2 - Coagulação Flashcards
Métodos de colheita de sangue (2)
1 - Punção venosa
- Agulha butterfly (pressão negativa; +em crianças)
- Agulha seringa
2 - Cateter venoso central
Qual é o anticoagulante normalmente usado?
Citrato Trisódico
Qual a medida normalmente usada de anticoagulante?
Citrato Trisódico a 3.2%, numa razão de 1:9 (anticoagulante : sangue)
- apenas para hematócritos <55%.
Como se identifica um tubo que serve pra fazer provas de coagulação com citrato de trisódio?
Tem uma tampa azul.
O tubo cheio corresponde à razão 9:1.
Se um hematócrito estiver aumentado (>55%) e nós dermos a mesma quantidade de citrato de trisódio, o que acontece ao tempo de hemorragia?
Prolonga-se.
Quanto maior o hematócrito, menor a quantidade de citrato.
O volume também interessa muito nos testes de coagulação. Quanto menor o volume do sangue, ______ o tempo de hemorragia.
Quanto menor o volume do sangue, MAIOR o tempo de hemorragia.
Para cálculo do tempo de protrombina, quanto tempo e a que temperatura pode ficar a amostra inicialmente?
até 24h a 18-24ºC (Tº ambiente)
Que factor pode ser ativado pela refrigeração?
VII
A que temperatura deve estar o plasma conservado até às 2 semanas?
-20ºC
A que temperatura deve estar o plasma conservado até aos 6 meses?
-70ºC
Outro nome de tromboplastina
Fator tecidular (fator III)
Hemostase primária acontece com…
Rotura de um vaso -> exposição do colagénio da membrana basal -> Adesão plaquetária
Hemostase secundária acontece com….
Coagulação
Proteases de Serina procoagulantes
II VII IX X Calicreína
Cofatores procoagulantes
III (TF), V e VIII
Protease da cisteína procoagulante
XIII
Serpinas
AT (anti-trombina) - inibidor das Proteases de Serina
Cofatores anticoagulantes
Proteína S
Trombomodulina
Protease de Serina anticoagulante
Proteína C
Tenase extrínseca
Fator tecidual + VII + Ca2+
Fator tecidual usa-se para TP ou APTT?
TP
usa-se Fator tecidular + (Ca2+) + fosfolípidos
O que se usa para APTT?
Vidro / Caolino / Sílica (superfície negativa) + (Ca2+) + fosfolípidos
O que é que o XIII faz ao I?
O polímero passa de solúvel com pontes de hidrogénio para insolúvel com ligações covalentes.
Como funciona a proteína C?
O complexo IIa + Trombomodulina + (Ca2+) ativam a proteína C (acoplada a EPCR).
A proteína C liga-se à proteína S e inativa os cofatores VIIIa e Va
Como funcionam as heparinas?
Heparina liga-se à antitrombina e inativa XIIa, XIa, IXa, Xa, IIa.
As HBPM inibem mais o quê?
Xa.
São mais previsíveis
Qual a grande vantagem das HBPM do ponto de vista terapêutico
Não precisa de tanta monitorização como a Varfarina
outra: São mais específicas que a HNF
Indicações para monitorização da HBPM
Gravidez
Insuficiência renal
Pesos extremos
Trombose ou hemorragia
INR de monitorização de heparinas
1.5-2.5
Anticoagulantes orais diretos do X
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Andexanel
Inibe Rivaroxaban, apixaban e edoxaban
Inibidor direto do factor II
Dabigatran
Antídoto do Dabigatran
Idarucizumab
Molécula ativadora de plasminogénio
tPA (ativador do plasminogénio tecidual)
Doenças vasculares que são factor de risco para hemorragia (4)
Corticosteróides (alterações do colagénio)
Púrpura de Henoch-Schonlein
Púrpura associada a infeção
Púrpura senil
Três principais doenças hereditárias com risco de hemorragia
Doença de von Willebrand
Hemofilia A
Deficiência de FXI
Causas muito frequentes de trombocitopénia (4)
Anticoagulantes EDTAK3
Amostra coagulada
Colheita difícil
Plaquetas difíceis
PTI
Trombocitopenia imune (antiga PTI)
- destruição imunológica de plaquetas
- Ac anti-GPIIb/IIIa, Ac anti-GPIb/IX
- contagem plaquetária <100 x 10^9 ou diminuição de >50% do valor basal
Anticorpos autoimunes que podem causar PTI
Anticorpo anti-GPIIb/IIIa
Anticorpo anti-GPIb/IX
PTI recente (duração)
<3 meses
PTI persistente (duração)
3 a 12 meses
PTI crónica (duração)
> 12 meses
PTI + anemia hemolítica
Síndrome de Evans
Infeções que levam a PTI secundária
HCV HIV CMV Varicella Hp
Testes diretos da TPI
auto-Ac doseados estão ligados às plaquetas
Testes indiretos da TPI
auto-Ac doseados estão livres (não estão ligados às plaquetas)
- nada garante que estejam a causar a trombocitopénia
Risco elevado para TVP (odds > 10)
