7 - Tiróide Flashcards
Hormona sintetizada nas células parafoliculares
Calcitonina
Pró-calcitonina clivada no ap. Golgi
Efeitos da calcitonina
Reduz a calcémia
Deprime osteoclastos
(mais nas crianças nas mulheres)
Hormonas envolvidas no metabolismo fosfocálcico
PTH
Calcitonina
(antagonistas)
Marcador de carcinoma diferenciado papilar da tiróide
Tiroglobulina
Marcador de carcinoma diferenciado folicular da tiróide
Tiroglobulina, mas numa minoria dos carcinomas! Normalmente, os foliculares não têm MT!
Marcador de carcinoma medular da tiróide
Calcitonina
Marcador de infeção bacteriana (sépsis), particularmente em recém-nascidos
Pró-Calcitonina
as toxinas bacterianas inibem a clivagem
Principais funções de T3 e T4 (são imensas, eu sei, tem paciência)
Estimulam a fosforilação oxidativa (baixa O2, aumenta ATP e calor) Dissociação do O2 da Hb Simpaticomiméticos (catabólicas) Agonistas de glucagina Síntese de Ác. Biliares Excreção de colesterol Embriogénese Agonistas da prolactina
Alteração do perfil lipídico no hipertiroidismo
Hipocolesterolémia
No hipotiroidismo é hipercolestgerolémia.
Hormona fundamental no primeiro trimestre da gravidez.
T4 (embriogénese)
O simporter de Iodo das células foliculares funciona com…
Sódio.
Molécula base de formação de T3 e T4
Tiroglobulina com iodo oxidado
Percentagens de T3 e T4 secretadas pela tiróide
93% é tiroxina (T4)
7% é triiodotironina (T3)
Origem T3 circulante
80% é produzida na perifaria por desiodação da T4 (pelas desionases)
20% é de origem tiroideia
Hormona a dosear para avaliar a função tiroideia
T4 (é muito mais representativa da produção na glândula do que a T3)
Forma biologicamente ativa de hormona tiroideia
T3
Hormona tiroideia com mais sensibilidade no hipertiroidismo
T3
Hormona tiroideia com mais sensibilidade no hipotiroidismo
T4
Proteínas de ligação de hormona tiroideia
Tiroxin Binding Globulin (TBG)
Transtirretina (TTR)
Albumina
Afinidade e concentração da TBG
Alta afinidade para T3 e T4 (60-75%)
Baixa concentração
(estrogénios aumentam a TBG, corticosteroides e Insuf Hep. diminui)
Afinidade e concentração da TTR
Afinidade baixa para T3 e T4 (15-30%)
Concentração elevada
Afinidade e concentração da albumina
Afinidade fraca para T3 e T4 (10%)
Concentração muito elevada
Semivida da T4
7 a 10 dias
só 0,02% livre
Valor preditivo positivo da T4 para hiper ou hipotiroidismo
Baixo
se for T4Livre, é diferente!
Valor preditivo positivo da T4 livre, em doentes ambulatórios
Elevado
Melhores indicadores de doença tiroideia
TSH e T4 LIVRE
Dissociação entre valores de T4 livres e associados a proteínas
Patologia não tiroideia
Semi-vida de T3
4 a 6 horas (inferior à T4, que é 7 a 10 dias)
Qual é a hormona com mais afinidade para a TBG?
T4
Existe maior percentagem de T3 livre do que de T4 livre.
T3 no hipotiroidismo
VPP muito baixo, a menos que seja um hipotiroidismo já muito grave
T3 no hipertiroidismo
Muito sensível.
Usa-se na monitorização do Graves, terapêutica com anti-tiroideus e com amiodarona
Por que motivo é que a T3 é mais útil que a T4 no hipertiroidismo?
Uma tiróide que produz muito, vai poduzir tanto T3 como T4, desrespeitando o índice normal de secreção. Portanto, a T3 vai ultrapassar o VR antes da T4!
T3 e T4 que entram nas células
Fração livre
Motivos de variação das frações totais de T3 e T4
Causas pré analíticas
Doença não tiroideia
(variam por alteração das proteínas de transporte)
Como evitar os erros de leitura da T3 e T4 por alteração das proteínas de transporte?
