9-10. Insuficiència cardíaca

Question 1

simptomes i signes d’IC, exploració física

Answer 1

símptomes típics (dispnea, fatiga, inflor de turmells, tos seca en decubit/nocturna…)
* la dispnea pot ser d’esforç, ràpida, ortopnea, PAROXÍSTICA NOCTURNA, amb angina…

signes físics (augment de la pressió venosa jugular, edema perifèric, crepitants pulmonars, hepatomegalia, ascitis…).
els signes + IMP:
- ingurgitació jugular
- reflux hepatojugular
- R3 (ventricle esq carregat)
- batec de la punta desplaçat cap a l’esquerra

exploració de baix cabal (hipotensió…)

no sol causar dolor

Question 2

diferències entre homes i dones, respecte IC

Answer 2

HOMES: edat 64a, causa= isquèmia (disf sistolica), FE baixa

DONES: edat 70a, causa=HTA (disf diastolica), FE preservada

Question 3

causes d’IC

Answer 3

• HTA
• Cardiopatia isquèmica
• Afectació valvular (estenosi fa HTFIA concèntrica i insuficiència fa excèntrica)
• Cardiomiopaties: tant dilatada com hipertròfica o restrictiva.
• Cardiopaties congènites
• Tumors (mixoma)
• Causes no cardíaques: alteracions del pericardi o per augment del cabal cardíac secundari a hipertiroïdisme, beri-beri, anèmia severa, …

Question 4

evolució de la IC per HTA

Answer 4

segons la predisposició del pacient farà:

1. hipertròfia ventricular i disfunció diastòlica
2. dilatació ventricular i disfunció sistòlica

Question 5

diagnòstic IC

Answer 5

CLINIC
Dx ICC clínic: 
ST (dispnea)
\+Signes a
la EF (Edemes, IJ...)
\+Ecocardiograma
per objectivitzar la disfunció cardíaca 
\+- ECG

Question 6

proves a fer en IC i què buscar

Answer 6

1. analítica (IR, anèmia, tiroides, pèptids natriurètics)
2. ECG: ritme, fibrilació A, isquèmia, hipertròfia…
3. RX tòrax: redistribució vascular en ales de papallona, megàlia, edema (línies Kerley B, vessament), HTP…
4. ECOcardio: TÈCNICA D’ELECCIÓ PER DX ETIOLÒGIC

Question 7

classificació d’IC segons FE

Answer 7

HFrEF (Reduced, <40%): disf sistòlica, miop dilatada, cardiomeg

HFmEF (midrange, 40-49%): ni un ni laltre

HFpEF (preserved, >50%): hipertròfia ventric, disf diastòlica, dilatació auricular (FA), pressió TDiast molt alta

Question 8

diferències clíniques entre FE preservada o reduïda

Answer 8

PRESERVADA:
no hi ha retenció de líquids, sinó redistribució
augment de pressió capilar pulmonar

REDUÏDA
sí retenció de líquids
augment de pressió capilar pulmonar però no fa tanta clínica per mecanismes compensatoris

Question 9

IC AGUDA

clínica

Answer 9

simptomatologia de congestió (cor esquerre): ortopnea, DPN, estertors
pulmonars, ingurgitació jugular…
També hi ha una important simptomatologi d’hipoperfusió.
Els signes més importants d’alarma ens mostren shock (comença
a claudicar): hipotensió, taquicardia, hipoxemia, acidosis, elevat lactat a la sang, oliguria i esforç respiratori anormal

Question 10

IC AGUDA

tractament

Answer 10

vasodilatadors
diurètics
(nitroglicerina i nitroprusside)

• si mal perfós: ionotròpics positius (dobutamina i dopamina)
• si empitjorament: assisntència ventricular de curta durada: Levitronix, ECMO, percutànies

Question 11

IC CRÒNICA

clínica

Answer 11

L’aurícula sotmesa a més pressió s’acabarà dilatant i podrà fer una arítmia per fibril·lació auricular (ACxFA).

L’avanç retrògrad de la pressió evolucionarà a edema pulmonar amb dispnea i, si continua, hipertensió arterial pulmonar (disfunció del ventricle dret, que és el que acaba matant a aquests pacients).

