11 - Rim Flashcards
Por que motivo é que um hemograma interessa na avaliação da insuficiência renal?
Porque o rim secreta EPO
Como é que o rim intervém no balanço do cálcio?
Ativação da vitamina D
Quantos nefrónios tem cada rim?
1 milhão.
Valor normal de diurese diária
1-1,5 Litros
Albuminúria normal
0,3 g/L ou menos
Moléculas que não são filtradas no rim
Tudo o que for maior do que albumina não passa. Tudo o resto é filtrado.
Quando a pressão na artéria renal baixa…
A função renal diminui.
porque diminui a P de ultrafiltração
Onde é que a Ureia é reabsorvida?
TCP (cerca de 50%)
Onde é que a glucose é reabsorvida?
TCP (180-200 mg/dL, acima disso há glicosúria)
Onde é que o Cálcio é reabsorvido?
TCD
Onde é que o bicarbonato é reabsorvido?
TCP e TCD
Onde é que o Sódio é reabsorvido?
TCP (e TCD sob a ação da aldosterona)
Onde é que o magnésio é reabsorvido?
TCD
Onde é que o potássio é reabsorvido?
Maioritariamente no TCP
Onde é que o cloro é reabsorvido?
Maioritariamente no TCP
Onde é que as proteínas são reabsorvidas?
TCP
Onde é que a Creatinina é secretada?
TCP (10-20%)
Onde é que o potássio e o hidrogénio são secretados?
No TCD
Onde é que existe a proteína de Tamm-Horsefall?
TCD
Quem é que controla a reabsorção/secreção de substâncias no nefrónio?
Aldosterona
Hormona anti-diurética
Péptido natriurético
PTH
A excreção no rim equivale a….
Filtração + Secreção - Reabsorção
Proteína de Tamm-Horsefall
Permite aderência de algumas bactérias gram negativas (enterobacteriaceas++)
=> facilita clearance
Percentagem de ureia que é fisiologicamente reabsorvida
50%
A partir de que valor é que há glicosúria?
180 a 200 mg/dL
Ácido para-amino hipúrico
PHA - filtrado e depurado numa só passagem pelo rim
Usado para medir o fluxo plasmático renal
(15 em 15 min durante 1 a 2h)
Por que motivo é que uma insuficiência renal leva a acidose metabólica?
O bicarbonato não é reabsorvido.
Em condições normais, o bicarbonato da urina é 10x inferior ao do plasma.
Concentração de sódio na urina
Idêntica ao plasma
o cloro também é assim
Concentração de potássio na urina
10x superior ao plasma
Creatinina na urina em situações fisiológicas
140x superior ao plasma.
Substâncias ideais para medir a TFG com a maior fidedignidade possível (2)
Inulina
Ácido para-aminohipúrico (PHA)
Substâncias endógenas que permitem a medição da TFG (2)
Creatinina
Cistatina C
Caraterísticas de um composto que pode ser usado como medidor de função renal
1 - fisiologicamente inerte
2 - fitrado sem ser ligado a proteínas
3 - não reabsorvido, excretado, sintetizado ou metabolizado nos túbulos
Medidor de função renal menos específico
Ureia
Por que motivo a ureia é menos específica do que a creatinina?
A massa muscular é mais ou menos constante. A ureia resulta da desaminação dos aminoácidos, por isso depende da dieta, dos processos inflamatórios…
Como é que maximizamos a sensibilidade da creatinina?
Comparamos o valor do plasma com o valor da urina
O que é que é mais específico?
Clearance de Creatinina ou Cistatina C?
Cistatina C
Quais são os dois métodos mais específicos e mais sensíveis?
- Cistatina C
- TFG calculada
Relação BUN e ureia
BUN é metade da ureia (analiticamente)
Rácio BUN / creatinina normal
Entre 20 e 40
Rácio ureia / creatinina normal
Entre 40 e 100
Onde é sintetizada a ureia?
No fígado
VR da ureia ___ com a idade.
Aumenta
O que pode ajudar a distinguir uma lesão pré-renal da renal e da pós-renal?
O rácio ureia/creatinina
Por que motivo é que é importante que a molécula de ureia seja mais pequena que a creatinina?
É por isso que a ureia é substancialmente reabsorvida e a cretinina não.