Dosear as frações livres
Situações em que a T4 livre é pouco fidedigna
Doença não tiroideia
Gravidez
Disalbuminémia
Cálculo da fração livre
Doseamento total - Doseamento TBG
Funções da TSH
Entrada de aminoácidos para formação da TG
Entrada de iodo
Saída de T3 e T4 da tiróide
efeitos epiteliais de TSH baixa
Células foliculares achatadas
Mais colóide
Efeitos epiteliais de TSH elevada com injeção
Células foliculares colunares
(se TSH normal, são cuboides!)
Pouco colóide
Igs TSH receptor-like estimulam a libertação de hormonas tiroideias e inibem a libertação de TSH.
Doença de Graves.
Hipertiroidismo vs Hipotiroidismo
Qual é o mais frequente?
O hipotiroidismo é muito mais frequente.
diagnóstico com T4L e TSH
Semi-vida da TSH
60 minutos
Valor preditivo negativo da TSH
Muito elevado
Permite excluir doença
Por que motivo o doseamento da TSH não é recomendada no primeiro trimestre da gravidez?
Porque a HCG tem uma isoforma semelhante à TSH e interfere com os níveis de TSH
Situações em que o doseamento da TSH não é recomendado
Primeiro trimestre de gravidez
Terapêutica inicialcom tiroxina/anti-tiroideus
Doença psiquiátrica
Doença do hipotálamo ou hipófise
Hipotiroidismo subclínico
T4 e T3 livres normais
TSH elevada (>4)
Tem um risco significativo de progressão para hipotiroidismo
Hipertiroidismo subclínico
T3 e T4 livres normais TSH baixa (<0,4)
A variabilidade intra-individual da TSH, T4 e T3 é _________ à inter-individual
A variabilidade intra-individual é inferior à inter-individual.
(a intra-individual não ultrapassa o 0,5 mU/L)
Níveis hormonais num hipertiroidismo primário marcado
TSH < 0,1 mlU/L
T3 (+) e/ou T4 elevadas
Níveis hormonais num hipotiroidismo primário marcado
TSH > 4,5 mlU/L
T4 livre baixa
Níveis hormonais num hipertiroidismo primário subclínico
TSH < 0,4 mlU/L
T3 e T4 normais
Níveis hormonais num hipotiroidismo primário subclínico
TSH > 4,5 mlU/L
T3 e T4 normais
Causa comum de hipotiroidismo subclínico
Tiroidite (auto-imune, anti-tiroideus, amiodarona)
A doença subclínica pode ter sintomas
Demografia e riscos do hipotiroidismo subclínico
4.0 a 10% da população (mais frequente nas mulheres com mais de 60 anos)
Risco significativo de progressão para hipotiroidismo auto-imune
Risco aumentado de doença coronária (hipercolesterolémia)
Quando tratar hipotiroidismo subclínico?
TSH > 10mU/mL
Ac.Anti-TPO
Grávidas com história de infertilidade
Tratamento com I radioativo
Hipertiroidismo subclínico endógeno
Aumento da produção de T3 e T4 (Graves?)
Hipertiroidismo subclínico exógeno
Tratamento com levotiroxina (para hipotiroidismo)
Prevalência do hipertiroidismo subclínico
2,7% da população
Menos frequente que o hipotiroidismo subclínico
A maioria não progride para hipertiroidismo. (<4% ao ano)
Riscos do hipertiroidismo subclínico
Cardiovasculares - taquicardia, fibrilhação, disfunção sistólica (pior com a idade)
Osso - Osteoporose, risco de fraturas
Como e quando tratar hipertiroidismo primário?
Se TSH < 0,1 mU/mL
Propiltiouracilo
Metimazol
Propiltiouracilo
Inibidor da síntese de hormona tiroideia
Particularmente eficaz na crise de tiroxicose
Seguro para grávidas
Metimazol
Inibidor da síntese de hormona tiroideia
Mais eficaz e menos efeitos adversos que o propiltiouracilo
Frequência do hipotiroidismo
1-2% das mulheres (10x mais frequente nas mulheres)
Hipotiroidismo primário
TSH alta e T4L baixa (T3L N) Tiroidite auto-imune (+ comum) Radioterapia Cirurgia Amiodarona Lítio Deficiência de iodo
Hipotiroidismo secundário
TSH baixa, T3L e T4L baixas
Lesão do hipotálamo ou hipófise
Doença não tiroideia
Hipotiroidismo congénito
1:4 000 nascimentos
Leva a cretinismo
Os anti-TPO passam a placenta.
Causa mais frequente de hipertiroidismo
Graves é a mais frequente.
