10 - Proteínas Flashcards
Bandas visíveis numa eletroforese de proteínas
do pólo negativo para o positivo
Gamma Beta2 Beta1 Alfa2 Alfa1 Albumina
Por que motivo é que não faz sentido pedir duas eletroforeses em menos de 3 semanas?
Porque a albumina tem semi-vida de 21 dias
Justificação de pedido de eletroforese
Síndromes Linfoproliferativas Doença hepática Imunodeficiências Doenças autoimunes Infeção/Inflamação crónica (tuberculose, sarcoidose)
Síndromes linfoproliferativas com indicação para eletroforese
Mieloma Múltiplo
Gamapatia monoclonal de significado indeterminado
Linfomas Não Hodgkin
Sobre as bandas de eletroforese…
Albumina
Banda mais próxima do polo positivo
Proteína mais prevalente
Banda alfa 1
Alfa1-antitripsina
alfa-fetoproteína
HDL
(antes da albumina e depois da alfa2)
alfa2-macroglobulina
Assume as funções da albumina quando ela está em falta
Haptoglobina
Marcador de hemólise
junta-se à hemoglobina após a hemólise
Banda alfa2
Alfa2-Macroglobulina Haptoglobina
Ceruloplasmina
(entre B1 e a1)
Banda beta 1
Transferrina
entre beta2 e alfa2
Banda beta 2
Complementos - existem formas melhores de dosear
entre y e b1
Banda gamma
Imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM)
LDL e LDH estão nas bandas…
Beta
Interpretação de uma eletroforese deve ser…
Mista:
Gráfico + valores absolutos + tira
Imunoglobulinas na banda gamma, da esquerda para a direita
IgA
IgM
IgG
Fibrinogénio na banda de eletroforese
Entre beta e gamma
Num gráfico de eletroforese, a fraçção beta inclui:
Transferrina Complemento LDL LDH Hb
Em condições fisiológicas, a alfa-fetoproteína está presente…
Até ao 1º ano de vida
Que componente da inspeção mista da eletroforese nos permite identificar logo uma inflamação aguda?
A visualização gráfica
Como se identifica uma inflamação aguda na eletroforese?
Pico alfa2 ultrapassa a linha que une os picos alfa1 e beta.
Existe uma hipoalbuminémia ou normoalbuminémia.
Como se identifica uma hipoalbuminémia numa eletroforese?
Não se identifica no gráfico, é preciso ter os valores absolutos.
Pico do gráfico na fração gamma significa…
Gamapatia monoclonal.
essencial para o diagnóstico de discrasia plasmocitária
Como se manifesta um défice de alfa1-antitripsina num gráfico de eletroforese?
Depressão na zona alfa-1 (é a a1AT)
Como é que se manifesta uma inflamação crónica num gráfico?
Uma elevação policlonal mal delimitada na região gamma indica um pico policlonal, consistente com uma inflamação crónica.
Como é que se apresenta uma cirrose hepática num gráfico de eletroforese?
A chamada ponte beta-gamma é muito sugestiva e confirma o diagnóstico de cirrose hepática. (não há separação beta e gamma)
IgA (?)
Num caso de inflamação aguda, onde é que existe um pico e porquê?
Na região alfa2, por aumento da haptoglobina e ceruloplasmina.
Indicador de síndrome nefrótica num gráfico de eletroforese
Pico alfa2, devido a aumento de 10x (ou mais) da alfa2-macroglobulina
Proteína de Bence-Jones
Proteína que precipita em urina aquecida de doentes com patologia óssea.
2 cadeias levas, kappa (+++) e lambda.
A proteína de Bence-Jones é um marcador tumoral de…
Mieloma múltiplo
Macroglobulinémia de Waldenström
Cadeias de uma Ig
2 cadeias pesadas
2 cadeias leves
(18 isotipos de domínios efetores)
Cadeias leves aumentadas numa gamapatia monoclonal
Kappa (+) OU Lambda
Podem ser livres ou presas a uma cadeia pesada
Cadeias kappa e lambda aumentadas
Doença policlonal
Quantas cadeias pesadas existem nas Igs?
5 tipos Gamma - IgG (4 subtipos) Alfa - IgA (2 subtipos) Micro - IgM Delta - IgD Épsilon - IgE
Ig presentes nas secreções
IgA (saliva)
Ig na linha da frente contra infeções virais
IgM (imensos binding sites que permitem ligar ao complemento)
Igs mais presentes em monómeros
IgG
IgD
IgE
Banda de proteína de Bence Jones numa eletroforese de urina
Antes da banda gamma
Paraproteína
Proteína anormal que aparece quando temos uma doença monoclonal.