Fractura (anca/membro inferior) Prótese (anca/joelho) Cirurgia Major Traumatismo Major Lesão Coluna
Risco médio para TVP (odds = 2-9)
Artroscopia ao joelho Cateter venoso central Quimioterapia ICC Neoplasia (5x) Contraceptivos orais Gravidez/puerpério TEV prévio Ac. anti-fosfolipídos (Ac anticoagulante lúpico é o que tem >risco)
Risco baixo para TVP (odds < 2)
Doente acamado Imobilização (> 4 horas) Idade avançada Cirurgia laparoscópica Obesidade
FII G20210A
Ganho de função da trombina
-> fator de risco hereditário para trombose venosa
Factores de risco hereditários para TVP
Deficiência de AT Deficiência de Proteína C Deficiência de Proteína S FV de Leiden G1691A FII G20210A
Diagnóstico de síndrome do anticorpo anti-fosfolipídico
Trombose venosa / arterial
+
Ac anticoagulante lúpico OU anti-cardiolipina (IgG ou IgM) OU anti-B2GPI
Diagnóstico de síndrome do anticorpo anti-fosfolipídico obstétrico
Morbilidade na gravidez
- nascimento pré-termo (<34 sem) por pré-eclâmpsia
- morte in útero (>10 sem)
- >3 abortos (<10 sem)
+
Ac anticoagulante lúpico OU anti-cardiolipina (IgG ou IgM) OU anti-B2GPI
Caraterísticas das síndromes trombóticas microangiopáticas
Trombos na microvasculatura + Trombocitopénia + Anemia hemolítica
(mau prognóstico)
Teste de Coombs numa síndrome trombótica microangiopática
Negativo
Teste de Coombs
O Teste de Coombs é uma comprovação altamente sensível que demonstra a presença de anticorpos em pequena quantidade, realizado de duas maneiras, uma direta e outra indireta. O teste de Coombs Direto é realizado para pesquisa de anticorpos colados nas hemácias. O teste de Coombs Indireto é realizado com a pesquisa dos anticorpos na amostra de sangue. (wikipedia)
Doença muito associada a défice de ADAMST 13
Purpura trombocitopénica trombótica
Grandes síndromes trombogénicas microangiopáticas (2)
Púrpura Trombocitopénica Trombótica (sintomas neurológicos) - Adultos
Síndrome Hemolítico Urémico (sintomas renais) - Crianças
Síndrome trombogénica microangiopática causada frequentemente por E. coli
Síndrome Hemolítico Urémico (típico)
Vírus que causam síndromes trombogénicas microangiopáticas
Echovirus, Coxsackie A e B, VIH, Varicela Zooster
Fármacos que causam síndromes trombogénicas microangiopáticas
Ticlopidina, Clopidogrel, Rifampcina, Ciclosporina, Tacrolimus, Mitomicina C, Cisplatina, Bleomicina ou Gencitabina
Principal mecanismo da TTP
ADAMST 13 baixo
-> diminuição da degradação do fvW -> adesão plaquetária -> trombos na microvasculatura
Verotoxina ou Toxina de Shiga
Toxina de E. Coli responsável pela maior parte das Síndromes Hemolíticas Urémicas típicas.
Etiologia da SHU atípica
Sistema de complemento disfuncional
O que são esquizócitos?
Hemácias deformadas pelos trombos
Quando é que começa a sintomatologia da Trombocitopenia induzida por Heparina?
Entre o 5º e 14º dia de terapêutica
Risco de Trombocitopénia Induzida por Heparina
HNF - 0.2-5% dos doentes a fazer heparina
HBPM - risco 5 a 10x inferior
Mecanismo da trombocitopenia induzida por heparina
Autoanticorpos anti PF4/Heparina leva a ativação plaquetária e coagulação
Avaliação Laboratorial de Coagulação (4)
Tempo de Protrombina
Tempo de tromboplastina parcial ativado
Fibrinogénio
D-Dímeros
Situações em que o tempo de protrombina surge aumentado
Anticoagulantes orais Hepatopatia Deficiência de vit. K CIVD Inibidor de factor Deficiência de factores
Factores dependentes de Vitamina K
VII
IX
X
II
Fármacos que inibem a ativação da vitamina K
Varfarin
Acenocumarol
Situações em que o tempo de tromboplastina parcial ativada surge aumentado (adiciona-se sílica)
Heparina Hepatopatia CIVD Inibidor de factor Anticoagulante lúpico Deficiência de factores
Indicações para D-Dímeros (3)
Suspeita de TEV
Suspeita da CIVD
Avaliação de recorrência de TEV.
O que significa um teste de d-dímeros positivo?
Tem de ser confirmado com US ou TC
O que significa um teste de d-dímeros negativo?
Permite excluir TEV, mas apenas em casos de probabilidade de pré-teste baixa ou intermédia (score de Wells < 2)
Critérios Major para CIVD (3)
Trombocitopénia
TP aumentado
D-Dímeros aumentados
Critérios específicos para CIVD (3)
AT baixa
PC baixa
Complexos Trombina-AT aumentados