Outras incluem as tiroidites (Hashimoto é a segunda causa mais frequente), adenomas e carcinomas
Bócio difuso vs Bócio nodular
Doença de Graves
Bócio difuso
Marcadores de D. Graves
TRABS
Anti-TPO
Anti-TG
Marcadores de T. Hashimoto
Bócio nodular
Anti TPO
Anti TG
Tirotoxicose
Sintomas e clínica do hipertiroidismo
Níveis de uma tirotoxicose de T3
TSH baixa, T4L normal e T3L aumentada
Fármacos que competem na ligação das tiroideias às proteínas, contribuindo para um aumento da fração livre de T4 e T3 (discordância)
Fenitoína
Carbamazepina
Furosemida
Ácidos gordos livres também competem!
Fármacos que, ao inibirem a TSH, mascaram o hipotiroidismo
Glucocorticoides em altas doses
Dopamina
Fármaco que diminui a conversão de T4 em T3
Propanolol
Fármaco que aumenta a conversão de T4 em T3
Carbamazepina
Perfil tiroideu de um doente medicado com propanolol
T4 aumentada e T3 diminuída
Perfil tiroideu de um doente medicado com carbamazepina
T4 diminuída e T3 aumentada
Terapêutica para hipotiroidismo
levotiroxina
Após quanto tempo de tratamento é que a T4L estabiliza?
Cerca de 6 meses.
Causa de dissociação TSH baixa e T4 baixa
Corticóides
Dopamina
Causa de dissociação T4T baixa e T4L alta
Furosemida
Carbamazepina
Causa de dissociação T4 baixa e T3 alta
Carbamazepina
Por que motivo é que o doente com SIRS ou infeção tem Síndrome Eutiroideia (T4 e ou T3 baixa)
A transtirretina é uma proteína de fase aguda negativa que participa no transporte de hormona tiroideia. Portanto, quando há infeção, a T4T baixa
Marcador da gravidade da Doença Não Tiroideia
T4T
Se défice de I no primeiro semestre da gravidez…
A grávida pode desenvolver hipotiroidismo pós-parto
A que se deve o aumento de produção de hormona tiroideia na gravidez?
A Alfa-hCG mimetiza a TSH, provocando hipertrofia e hiperplasia da glândula, com aumento da T3 e T4 e diminuição da TSH
TBG na gravidez
Aumentada porque o aumento de estrogénios diminui a clearence de TBG
TSH na gravidez
Baixa no 1º trimestre (alfa-hCG)
Normal no 2º e 3º trimestre
T4 na gravidez
T4T - elevada durante toda a gravidez
T4L - aumento discreto no primeiro trimestre
Incidência de hipotiroidismo nas grávidas
3%
Complicações de um hipotiroidismo aberto ou subclínico numa gravidez
Placenta prévia
Pré-eclâmpsia
Insuficiência cardíaca
Alterações do desenvolvimento cognitivo
Complicações de hipertiroidismo na gravidez
Baixo peso ao nascimento
Prematuridade
Aborto espontâneo
Tempestade tiroideia
Hipertiroidismo transitório na gravidez pode levar a…
Hiperémese
Mola
TSH baixa
T4L alta
TRAb e TPOAb positivos
Graves
TSH alta
T4L baixa
TPOAb e TgAb positivo
Hashimoto
Tiroidite autoimune linfocítica crónica
Hashimoto
Tiroidite esporádica indolor
Silenciosa
Linfocítica subaguda
Tiroidite subaguda granulomatosa ou pseudo-granulomatosa
De Quervain
Tiroidite aguda pode ser…
Supurativa
Piogénica
Infecciosa
Bacteriana
Tiroidite fibrosante
Riedel
Anti - Tireoperoxidase
aTPO
-Associado a fármacos
-Doença tiroideia auto imune
- Atravessa a placenta
-Aumenta 6x o risco de hipotiroidismo
(pode ser ainda mais se aTg também estiver presente)
aTg isolada
Não está associada a risco de hipotiroidismo aumentado
Impede o uso da tiroglobulina como marcador tumoral do carcinoma bem diferenciado
TRAbs e LATS
Indicadores de doença de Graves
Afastam diagnóstico de tiroidite
(TRAbs podem ser bloqueantes no feto)
Prova de avaliação tiroideia numa grávida
Primeiro pede-se só TSH e só se estiver alterado pedimos T4L
Indicador de tirotoxicose
T3L
Risco de DTPP
Anti-TPO no inicio da gravidez