Onde é sintetizada a CREATINA? (3)
Rins, fígado e pâncreas
A creatinina forma-se a partir da…
Desidratação espontânea de 1 a 2% da creatina muscular livre.
Do que depende a creatinina? (fisiologicamente)
- Massa muscular (varia com sexo e idade)
- Dieta
- Metabolismo muscular
- Medicação
- Hidratação
Qual é o problema do uso da clearance da creatinina?
Sobreavalia a TFG em 10-20%.
10-20% da creatinina é secretada no TCP
Valores normais de creatinina no soro em homens e mulheres.
Homens 0.9-1.3 mg/dL
Mulheres 0.3 - 1.1 mg/dL
Onde é sintetizada a cistatina C?
Em todas as células nucleadas.
Por que é que a cistatina C é mais fidedigna do que a creatinina?
Varia menos com a idade, sexo e massa muscular.
A cistatina C é influenciada por…
Pela função tiroideia.
Indicador de função renal mais sensível na pré-eclâmpsia?
Cistatina C
Quando é que é detetada cistatina na urina?
Na insuficiência tubular.
Em condições fisiológicas NÃO existe Cistatina na urina
Indicador de função renal mais sensível na rejeição de enxertos?
Cistatina C
Desvantagem da Cistatina C
É cara.
- só se usa quando a creatinina não pode ser usada
Por que motivo é que uma creatinina sérica normal não é sinónimo de rim saudável?
Numa IR aguda, a creatinina sérica pode demorar 48h a subir.
Até ____ da função renal é perdida antes da creatinina sérica começar a subir.
50%
NGAL
Neutrofil Gelatinase Associated Lipocalin
marcador em estudo com sensibilidade precoce para IRA
Taxa de filtração glomerular normal num homem de 40 anos.
130 mL/min/1,73m2
Taxa de filtração glomerular normal numa mulher de 40 anos.
120 mL/min/1,73m2
A partir de que valor da TFG é que deixa de existir viabilidade?
Abaixo de 60 mL/min/1,73m2
Por que motivo o doseamento da creatinina em indivíduos com TFG borderline, acima dos 60, é perigosa?
Porque como a creatinina sobrevaloriza a TFG, podemos estar com uma TFG real inferior a 60.
- se a lesão não for tratada, torna-se irreversível…
Quando é que uma lesão renal se torna irreversível? (IR aguda torna-se crónica)
Quando existe uma TFG inferior a 60 por mais de 3 meses.
A TFG baixa relaciona-se diretamente com…
a mortalidade.
Existe risco de perder um rim quando a TFG é…
Inferior a 60 mL/min/1,73m2
O doente tem uma IR terminal e tem de fazer diálise quando a TFG é…
Inferior a 15 mL/min/1,73m2
TFG numa IRC de estadio 1
> 90
TFG numa IRC de estadio 2
60-89
TFG numa IRC de estadio 3
30-59
TFG numa IRC de estadio 4
15-29
TFG numa IRC de estadio 5
<15 (IRC terminal)
Qual é a diferença entre azotémia e urémia?
Azotémia - referente aos níveis de ureia
Urémia - síndrome!
Quando é que a Síndrome Urémica aparece?
Quando TFG está inferior a 10 mL/min/1,73m2
Sintomas de urémia
Fadiga Perda de apetite Vómitos e náuseas Atrofia muscular Tremores Alteração do estado de consciência Dispneia Acidose metabólica
Por que motivo é que um rim em uremia pode relacionar-se com intolerância aos carbohidratos?
Porque se desenvolve resistência à insulina.
Causas de IRA pré-renal (40-70%)
Hipotensão IECAs Hiperglicémia Hiperproteinémias AINEs Malformações
Como é que os anti-inflamatórios causam insuficiência renal?
diminuição da formação de Prostaglandinas
=> menos PGE na arteríola aferente
=> diminui a vasodilatação
Como é que os IECAs causam IR?
Principalmente porque baixam a PAM.
mas também porque diminuem vasoconstrição na arteríola eferente
Como é que a hiperglicémia ou a hiperproteinémia levam a IR pré-renal?
Aumenta a pressão osmótica nos capilares glomerulares, impedindo a resultante das forças de levar a cabo a filtração.
Causas mais comuns de IR pós-renal.