En aquests casos, petits increments en la vasoconstricció arterial o del to venós justifiquen un augment del retorn venós que, degut a l’alteració en la relaxació, farà pujar ràpidament la PTDVE instaurant un edema
agut pulmonar de forma sobtada.

Question 12

IC CRÒNICA

tractament

Answer 12

• Diürètics
• IECAs / ARA-II
• Antagonistes Ca2+
• β-bloquejants
• Ivabradina (provoca bradicàrdia)
• ARM (antagonistes dels receptors de mineralicorticoides)

Question 13

en l’activació neurohormonal per compensar la IC, qui hi ha a cada costat de la balança?

Answer 13

VASOCONSTRICCIÓ

• noradrenalina, SRAA, AVS
• (tb fan retenció Na H2O, arítmies..)
• endotelina

VASODILATACIÓ

• adrenomedulina i pèptids natriurètics (BNP, ANP)
• (tb fan diurèsi i antiproliferació)
• citocines, bradicinines, pg, i activen l’òxid nítric

Question 14

quins fàrmacs són simptomàtics i quins pronòstics (+ supervivència)

Answer 14

SIMPT:

• diuretics
• digoxina

PRONÒST:

• ieca
• ara-ii
• b-bloquejants
• antagonistes R aldosterona

Question 15

on actua el IECA

on actua l’ARA-II

Answer 15

IECA:
inhibint el pas d’angiotensina I a angiotensina II (per l’enzim convertidor d’angiontensina)

ARA-II:
inhibint la unió d’angiotensina II al receptor AT1

Question 16

a qui estan indicats els IECA

Answer 16

a tots els malalts amb IC, de la classe I a la IV (NYHA) sempre que hi hagi una FE inferior al 40%,
amb una dosi òptima de diurètics

Question 17

exemples de IECA

Answer 17

captopril (per l’inici del ttm)
enalapril (ttm de manteniment)

CAL INICI DOSI BAIXA (i de nit) I ANAR AUGMENTANT fins la MÀXIMA DOSI TOLERADA

Question 18

efectes adversos / riscos

Answer 18

tos irritativa
HIPER K
IRenal
HIPO tensió

Question 19

contraindicacions de IECA

Answer 19

angioedema, alergia
estenosi bilat renal
embaràs

Question 20

qui és de primera elecció: IECA o ARA-II?

exemple de ARA-II?
amb què es pren l’ARA-II?

Answer 20

IECA

ARA-II: Candersartan…
els ARA-II són segona elecció (quan no es toleren els IECA)
i s’han de donar amb B-bloq i antag-ALD

Question 21

tres fàrmacs que NO pots donar a la vegada:

per què:

Answer 21

IECA
ARA-II
antagonista ALD

PER ALT RISC D’HIPERpotassèmia

Question 22

com actuen els B-Bloq?

característiques ionotrop, cronotrop, renina, PA, VC

Answer 22

bloquegen els receptors beta presents en els teixits, disminuint l’activació simpàtica noradrenèrgica (que està sobreestimulada en la IC).

ionotrop -
cronotrop -
redueixen renina
redueixen: PA i VC

Question 23

a qui donem B-Bloq?

Answer 23

pacients amb insuficiència cardíaca simptomàtica o asimptomàtica (CF NYHA I-IV) amb una disminució de la fracció d’ejecció per sota del 40%

Question 24

exemples Bbloq i característiques diferencials

Answer 24

bisoprolol: cardioselectiu
carvedilol: més risc de fer hipotensió per VD
nebivolol: cardioselectiu

Question 25

pauta d’administració de B-Bloq

contraindicacions

Answer 25

quan el pacient estigui estable
dosi inicial baixa fins dosi maxima tolerada
poden aparèixer EA (bradic)

contraind: ASMA, bloqueig AV

Question 26

DIURETICS:
acció
dosi
i exemples

Answer 26

acció: disminuir la precàrrega en pacients amb IC avançada

cal donar MÍNIMA DOSI NECESSÀRIA

ex: diurètics de nansa = torasemida i furosemida
tiazida = hidroclorotiazida

Question 27

què provoca una dosi excessiva de diurètic?

