8 - Diagnóstico Hemato-Oncológico Flashcards
Quais são as 3 grandes decisões básicas da hemato-oncologia?
Benigno vs Maligno
Crónico vs Agudo
Linfóide vs Mielóide
Indicador de patologia aguda, tanto no sangue periférico como na medula
Mais de 20% de blastos
Indicação de patologia mielóide.
Pelo menos 3% dos blastos são positivos para peroxidase.
Os linfoblastos não teriam esta atividade peroxidásica.
Primórdio da linhagem granulocítica
Mieloblasto
Primórdio da linhagem eritróide
Pro-eritroblasto
Percursor plaquetário
Megacariócito
Pico maturativo de uma leucemia aguda
Ao nível dos mieloblastos.
É um desvio esquerdo.
Grande aumento de proliferação mieloblástica com morfologia normal e correta maturação.
Leucócitos no sangue pode ser superior a 100 000.
Medulas e sangues ricos.
Neoplasia mieloproliferativa
As neoplasias mieloides apresentam basofilia. A basofilia é útil no diagnóstico diferencial de…
Doença infecciosa vs Doença clonal
Medulas muito ricas e sangues periféricos muito pobres
Síndrome mielodisplásico - há apoptose
Risco de um síndrome mielodisplásico
Evolução para uma leucemia aguda.
Sangue periférico de uma mielodisplasia
Citopénia
Anemia
Trombocitopénia
Leucopénia
Não há maturação, só há blastos que vão para o sangue periférico, tecidos e gânglios, sem amadurecimento - desvio esquerdo completo.
Leucemia aguda
Possíveis células afetadas numa leucemia aguda mieloblástica
Mieloblastos
Promielócitos
Monócitos
Neoplasia que começa nos gânglios com um percurso contrário, raramente afetando a medula óssea.
Neoplasia linfoproliferativa
Grande índice proliferativo
Baixa apoptose
Displasia
Leucocitose importante, com monócitos muito elevados
Leucemia MieloMonocítica Crónica
É um síndrome mielodisplásico e mieloproliferativo, porque combina a grande proliferação e baixa apoptose das neoplasias e a displasia dos SMD.
O diagnóstico laboratorial das neoplasias mielóides tem 3 valências…
Citomorfologia
Imunofenotipagem
Citogenética/Biologia molecular
(a biópsia também é importante)
Observação do esfregaço de sangue periférico e da medula óssea para avaliar se há desvios maturativos
Citomorfologia
Caraterização da população de células doentes que expressa determinados marcadores
Imunofenotipagem
Leucemia mieloide aguda que responde ao ácido trans-retinóico.
Translocação 15:17
Terapêutica com imatinib
Leucemia mielóide crónica
Também usado no GIST
Translocação da Leucemia Mielóide Crónica
Cromossoma Filadélfia - Trans(9:22)
Blastos na medula óssea normais Blastos no sangue periférico aumentados Maturação celular normal Hematopoiese eficaz Hemograma com uma ou mais linhagens aumentadas Com organomegálias
Neoplasias mieloproliferativas
Blastos na medula óssea normais Blastos no sangue periférico aumentados Maturação celular normal Hematopoiese ineficaz Hemograma com citopénias Sem organomegálias
SMD
Blastos na medula óssea normais Blastos no sangue periférico aumentados Maturação celular normal Hematopoiese variável Leucocitose importante (monócitos) Com organomegálias
Leucemia MieloMonocítica Crónica
> 20% de Blastos Maturação celular ausente Hematopoiese ineficaz Anemia e trombocitopénia Com organomegálias
Leucemia Mielóide AGUDA
O mielograma permite fazer o diagnóstico de…
Síndrome Mielodisplásica (displasia) VS Leucemia Aguda (>20% blastos) VS Neoplasia Mieloproliferativa
Diferença entre Síndrome Mielodisplásia e Neoplasia Mieloproliferativa
Displasia
Mielograma permite
Diagnóstico
Patologia benigna ou maligna
Prognóstico
Monitorização
Imunofenotipagem permite
Diagnóstico (contagem de blastos e identificação)
Monitorização
Valência que permite o diagnóstico de leucemia mielóide crónica ou de uma leucemia promielocítica.