Litíase
Refluxo
Tumores
Uma das complicações mais comuns da IR pós-renal é a…
Hidronefrose.
As IR renais são particularmente comuns nos cuidados intensivos e estão associadas a…
Necrose tubular, drogas (lesão do parênquima).
Percentagem de IR
a - Pré-renal
b - Renal
c - Pós-renal
a - 40-70%
b - 10-50%
c - 10%
Se o valor de creatinina é de 1.0, a TFG…
Está entre 46 e 85, ou seja, tanto pode estar acima ou abaixo dos 60.
Para um valor de creatinina sérica, a TFG pode assumir diferentes valores.
Cálculo da clearance da creatinina
(Curina/Cplasma) x Débito x 1,73
VR da clearance de creatinina
> 70
o normal pode ser superior a 120, 130, mas 70 não é mau de todo!
Fatores que interferem com a clearence de creatinina
Má nutrição/obesidade/vegetarianos Doenças musculares, plegias Função renal instável Gravidez Ingestão de fármacos tóxicos de excreção renal (ex. NOACs)
O que significa o 1,73 na medição da clearance de creatinina?
Área de superfície corporal.
Deve pedir-se o peso e a altura para fazer a correção da função renal de acordo com o tamanho da pessoa.
O que é que a obesidade, desnutrição, gravidez e doenças musculares causam à creatinina?
Baixa o nível
Qual é que é o principal inconveniente da clearence de creatinina, para além de ter de pedir o peso e a altura?
O débito urinário, que varia muito de pessoa para pessoa.
Nem toda a gente está no mesmo suporte hídrico.
Numa situação de diminuição de TFG, a secreção tubular de creatinina…
Aumenta.
- isto complica o achado de IR.
Razão ureia/creatinina numa lesão pré-renal.
> 40 (normalmemente >100)
A TFG baixa e o rim reabsorve os dois, mas muito mais ureia por ser ter menor peso molecular
Razão ureia/creatinina numa lesão renal.
<40
há necrose/lesão tubular, com menor reabsorção de ureia do que na causa pré-renal
Razão ureia/creatinina numa lesão pós-renal
40-100 (não se altera)
a pressão aumenta e a reabsorção de ureia e creatinina ocorre na mesma proporção
Taxa de filtração glomerular calculada com correção para género
Equação de Cockroft-Gault.
Fator de correção de 0.85
Taxa de filtração glomerular calculada para doentes que fazem dieta para diálise.
Equação MDRD - Modification of Diet in Renal Disease. (corrige também para género e etnia afro-americano)
Quando é que aceitável calcular MDRD?
Insuficientes renais (TGF < 90) que seguem dieta específica Adutos (18-70 anos) caucasianos e afro-americanos
Em que situações a TFG não tem relação com a MDRD?
Doentes internados (creatinina instável)
IRA
nota: o MDRD subavalia a função renal normal.
Melhor fórmula para avaliar a TFG em pessoas saudáveis e não saudáveis. Útil em rastreios
CDK-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration)
Critérios mais amplos
A CDK-EPI não está validada em…
Crianças
Grávidas
Alguns grupos étnicos
>97 anos
Correções na CDK-EPI
Caucasianos, negros e espânicos
Com ou sem IR
Com ou sem DM
Com ou sem transplante
Fórmulas de cálculo da TFG na criança
Fórmula de Schwartz
Equação de Counahan-Barratt
Medições necessárias para TGF calculada nas crianças
Creatininémia e altura
Limitações das TFG calculadas
Gravidez Amputados (menos massa muscular) Doença muscular Paraplegia, Tetraplegia Obsidade (o peso não reflete o músculo) Anasarca (o peso não reflete o músculo) Função renal instável Vegetarianos
Única fórmula que não depende da creatinina para cálculo da TFG
CDK-EPI
Pode usar a cistatina C. Útil em patologia muscular.
Duas constintuintes da função renal
Função glomerular
Função tubular
Uma disseminação hematogénica de streptococcus beta pode levar a…
Glomerolonefrite sem lesão tubular
Uma pielonefrite pode levar a…
Lesão tubular sem lesão glomerular.