Proteína M
Paraproteína aumentada numa doença monoclonal
Tipos de monoclonidade “laboratorial”
Homogeneidade Migratória
Homogeneidade isotípica
Homogeneidade migratória
Vê-se no pico da paraproteína.
Homogeneidade isotípica
Avalia-se as cadeias pesadas e leves e daí avaliamos a monoclonalidade
Avaliação da homogeneidade migratória
Eletroforese
Avaliação da homogeneidade isotípica
Imunoprecipitação (imunofixação - atual)
Antigamente faziam-se imunoeletroforeses mas já está ultrapassado.
Para que serve uma imunofixação?
Para perceber qual é a Ig monovlonal que os plasmócitos estão a secretar.
Quando é que se pede uma imunofixação?
Quando há um pico monoclonal nas gamaglobulinas de uma eletroforese.
Etapas de imunofixação
1 - eletroforese
2 - imunodifusão (anti-soros anti-Igs)
3 - imunoprecipitação
Diagnóstico de mieloma múltiplo num mielograma
Plasmócitos superiores a 10%
Será que há um pico monoclonal?
Descobres com uma eletroforese
Como é que sabes qual é a proteína responsável por um pico monoclonal?
Imunofixação
As cadeias leves livres em excesso são produzidas por…
Plasmócitos
vá, toma este oferecido
Semi-vida das cadeias kappa
2-4 horas
Excreção renal rápida
Semi-vida das cadeias lambda
3-6 horas
Excreção renal rápida.
Formação de cilindros cereos
Cadeias leves (kappa e lambda) ligam-se à proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos distais e obstruem o fluxo formando estes cilindros.
De que depende a quantidade de cadeias leves livres na urina?
Sobretudo da função renal (+++)
Em parte também da síntese tumoral.
Como é que as cadeias leves livres provocam nefrite?
Por lesão do epitélio do TCP e por formação de cilindros no TCD com a proteína de Tamm-Horsfall
1/3 dos doentes com gamopatias onoclonais de significado indeterminado têm…
cadeias leves livres na urina com nefrotoxicidade.
O rastreio com doseamento no soro de cadeias leves pode ajudar na deteção de…
Amiloidose primária
Mieloma múltiplo
Gamapatia monoclonal de significado indeterminado
Mieloma múltiplo latente
VR de kappa
0.33-1.94 mg/dL
VR de lambda
0,57-2,63 mg/dL
VR de kappa/lambda
0.26-1.65
Sensibilidade do doseamento de cadeias leves livres no soro
99,5%
Substitui a pesquisa na urina.
Sensibilidade de diagnóstico do doseamento de cadeias leves livres para MM, MW e amiloidose primária.
Mieloma Múltiplo - 100%
Macroglobulinemia de Waldesntröm - 100%
Amiloidose primária - 97,1%
Identifiquei uma gamapatia monoclonal. E agora?
Agora pedes um hemograma, cálcio e função renal.
Doente com pico monoclonal, IgG, A e M < 1,5g/dL.
O que fazer?
Eletroforese e doseamento das Igs e cadeias leves a cada 3 a 6 meses.
(risco de MM)
Doente com pico monoclonal, IgG, A e M < 1,5 g/dL estável, sem sinais de discrasia. O que fazer?
Eletroforese, doseamento das imunoglobulinas e cadeias leves a cada ano.
Pico monoclonal com discrasia (independentemente do valor das Igs)
Referenciar à hematologia.
É obrigatório fazer mielograma.
Pico monoclonal de IgG ou de IgA é indicativo de…
Mieloma múltiplo (principalmente IgG)
M spike de IgM é indicativo de…
Macroglubinémia de Waldenström
Insuficiência renal Amiloidose Hipercalcémia Anemia Lesão óssea (úmero, principalmente) Fenómeno de Rouleaux Predisposição à infeção. Isto é tipicamente o quê?
Mieloma múltiplo.
O que é que o mieloma múltiplo e a macroglubinémia de Waldenström têm em comum? (para além do M-spike)
Proteína de Bence Jones na urina
O que é que é típico de uma macroglubinémia de Waldenström, mas não de um MM?