Citogenética
t(15:17)
Leucemia promielocítica
4 neoplasias mielóides mais comuns
Leucemia mielóide crónica
Policitemia vera
Mielofibrose primária
Trombocitémia essencial
Proteína caraterística na LMC
BCR/ABL - tirosina cinase (proliferação sem apoptose)
t(9:22)(q34;q11)
Gene frequentemente mutado na policitemia vera
JAK2 (V617F - 97%)
(exão 12 - 3%)
Aumento da linhagem mielóide
Genes mutados na Mielofibrose Primária
JAK2 V617F - 65%
CALR (calreticulina) - 25-35%
MPL - 4%
MPL
Myeloproliferative Leukemia Virus Oncogene
Genes mutados na trombocitemia essencial
JAK2 V617F - 55%
CALR - 15-24%
MPL - 4%
JAK2 V617F mutado (exão 14)
Típico de Mielofibrose Primária, Trombocitemia Essencial e Policitemia Vera.
JAK2 + CALR + MPL
Mutados
Pode ser mielofibrose primária ou trombocitémia essencial.
3 fases da leucemia mielóide crónica
Crónica
Acelerada
Blástica
Todas as neoplasias mieloproliferativas têm…
BASOFILIA.
Cromossoma filadélfia Leucocitose Blastos <10% Mielocitose Neutrofilia Basofilia Eosinofilia Plaquetas normais ou aumentadas Anemia
LMC em fase crónica
Proteínas BCR-ABL
p210BCR-ABL +++
p190BCR-ABL
p230BCR-ABL
Cromossoma filadélfia
Blastos 10-20%
Basofilia > 20%
Leucemia Mieloide Crónica em fase ACELERADA
Cromossoma filadélfia
Blastos > 20%
Leucemia Mieloide Crónica em fase BLÁSTICA ou AGUDA
t(9:22) sem ser LMC
Leucemias Linfoblásticas
sensíveis ao imatinib
FISH numa LMC
Deteta a presença do gene BCR/ABL
a PCR deteta o mRNA
Como distinguir uma neutrofilia reativa de uma LMC?
A neutrofilia reativa não tem basofilia.
Os neutrófilos são hipergranulados.
Não há picos maturativos.
Reação leucemóide
> 50 x 10^9 por L
Limite de leucócitos numa neutrofilia reativa
Normalmente, até 60 x 10^9
a LMC pode ir até aos 500
Hipergranulação dos granulócitos sugere…
Neutrofilia reativa
Plaquetas na LMC
Trombocitose
Terapêutica que provoca hipergranulação e neutrofilia
Fatores de crescimento
(G-CSF)
Podem aparecer alguns blastos
Terapêutica que pode provocar a presença de blastos no esfregaço
Fatores de crescimento (G-CSF)
Particularidade de uma neutrofilia reativa por terapêutica com corticosteróides
Os neutrófilos estão vacuolizados.
Plasmócitos no sangue periférico sugerem…
Reatividade
Fenómeno de rouleaux é sugestivo de…
Reatividade
Aumento de proteínas e consequente empilhamento em moedas dos eritrócitos
Fenómenos de Rouleaux
Sangue periférico numa trombocitémia essencial
> 450 x 10^9 trombócitos por L, mantido por mais de 2 meses.
Medula óssea numa trombocitémia essenial
Proliferação de megacariócitos maduros, hiperlobados e grandes
Eritropoise e granulopoiese sem grandes diferenças.
Critérios major para trombocitemia essencial
1) S.P. - Plaquetas 450x109/L (mantida >2 meses)
2) M.O. – Proliferação megacariócitos; sem aumento significativo eritropoiese/granulopoiese
3) Ausência de critérios (O.M.S.) para PV, LMC, MCI, SMD ou outra
4) Presença de mutações JAK2 V617F (55%), CALR (15–24%), MPL (4%); na sua ausência, exclusão de trombocitose reactiva
Critério minor para diagnóstico de trombocitemia essencial
Ausência de causas reativas de trombocitose
Causas de trombocitose reativa (4)
Hemorragia aguda
Recuperação de trombocitopénia
Infeção ou inflamação aguda
Exercício físico
Melhor forma de diferenciar uma trombocitose reativa de uma trombocitémia essencial.