Indicador de função glomerular
TFG (ureia, creatinina, cistatina, depuração)
Indicador de LESÃO glomerular
Sedimentação (eritrócitos dismórficos)
Proteinúria (microalbuminúria)
Indicadores de função tubular
Osmolalidade
Equilíbrio ácido-base
Preteinúria de baixo peso molecular (beta 2 microglobulina)
Indicador de LESÃO tubular
Sedimento (cilindros)
Proteinúria intensa
> 3g/24h
Lesão glomerular (?)
Proteinúria moderada
1-3 g/24h
Lesão glomerular (?)
Proteinúria mínima
<1g/24h
Lesão glomerular (?)
Proteinúria de alto peso molecular
Típica de proteinúria glomerular
as proteínas grandes não deviam ser filtradas
Proteinúria de baixo peso molecular
Típica de proteinúria tubular
as proteínas pequenas deviam ser reabsorvidas
Proteinúrias mistas
Lesão tubular e glomerular
A microalbuminúria pode ser usada para monitorização de terapêutica de…
IECAs
(PAM muito alta significa ultrafiltração)
(deve ser usada sempre a 1ª urina da manhã para albuminúria)
Proteinúria aberta ou Macroalbuminúria ou Nefropatia aberta
Acima de 300 µg/mg
Normoalbuminúria
Menos de 30 µg/mg
Deve ser usada a primeira urina da manhã
Microalbuminúria
Entre 30 µg/mg e 300 µg/mg.
Deve ser usada a primeira urina da manhã.
Exame sumário de urina
Urina II
Desvios o ionograma sérico e urinário no mesmo sentido
Função renal preservada
O que dá cor à urina?
Urobilinogénio
pH normal da urina
5-7
pH acima de 8 na urina
Destrói os túbulos
Sensibilidade da urina II para proteinúria
Só deteta macroalbuminúria (acima de 300 µg/mg)
Glicosúria aparece quando…
Glicémia acima de 180-200 mg/dL
Numa obstrução renal, a cor da urina deve-se a…
Bilirrubina
“Diabetes” renal
Baixo limiar de reabsorção tubular (glicosúria sem hiperglicémia)
Fructose ou galactose na urina (ou outros açúcares que não glucose)
Melitúria
Hemoglobinúria sem hematúria
Hemólise intra-vascular
Principal agente causador de infeções urinárias altas
Enterobactidases
Nitritos na urina
Infeção urinária por gram-negativos
IU alta por enterobactidases?
Peroxidases/esterases na urina
Quando há leucocitúria este parâmetro também é positivo. Indicativo de infeções urinárias.
Sedimento na Urina II
Células epiteliais, leucócitos, eritrócitos e cilindros
Condição fisiológica que pode condicionar cetonúria
Jejum prolongado
Células epiteliais em grande número na amostra de urina
Contaminação da amostra com mucosa da genitáilia - a colheita foi mal feita. Deve ser feita com jato médio e desprezando o primeiro jato (lavagem do meato urinário)
Quantificação de células epiteliais na urina.
Quantificadas em:
Raras
Algumas
Muitas
Leucócitos na urina sugestivos de infeção urinária
Mais de 8 por campo
Leucócitos normais na urina, por campo e por citometria de fluxo
Por campo - menos de 5
Por citometria de fluxo - aproximadamente 20
Contagem normal de eritrócitos na urina
<2 por campo
Eritrócitos dismórficos (>20%) na urina é indicativo de…
Origem glomerular
Principal componente responsável pelos cilindros na urina.
Proteína de Tamm-Horsfall
Cilindros hialinos
São a proteína TH consolidada.
Não têm significado patológico.
Podem ou não aparecer.
Cilindros eritrocitários
Podem vir corados (Hb ou mioglobina)
Indicam nefrite, origem glomerular (quase sempre indicam glomerulonefrite)
ex: reações transfusionais ou rabdomiólises
Cilindros celulares
Indicam necrose tubular (intoxicação por drogas e metais pesados ?)
Cilindros leucocitários
Indicam inflamação
Cilindros granulosos (3)
Destruição de células granulares - os organitos formam os cilindros. Há lesão tubular. Indicam: Síndrome nefrótico Pielonefrite Glomerulonefrite
Cilindros cerosos
Amorfos.
Indicam falência renal, atrofia tubular grave.
Formam-se por baixo fluxo urinário - mau prognóstico.