Answer 27

hipotensió
progressió de malaltia
hipopotassèmia i arítmia

Question 28

què es vol inhibir amb els antagonistes de l’aldosterona?

Answer 28

la fibrosi del cor

Question 29

a qui donem antagonistes de l’aldosterona?

Answer 29

pacients CF NYHA III-IV amb una FE ≤ 35%
que ja porten un temps en tractament i l’ALD ha tornat a nivells previs.
s’afegeix per ex: ESPIRONOLACTONA o ESPLERENONA

Question 30

QUÈ ÉS L’ARNI

Answer 30

inhibidor del receptor de l’angiotensina i la
neprilisina,
una combinació de dos fàrmacs:
1. valsartan, un ARA-II que
inhibeix el receptor AT1 al que s’uneix l’angiotensina II
2. sacubitril, que és l’inhibidor de la neprilisina (per tant, augmenta els pèptids natriurètics).

Question 31

què és Ivabradina

Answer 31

un inhibidor del corrent If del node sinusal, generador de bradicàrdia
És necessari que els pacients estiguin en ritme sinusal.
Es dona quan el ttm no soluciona la FE<35% i la FC>70

Question 32

característiques de la digoxina

Answer 32

no s'utilitza ara
ionotropic + (més contractilitat)
cronotropic -
augmenta calci 
en FA controla la FC

Question 33

què és H-ISDN

Answer 33

són vasodilatadors, combinació d’hidralazina i nitrat d’isosorbida

ideal per raça negra

Question 34

relació del QRS i la IC classe II-IV

Answer 34

Gairebé el 33% dels pacients amb disminució de la fracció d’ejecció i IC simptomàtica (classes funcionals III a IV de la NYHA) tenen una duració del complex QRS superior a 120ms –> asincronia ventricular

Question 35

què és el CRT?

Answer 35

La resincronització cardíaca (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy) és un tipus de marcapàs tricameral en el que es connecten tres cables:
un a l’aurícula dreta,
un altre al ventricle dret
i l’últim a la paret lliure del ventricle esquerre a través del sí coronari.

Proporciona una estimulació biventricular que redueix l’asincronia durant la contracció,

Question 36

en qui està recomanat el CRT?

Answer 36

Pacients amb IC
amb/sense ritme sinusal amb QRS ≥ 130mseg
i una morfologia QRS de bloqueig de branca esquerra
amb una FE ≤ 35
o
Pacients amb HFrEF independentment de la classe NYHA que tenen indicació d’estimulació ventricular dreta i alt grau de bloqueig AV.

Question 37

a qui posem un DAI

Answer 37

• IC simptomàtica (classe II-III) amb un FE ≤ 35%, cardiopatia dilatada i cardiopatia isquèmica.
  O
• pacients ja recuperats d’una arítmia ventricular q causa inestabilitat hemodinàmica.

Question 38

CRITERIS per valorar trasplantament

Answer 38

• Disfunció ventricular sistòlica (VE).
• Estadis d’IC III-IV de la NYHA.
• Haver rebut el tractament mèdic òptim (incloent la target dose o la màxima dosi tolerada de BB, IECAs
inhibidors de l’ALD).
• Dispositiu CRT, DAI o ambdós implantats.
• Evidències analítiques que indiquin mal pronòstic

Question 39

CONTRAINDICACIONS de trasplantament

Answer 39

1. Malaltia sistèmica amb una expectativa de vida inferior a dos anys:
2. Hipertensió pulmonar important no reversible
   RELATIVES:
   • Infeccions actives
   • Úlcera pèptica activa
   • Tabac, drogues, alcohol…
   • Infart pulmonar recent
   • Caquèxia cardíaca
   • Obesitat
   • Edat avançada (>70 anys)
   • Diabetis + dany
   • neuromusular paties
   • esternotomies

Question 40

sd cardiorenal

tractament

Answer 40

disfunció simultània del cor i el ronyó.
Molts malalts d’IC tenen comorbiditats com HTA i diabetis (nefropatia diabètica) que també afecten el ronyó, a més d’un cabal cardíac reduït i un augment de la pressió venosa pels edemes

ttm: més dosi de diurètics i menys de IECa