7. Insuficiência Cardíaca (IC) Flashcards
Definição de Insuficiência Cardíaca (IC).
- Condição patológica causada por um problema, respondendo em caráter sistêmico;
- Dispneia, fadiga, capacidade de esforço reduzida e edema;
- Anormalidade do coração que reduz função sistólica e enchimento do ventrículo;
- Biomarcador de peptídeo natriurético (BNP), produzido em resposta à distensão das câmaras cardíacas.
Sintomas da insuficiência cardíaca.
- Sintomas típicos: dispneia/ortopneia, fadiga, edema nas pernas;
- Sintomas específicos: elevação da pressão venosa jugular, terceira bulha (ritmo de galope), refluxo hepatojugular, ictus cordis desviado para esquerda.
Sintomas e sinais atípicos de insuficiência cardíaca.
- São eles: tosse noturna, sibilo, perda de peso, edema periférico, taquicardia, hepatomegalia, etc;
- Mais prevalente em pacientes obesos, idosos ou acometidos por DPOC.
Causas mais comuns de insuficiência cardíaca.
- Cardiomiopatia;
- Doença isquêmica do coração (obstrução de coronária);
- Doenças valvares do coração;
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Miocardite e pericardite.
Alterações hemodinâmicas comuns em IC.
- Resposta inadequada do débito cardíaco (reduzido - sendo o mais comum - ou elevado);
- Elevação das pressões intracavitárias, pressão arterial pulmonar e pressão venosa sistêmica.
Alteração de acometimento ventricular e de função ventricular em IC.
- Ventrículo esquerdo (com sobrecarga);
- Ventrículo direito (menos comum);
- Pode alterar as funções ventriculares sistólica e/ou diastólica.
Fração de Ejeção (FE).
- Parâmetro para avaliar função sistólica ventricular;
- FE = (Volume diastólico final - Volume sistólico final) / Volume diastólico final;
- Valor de referência para VE equivale acima ou igual a 50%;
- Quanto menor, pior a função sistólica.
Classificação da IC.
- Apresentação clínica (crônica, crônica descompensada ou aguda, quando necessita hospitalização e o paciente não tem história de insuficiência cardíaca);
- Severidade dos sintomas (NYHA);
- Progressão da doença (divididas em estágios);
- Fração de ejeção (reduzida, levemente reduzida, preservada e melhorada).
Classificação de IC conforme New York Heart Association (NYHA).
- Classe I: semelhante à população geral, tendo dispneia aos grandes esforços;
- Classe II: sintomas em atividades usuais e cotidianas;
- Classe III: sintomas aos pequenos esforços (escovar os dentes, tomar banho, etc);
- Classe IV: sintomas ao repouso.
Progressão da doença (IC).
- Estágio A (em risco de insuficiência cardíaca): pacientes que não tem sinais de insuficiência cardíaca e nem alterações ou biomarcadores, mas possuem fatores de risco como hipertensos, diabéticos, obesos, história familiar de cardiomiopatia, etc;
- Estágio B (pré-insuficiência cardíaca): não tem história de doença atual e nem pregressa, mas tem alterações de biomarcadores ou alterações estruturais, como evidência de pressão de enchimento elevada, biomarcadores como BNP e troponina, etc;
- Estágio C (insuficiência cardíaca): tem ou já tiveram sinais e sintomas de insuficiência cardíaca com anormalidades estruturais e funcionais do coração, mas não apresentam mais (mas apresenta alto índice de recidiva);
- Estágio D (insuficiência cardíaca avançada): pacientes com alto grau de internação, má resposta terapêutica, necessidade de recursos sofisticados e drogas endovenosas em hospitalização, sendo refratários às medidas e necessitando transplante ou tratamento paliativo.
Classificação de IC conforme FE.
- IC com FE reduzida (ICFEr): FE menor ou igual a 40%;
- IC com FE levemente reduzida (ICFElr);
- IC com FE preservada (ICFEp): FE igual ou maior que 50%;
- IC com FE melhorada (ICFEm): FE prévia menor ou igual a 40%, mas apresentou melhoria para FE maior ou igual que 50%.
Efeitos negativos da atuação do simpático em IC.
- Coração (maior ativação dos vasoconstritores e atenuação de vasodilatadores promovem hipertrofia de miócitos e prejudica funções sistólica e diastólica);
- Rins (SRAA com “TA1” com promoção grande de vasoconstritores, sobrecarregando pós-carga);
- Vasos (vasoconstrição neurogênica com hipertrofia vascular);
- Remodelamento ventricular (hipertrofia concêntrica, se causada por sobrecarga de pressão, e hipertrofia excêntrica, se causada por sobrecarga de volume).
ICFEp.
- IC com fração de ejeção preservada tem alta prevalência e está associado com alta morbidade e mortalidade;
- Associado com HAS, DM, obesidade, doença coronária e doença renal crônica;
- Hipertrofia e desarranjo celular miocárdico (em função dos fatores de risco, como HAS, coronariopatia, DM, senilidade) levam ao aumento da rigidez passiva, enquanto sobrecargas e isquemias (em função dos mesmos fatores de risco) levam à diminuição do relaxamento, culminando ambos em disfunção diastólica que diminui o enchimento ventricular (e por isso preserva a fração de ejeção).
Diagnóstico geral da IC.
- Mais fácil em ICFEp e mais difícil em ICFEr;
- História clínica com sintomas típicos (edema ascendente, iniciando nos membros inferiores, e anasarca; dispneia quando maior pressão de enchimento ventricular esquerdo, fadiga quando maior pressão de enchimento ventricular direito), avaliando sintomas duvidosos;
- Exame físico (avaliação de estase jugular);
- Exames complementares (eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, peptídeo natriurético/BNP).
