8. VL Fehlhandlungen/Unfälle Flashcards
Was ist ein isolierter Fehler
Suggeriert dass nur eine Person Schuld und System an sich sicher ist
Was ist die Unfällertheorie?
- Geht davon aus, dass gewisse Menschen mehr Unfälle machen (personenzentrierter Ansatz). Ist aber ziemlich widerlegt
- Vorhersage Unfallgeschehen bestimmter Menschen kaum möglich
Was spricht gegen die Unfällertheorie?
- Fehler haben vor allem was mit weniger Erfahrung zu tun (Fahranfänger, Assistenzärztinnen)
- Korrelation von 1. Fehler zu 2 Fehler kommt v.a dadurch zustande, dass viele gar keine Fehler machten
- Mittlere Unfallrate bei Rangierern bei Diensteintritt und 3 Jahre danach. Die Unfallrate sinkt mit den Jahren. Die Unfallswahrscheinlichkeit wird auch nicht reduziert wenn die 10 schlimmsten Unfallmacher ignoriert werden
Nenne Bsp. wo die Aneinanderrehung von Fehlern zu einem Unfall geführt hat:
- Raumschiff Challenger bei Star explodiert
- Fabrik in Indien überhitzt, Wolke zu Dorf
- Tschernobyl Sicherheitsübung
- LKW, Zeitdruck, Gefälle, Bremsen, überladen
Gibt es bei einem Unfall meistens eine schuldige Person?
Mit der Schuldfrage kommt man nicht weit. Die Analysen der Verschiedenen Ufälle (Tschernobyl, Challenger, Indien..) haben gezeigt, dass oft eine Verkettung unglücklicher Umstände zu Unfall geführt haben. Oft kommt man zum Schluss, dass Unfall hätte verhindert werden können. Wenn man Unfall verstehen will, muss man System verstehen.
-> latente Fehler suchen und flicken (schweizer Käse Modell)
Wo liegen latente Fehler?
Notizen: Auf allen Ebenen, Kommunikation, Organisation, Dokumentation (Scham), Technik, Führungsverhalten (belohnen dass Risiko eingegangen)..
Es gibt Fehler auf jeder Regulationsebene (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, regelbasierter Fehler, wissensbasierter Fehler)
Wodurch kennzeichnet sich ein Arbeitsunfall?
Entstehung: technisch, psychisch, physisch, sozial
Störung Normalablauf: ungewollt, unerwartet, unmittelbar mit Orga verbunden
Folgen: Körperschaden
Fehlertypen:
Was ist ein Patzer (slips)?
Das ist ein Aufmerksamkeitsfehler -> Vertauschung, Fehlanordnung, zeitliches Missmanagement, Störung
Fehlertypen:
Was ist ein Schnitzer (lapses)?
Das ist ein Gedächtnisfehler -> man vergisst was man machen wollte, den aktuellen Stand des Projekts, man vergisst geplante Schritte auszuführen
Bsp. This Pizza i Briefchaschte (Pizzaschnitz)
Fehlertypen:
Was ist ein Fehler (mistake)?
(Tipp: wird in 2 Sachen unterteilt)
Man unterscheidet in wissensbasierte Fehler und regelbasierte Fehler.
Wissensbsiert -> verschiedene Formen
regelbasiert -> Gute Regel wird falsch angewendet, falsche Regel wird benützt
Was ist der Unterschied zw. einem Fehler und einem Irrtum?
Fehler: Handlung war unbeabsichtigt oder emu nid so, Ergebnis nicht beabsichtigt, Handlung nicht genügend bewusst kontrolliert
Irrtum: Hanldung war beabsichtigt, unmittelbares Ergebniss Hanldung beabsichtigt, Folgen Handlung nicht beabsichtigt, Handlung ist bewusst kontrolliert.
Ordne Kontrollebene und dominierende Fehlerart:
Gewohnheitsebene, Wissensebene, Regelebene
Verwechslungsfehler, Beschreibungsfehler, Handlungsfehler, Begrenzte Rationalität, Irrtümer
Gewohnheitsebene: Handlungsfehler
Regelebene: Verwechslungsfehler, Beschreibungsebene
Wissensebene: Begrenzte Rationalität, Irrtümer
Was sind Fehlerauslösende Bedingungen auf der Wissensebene?
Dominierende Fehlerart: Begrenzte Rationalität und Irrtümer
- Selektivität in Daten und Fakten
- Begrenzung Arbeitsgedächtnis
- Unvollständige Entscheidungsregeln
- Begrenzte Rationalität im Problemelösen
- Schwierigkeiten im Umgang mit zeitlichen Prozessen
- Falschen/unvollständiges Wissen
Was sind Fehlerauslösende Bedingungen auf der Regelebene?
Verwechslungs- und Beschreibungsfehler
- Verfügbarkeit: Ideen und Sachverhalte („Was zuerst kommt, wird bevorzugt behandelt“ und „Aus den Augen, aus dem Sinn“)
- Repräsentativität von Sachverhalten und Lösungsmustern („Das hatten wir schon“)
- Einstellung: schematische Sichtweise („Das haben wir schon immer so gemacht“)
- „Übervereinfachung: Reduktion auf wenige Merkmale und übersteigertes Selbstvertrauen („Ich bin sicher, ich habe recht“)
Was sind Fehlerauslösende Bedingungen auf der Gewohnheitsebene?
Dominierende Fehlerart: Handlungsfehler
- Unbeabsichtigte Auslösung durch gemeinsame Merkmale (Assoziationsfehler)
- Zeitliche Nähe und Häufigkeit in der vorherigen Nutzung (Gewohnheit, Stereotypisierung
- Vertauschungen oder Auslassungen von Handlungskomponenten durch parallele Zielsetzungen (falsche/fehlende Auslösebedingungen)
Wie misst man cognitive Failure?