Basofilia - presente na trombocitémia essencial mas não na trombocitose reativa
Megacariócitos na medula das LMCs
Megacariócitos pequenos
Megacariócitos na medula da trombocitémia essencial
Megacariócitos grandes
Megacariócitos na medula da policetemia vera
Megacariócitos pleomórficos
Se as plaquetas forem superiores a 450 x 10^9/L, como é que excluímos outras causas não neoplásicas de trombocitémia?
Pede-se a PCR - Se positivo é porque há inflamação
Pede-se a ferritina - Se ferropénia, podemos ter uma trombocitose reativa a anemia ferropénica.
Anisocitose plaquetária sugere…
Trombocitose reativa
Critérios major de policitemia vera (3)
1 - Hb > 16,5 nos homens ou 16 nas mulheres
2 - JAK2 mutado
3 - Proliferação das 3 linhagens
Critério minor de policitemia vera
Eritropoietina baixa
Causas de eritrocitose reativa
(requer uma boa história clínica)
(6)
DPOC Tabagismo Apneia do sono Estenose renal, tumor renal ou quistos renais Androgénios Altitude
Estímulos para a EPO
Tiroxina
Testosterona (estimula a tiroxina)
Hipovolémia
Baixa saturação de O2
Grande risco de hematócrito elevado
Aumenta a viscosidade, e, logicamente, o risco de AVC ou isquémia de algum parênquima
Proliferação de megacariócitos com fibrose medular é típico de…
Mielofibrose primária
Critérios major para mielofibrose primária (3)
1) Proliferação megacariocítica + fibrose medular
2) Ausência de critérios (O.M.S.) para PV/LMC/SMD ou outra neoplasia mieloproliferativa
3) JAK2 V617F (65%), CALR (25–35%), MPL (4%)
Critérios minor para mielofibrose primária (4)
1 - Leucocitose (> 11,0 x 10^9/L)
2 - Esplenomegália (85-100%)
3 - Anemia
4 - LDH aumentada
Dacriocitose é patognomónico de…
Mielofibrose
dacriocitose = eritrócitos em gota
Por que motivo existe citopenias no sangue periférico de um síndrome mielodisplásico?
Aumento da apoptose
Hemoglobina, plaquetas e neutrófilos expectáveis num síndrome mielodisplásico
Hb < 10 g/dL
Plaquetas < 100 x 10^9 /L
Neutrófilos < 1,8 x 10^9 /L
Displasia identificável nos neutrófilos em casos de SMD
Hipogranulação dos neutrófilos
Medula óssea num SMD
Hipercelular - muitos blastos
Leucemias Mielóides Agudas decorrentes de SMD
ARSA - 1-2%
AREB-1 - 25%
AREB-2 - 33%
ARSA
Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel
Leucodistrofia Metacromática
AREB-1 e AREB-2
Anemia Refratária com Excesso de Blastos 1 e 2
Pico de incidência dos SMD
65 - 70 anos
Anomalias citogenéticas estão presentes em ____ dos SMD
50%
CRDM
Citopenia Refratária com Displasia Multilinhagem
SMD com até 5% de blasto no sangue periférico e até 10% na medula óssea
Anemia Refratária com Excesso de Blastos tipo 1 (AREB-1)
SMD com 5-19% de blastos no sangue periférico e 11-19% na medula óssea.
Anemia Refratária com excesso de blastos do tipo 2 (AREB-2)
Se houvesse mais de 20% de blastos na medula óssea, era LA.
SMD tratável com lenalidomida
SMD com del (5q)
SMD com melhor prognóstico
ARSA e del(5q).
O ARSA tem um risco de 1 a 2 % de progressão para LA e a del(5q) é tratável com lenalidomida.