Exames complementares em IC.
- ECG: (slides);
- Radiografia de tórax: avaliação do tamanho e forma da silhueta cardíaca, procurando sinais de hipertensão venosa pulmonar;
- Ecocardiograma: avaliação estrutural e avaliação funcional (sistólica e diastólica), em busca da etiologia;
- BNP: abordagem ambulatorial quando acima de 35pg/ml e emergencial acima de 100pg/ml, mas deve se levar em consideração os fatores que alteram biomarcadores (aumentado com arritmia atrial, idade avançada, insuficiência renal e sepse, e diminuído com obesidade).
Diagnóstico final de IC.
Sinais e sintomas de IC corroborado por níveis elevados de peptídeo natriurético ou evidência objetiva de congestão (cardiogênica, pulmonar ou sistêmica).
Diagnóstico de ICFEp.
Dispneia ou fadiga → sinais clínicos, ECG, RX tórax, ecocardiograma e BNP → FE maior ou igual a 50%, mas com remodelamento cardíaco, disfunção sistólica e sinais de congestão → Sim → ICFEp confirmada.
Dispneia ou fadiga → sinais clínicos, ECG, RX tórax, ecocardiograma e BNP → FE maior ou igual a 50%, mas com remodelamento cardíaco, disfunção sistólica e sinais de congestão → Provável → Escore H2FPEF (obesidade/heavy com IMC > 30Kg/m², 2 anti-hipertensivos, fibrilação atrial paroxística ou persistente, hipertensão pulmonar com PSAP > 35mmHg, idade maior que 60 anos, pressão de enchimento maior que 9) → ICFEp confirmada.
Tratamento não farmacológico para IC geral.
- Restrição de Sódio (limite de 3g/dia em IC avançada);
- Vacinação (antipneumocócica e anti-influenza);
- Reabilitação e treinamento físico.
Tratamento farmacológico para ICFEr (reduzida).
INRA → IECA → BRA → Antagonista aldosterona → β-bloqueador → iSGLT2.
Inibidor de neprilisina e antagonista de receptor de angiotensina II (INRA) em ICFEr.
- Sacubitril-valsartana;
- Reverte o remodelamento ventricular e melhoram os sintomas, além de prevenir hospitalização e aumentar sobrevida;
- Dose inicial de 50mg 2x ao dia, escalando para dose alvo de 200mg 2x ao dia;
- Efeitos colaterais: hipotensão e angioedema;
- Contraindicações: hipopotassemia, estenose de artéria renal, história de angioedema, baixa creatinina sérica.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) em ICFEr.
- Revertem remodelamento ventricular, melhoram sintomas e previnem hospitalização, enquanto aumentam sobrevida;
- IECAs: captopril, enalapril, lisinopril, etc;
- BRAII: losartana, valsartana, candesartana;
- Efeitos colaterais: hipotensão, piora de função renal, angioedema, elevação de potássio sérico;
- Mesmas contraindicações dos INRAs.
Betabloqueadores (BB) em ICFEr.
- Bloqueiam receptores adrenérgicos (beta-1 no coração);
- Benefícios: reverte remodelamento do VE, melhora os sintomas, previne hospitalização e prolonga a vida;
- Mecanismo de ação: bloqueia ativação simpática persistente;
- Carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol;
- Início com doses pequenas e aumentado gradativamente, buscando dose-alvo;
- Contraindicado em bradicardia significativa, hipotensão, bloqueio atrioventricular e asma com broncoespasmo ativo.
Antagonistas da ação da aldosterona (MRA) em ICFEr.
- Espironolactona e eplerenona;
- Reduz mortalidade, reduz hospitalização e reduz deposição de colágeno no miocárdio;
- Início com dose reduzida/mínima e aumentar gradativamente até dose-alvo;
- Drogas elevam os níveis de potássio (hiperpotassemia), devendo ser monitoradas;
- Contraindicado em caso de creatinina acima de 2,5mg/dl ou com potássio de base/sérico maior que 5 mEq/L.
Inibidores da SGLT2 (iSGLT2) em ICFEr.
- Dapagliflozina e empagliflozina;
- Dose única com alto nível de benefício (diabéticos ou não).
Diuréticos em ICFEr.
- Indicação quando houver sinais e sintomas de congestão;
- Diuréticos de alça (furosemida e bumetamida) e diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e clorotalidona);
- Efeitos colaterais: hipopotassemia, hipomagnesemia, hipovolemia, hipotensão, insuficiência renal e hiperuriecemia.
Esquema de tratamento para ICFEr (reduzida).
Guideline-directed medical therapy (GDMT) com INRA, IECA, BRAII, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2 → Reavaliação clínica e funcional em 3 meses → FE menor que 35% → Cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).
Guideline-directed medical therapy (GDMT) com INRA, IECA, BRAII, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2 → Reavaliação clínica e funcional em 3 meses → NYHA II → estratégias terapêuticas adicionais (ivabradina, digoxina, TRC, etc).
Guideline-directed medical therapy (GDMT) com INRA, IECA, BRAII, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2 → Reavaliação clínica e funcional em 3 meses → Assintomático → Manter tratamento.
Tratamento de ICFElr (levemente reduzida).
- Diuréticos e iSGLT2 são altamente indicados;
- Indicação individualizada de INRA, IECA, BRAII, MRA e BB.
Tratamento de ICFEp (preservada).
- Diuréticos (controle de retenção de sódio e melhora dos sintomas) e iSGLT2;
- Tratar comorbidades (HAS, fibrilação atrial e isquemia miocárdica);
- Investigar cardiomiopatias infiltrativas e restritivas.