Hiperviscosidade do sangue:
Alteração da coagulação
Visão turva
Raynaud
Como é que as queixas do doente podem ajudar a diferenciar um MM de um MW?
O doente com MM tem dor óssea (e a lesão vê-se no Rx)
M-spike benigno, sem proteína de Bence Jones, com risco de 2% ao ano de progressão para MM
Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
Suspeita clínica da gamapatia monoclonal
Dor óssea Hipercalcémia Anemia Perda de função renal Plasmocitose Infeções frequentes
Beta 2-Microglobulina indica
MM
Amiloidoses primárias e secundárias
Cadeias leves livres séricas sem achados significativos.
Sem proteinúria de Bence-Jones.
Imunofixação negativa.
Descartar gamopatia monoclonal.
Proteína M < 3g/dL Haptoglobina normal Creatinina normal Cadeias leves livres normais Cálcio normal
Provalvemente é uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
Tens uma proteína M < 3g/dL. Fazes uma hemoglobina, cálcio, creatinina e doseamento de cadeias leves livres.
Concluis uma proteína M anormal. E agora?
Eletroforese de proteínas urinárias e exame da medula.
Se tiveres mais de 10% de plasmócitos na medula é um MM.
Se existem menos de 10% de plasmócitos na medula óssea, sem lesões ósseas…
Provável gamopatia monolonal de significado indeterminado ou outra coisa qualquer.
Seguir em 3-6 meses.
Se existem menos de 10% de plasmócitos na medula óssea e existe uma lesão óssea presente…
CARCINOMA METASTÁTICO ou MM
Fazer biópsia no local.
Se existir células carcinomatosas, pode ser um carcinoma metastático com gamopatia monoclonal.
Plasmócitos presentes indica MM.
Proteína M > 3g/dL
Exames iniciais normais.
< 10% de plasmócitos
Quais são as suspeitas?
Mieloma Múltiplo assintomático
ou
Cancro metastático
Grande indicador de mieloma múltiplo
Biópsia óssea com >10% de plasmócitos.
Indicador de prognóstico no MM
Plasma Cell Labeling Index (PCLI)
Se PCLI > 1%, indica mau prognóstico
As variações nas proteínas de fase aguda resultam da resposta a…
IL1 IL6 IL8 TNF alfa (segregados pelos neutrófilos e macrófagos) Atuam no fígado.
Ação das citocinas no fígado, medula óssea e hipotálamo em caso de inflamação aguda.
Fígado - síntese de proteínas de fase aguda
Medula óssea - mobilização de neutrófilos
Hipotálamo - aumento da temperatura corporal
Papel da IL12 e IL18
Ativação NK e Th1
Principais proteínas de fase aguda positivas. Vá tenta acertar em 5 ou 6 pelo menos…
PCR Amilóide P sérico Amilóide A Sérico Complemento Lectina ligando da manose Alfa2 Macroglobulina Fibrinogénio II, VIII, vWF Hepcidina e Ferritina Ceruloplasmina Haptoglobina a1-Glicoproteína ácida a1AT a1AQuimotripsina
Amilóide A sérico alto provoca uma baixa de ___
HDL
A lectina ligando da manose promove…
… a ativação do complemento.
O amilóide P sérico promove…
Opsonização. (a PCR também)
Proteínas de fase aguda negativas (5)
Albumina Transferrina Antitrombina Transtirretina Transcortina (transportador de hormonas esteróides)
Proteínas de fase aguda positiva com resposta mais rápida
PCR
Amilóide A
Impacto da PCR na C3 e C4
C3 e C4 sobem
Impacto da PCR na ferritina
Ferritina sobe
Impacto da PCR na transferrina.
Transferrina desce
Impacto da PCR na haptoglobina.
Haptoglobina aumenta
Impacto da PCR nos fatores de coagulação
Factores de coagulação aumentam.
5 condições que aumentam a velocidade de sedimentação
Anemias (a maior parte delas) Inflamações (e infeções) Doença neoplásica Gravidez IR de estadio final
5 condições que diminuem a velocidade de sedimentação
Anemia falciforme Policitemia IC Fibrinogénio baixo Microcitose
VS normal na mulher adulta
(Idade + 10)/2
VS normal no homem adulto
Idade + 2
O que significa um rácio kappa/lambda > 1.65?
É congruente com MM ou outra doença plasmocitária
normal entre 0,26 e 1,65
