que se usa a fructosamina / albumina glicada?
Em hemoglobinopatias, anemias hemolíticas e DMG (questionável)
Estas proteínas variam com muita coisa e não são, de todo, o gold standard
1ª manifestação de nefropatia, presente em 7% dos casos de DM2 de novo.
Albuminúria
Qual das diabetes tem uma nefropatia de evolução mais rápida?
DM1
Progressão da IR na DM
1 - Filtração normal 2 - Hiperfiltração 3 - Filtração normal 4- Hipofiltração (a albumina excretada aumenta progessivamente em todas as fases, principalmente após a hiperfiltração)
O aumento da albuminúria significa…
IR
Risco de doença CV
Risco de morte
Avaliação laboratorial do risco de nefropatia
Albuminúria
Creatinina (plasma)
TFG
Albuminúria normal ou ligeiro aumento
<30
Aumento moderado da albuminúria
30-300
Aumento acentuado de albuminúria
> 300
Método mais usado para albuminúria
Urina 24h
Falsos postivos da albuminúria (sem relação com DM)
IC congestiva Obesidade ou síndrome metabólico Exercício físico Infeção urinária Febre Menstruação Hiperglicemia aguda HTA
Monitorização da albuminúria numa DM
2-3x em 6 meses
Se negativo, repetir após 1 ano
As 3 doenças associadas a DM1
Doença celíaca (1 a 16%) - fazer despiste
Hipotiroidismo (17 a 30%) - fazer despiste
Défice de B12 - anemia perniciosa (3 a 5%)
Investigação da Doença Celíaca num doente com DM1
IgA anti-tTG (anticorpo anti-transglutaminase)
o anti-endomísio e anti-gliadina também podem ser usados
Falso negativo muito comum na doença celíaca
Deficiência de IgA
Rastreio de Hipotiroidismo associado a DM1
TSH
Ac Anti-Peroxidase e Anti-tiroglobulina
Rastreio de anemia perniciosa numa DM1
Anticorpos Anti-Fator Intrínseco
Anticorpos anti-células parietais (+ sensível e específico)
Também se deve pesquisar a anemia ferropénica
A diabetes é a principal comorbilidade associada a…
Fibrose quística
20% dos adolescentes com FQ têm DM
40-50% dos adultos
Despiste de diabetes em doentes com FQ
PTGO anual desde os 10 anos
Complicações agudas da DM (4)
Estado hiperglicémico hiperosmolar
Cetoacidose diabética
Acidose láctica
Coma hipoglicémico
Estado hiperglicémico hiperosmolar (3)
Hiperosmolaridade \+ Hiperglicemia \+ Desidratação
O estado hiperglicémico hiperosmolar acontece na…
DM2 (principalmente mas não exclusivamente)
Glicémia e osmolalidade no estado hiperglicémico hiperosmolar
Glicemia > 600
Osmolalidade > 320
Causa alterações do estado de consciência.
A osmolalidade depende de…
Sódio, glucose e ureia
Fatores desencadeantes de estado hiperglicémico hiperosmolar
Infeções (40-60%) Baixa ingestão de água Desidratação AVC EAM
Mecanismo do estado hiperglicémico hiperosmolar
Baixa da insulina leva a um aumento da glucagina. Aumenta a neoglucogénese e glicogenólise e baixa o uso periférico da glicose. Isto leva a um aumento da glicémia, que se for concomitante com a baixa ingestão de líquidos, leva a uma glicosúria com desidratação.
Mortalidade do estado hiperglicémico hiperosmolar
10-20%
A cetoacidose diabética é típica da…
DM1 (mas não é exclusivo)
Tríade da cetoacidose diabética
Cetose
Acidose
Hiperglicémia
(tá no nome, duh?)
A cetoacidose diabética é desencadeada por…
INFEÇÕES (+++)
AVC
Álcool
Hemorragias digestivas
Mecanismo da cetoacidose diabética
A insulina está marcadamente diminuída e leva à hiperglicémia, glicosúria, diurese osmótica e desidratação. Acresce que as catecolaminas aumentam a lipólise e formam-se ácidos gordos livres que são oxidados em corpos cetónicos (provocam acidose metabólica com baixa de bicarbonato)
Principais corpos cetónicos
Acetoacetato
Beta-Hidroxibutirato (++)
Acetona
Glicémia numa cetoacidose diabética
> 250
pH numa cetoacidose diabética
<7,3
Bicarbonato numa cetoacidose diabética
<18
Acidose láctica acontece mais na…
DM2
Fatores desencadeantes da acidose láctica numa diabetes
Insuficiência hepática
Acidose
Hipóxia
O coma hipoglicémico é típico da…
DM1 e DM2
Pode ser muito grave.
Principal causa do coma hipoglicémico
Insulina/hipoglicemiantes orais (iatrogénico) desacoplados com a ingestão de hidratos de carbono.
A perda de peso é típica da…
DM1
Mecanismo da perda de peso numa DM
Insulina muito baixa não impede o catabolismo lipídico
DM1