IPSS
International Prognostic Scoring System
Citogenética de um SMD com muito bom prognóstico
-Y, ou del(11q)
Citogenética de um SMD com bom prognóstico
Cariótipo normal
del(5q)
del(12p)
del(20q)
Citogenética de um SMD com prognóstico intermédio
del(7q)
+8
+19
Citogenética de um SMD com mau prognóstico
-7
Cariótipos com 3 alterações
Citogenética de um SMD com muito mau prognóstico
+ de 3 alterações
Monocitose importante persistente no sangue periférico
Sem cromossoma filadélfia
Menos de 20% de blastos na medula
Displasia de uma ou mais séries
Leucemia MieloMonocítica Crónica
Leucemia MieloMonocítica Crónica sem mielodisplasia… (3)
Anomalia genética na M.O.
Monocitose duante pelo menos 3 meses
Exclusão de outras causas de monocitose
Causas de monocitose reativa (7)
Infeções crónicas (tuberculose, fungos) Doenças auto-imunes Neoplasias Hodgkins Doenças inflamatórias Esplenectomia Fármacos (G-CSF, GM-CSF)
O que é que a monocitose reativa costuma ter que LMMC não tem?
Neutrofilia (em infeções e reações agudas)
O que é que a LMMC tem que a monocitose reativa não costuma ter?
Displasia mieloide
Esta já saiu, mas sai de novo que é importante:
O que é que um leucócito do sangue periférico pode ter que indica displasia?
Hipogranulação
Classificação da OMS para as Leucemias Mielóides Agudas (3)
Leucemias mielóides com anomalias genéticas recorrentes
LMA relacionadas com mielodisplasia
LMA relacionadas com terapêutica
LMA sem outra especificação
Alterações genéticas típicas da Leucemia Mieloblástica Aguda com bom prognóstico (3)
t(15;17)
t(8;21)
inv(16) ou t(16;16)
Leucemia promielocítica aguda
t(15;17)
Terapêutica com All-trans retinoic acid (ATRA)
ATRA
Tratamento para a leucemia promielocítica aguda com t(15;17)
LMA com inv(3)
Prognóstico desfavorável
LMA com t(9;11)
Prognóstico intermédio
LMA com t(6;9)
Prognóstico desfavorável
Gene que, quando mutado, numa LMA, condiciona um prognóstico desfavorável
FLT3
Genes que, quando mutados, numa LMA, condicionam um prognóstico favorável (2)
NPM1
CEBPA
Testes obrigatórios ao diagnóstico de LMA
Hemograma Mielograma Imunofenotipagem Citogenética (a biópsia é opcional)
PML/RARA
Proteína marcadora de Leucemia Promielocítica Aguda t(15;17)
RUNX1T1-RUNX1
Proteína marcadora de LMA com t(8;21)
LMA sem maturação
Mieloblastos elevadíssimos
Neoplasia linfóide B pré-centro germinativo
Linfoma de células do manto
Neoplasia linfóide B do centro germinativo (4)
Linfoma folicular
Linfoma de Burkitt
Hodgkin
Marcadores típicos de linfócitos T
CD-4
CD-8
Marcadores típicos de linfócitos T
CD-4
CD-8
Como é que se reconhece um linfoma folicular?
Clivagem dos linfócitos em grão de café
Translocação comum do LNH-Folicular
t(14;18)(q32;q21)
80%
Caraterísticas das células do linfoma de Burkitt
Células grandes com citoplasma muito basofilo
Imunofenótipo típico do linfoma de Burkitt
CD10+
CD34-
TdT-
(e claro, CD19+ - B)
Alteração citogenética mais frequente nos linfomas de Burkitt
t(8;14)(q24;q32)
>90%
Têm origem na M.O. (percursores linfóides) Proliferação de linfoblastos (SP ou MO) M.O. hipercelular Alterações genéticas 20% dos casos de LA nos adultos 76% dos casos de LA em crianças
Leucemias Linfoblásticas Agudas
Leucemias Linfoblásticas Agudas B e T
Qual tem o pior prognóstico?
T.
Leucemias Linfoblásticas Agudas B com prognóstico favorável
Hiperploidia (>50 cromossomas)
t(12;21) - ETV6-RUNX1
Leucemias Linfoblásticas Agudas com prognóstico desfavorável
t(9;22) BCR-ABL-1
hipodiploidia (<44 cromossomas)
Bastonetes de auer
Filamentos de citoplasma de mieloblastos
Indica origem mieloide.
Duas biópsias ósseas vazias.
Anemia aplástica
