14. Síndromes Coronarianas

Question 1

Divisão das Síndromes Coronarianas.

Answer 1

• Crônica: angina estável;
• Aguda: angina instável, IAM sem supra de ST e IAM com supra de ST.

Question 2

Síndrome Coronariana Crônica (SCC).

Answer 2

• Tipicamente, manifesta-se com desconforto retroesternal (que pode se irradiar para membro esquerdo), com início durante esforço ou emoção intensa e que tem alívio em até 10min ou com uso de nitrato;
• Diagnóstico é feito a partir da suspeita (fatores de risco + clínica) com testes confirmatórios (invasivos e não invasivos);
• Testes não invasivos incluem o teste ergométrico (evidencia infra de ST; não indicado para alteração de ECG basal/BRE/HVE ou incapacidade de exercício), cintilografia miocárdica (dipiridamol), ECO com estresse/dobutamina e angio-TC;
• Teste invasivo inclui a coronariografia (por cateterismo), sendo o padrão-ouro indicado em caso de achado de mau prognóstico em teste não invasivo, sobrevivente de morte súbita, sintomas de IC e angina refratária ao tratamento clínico;
• O tratamento não farmacológico inclui exercício, cessar tabagismo, perda de peso e controle de comorbidades;
• O tratamento farmacológico inclui terapia anti-anginosa (BBs como atenolol/metoprolol, BCC como verapamil/diltiazem e nitratos), antiagregante plaquetário (AAS ou clopidogrel), estatina de alta potência (atorvastatina), IECA ou BRA (se houver comorbidade) e vacinação (influenza, pneumococo);
• O tratamento intervencionista (cirurgia de revascularização miocárdica) é indicado para lesão de tronco da coronária esquerda, lesão bivascular que inclui a. descendente anterior, lesão trivascular com comorbidades e escore de SYNTAX maior que 33.

Question 3

Síndrome Coronariana Aguda (SCA).

Answer 3

• Clínica se manifesta com angina de início recente e com duração prolongada (acima de 15min) ou equivalente anginoso (dispneia, síncope, confusão mental, náusea em pacientes idosos e/ou com DM);
• Deve-se avaliar no exame físico sinais de IC (estertores, turgência jugular, B3) e assimetria de pulsos;
• O diagnóstico envolve realização de ECG em até 10min (evidenciando infra ST, inversão de onda T ou supra ST) e marcadores de necrose miocárdica (troponinas de alta sensibilidade);
• A partir dos exames, pode-se classificar a SCA em SCA sem supra de segmento ST, compondo trombo semioclusivo (angina instável se troponina reduzida, IAM sem supra ST se troponina elevada), e SCA com supra de segmento ST, compondo trombo totalmente oclusivo (IAM com supra de ST);
• O tratamento inicial da SCA inclui internação com monitoramento e acesso venoso, sendo utilizado oxigênio (se saturação abaixo de 90%) e desfibrilador de fácil acesso, além de antiplaquetário (AAS em dose de ataque, inibidor P2Y12 do ADP como prasugrel/ticagrelo, não sendo indicado se houver AVE prévio), anticoagulante (enoxaparina em dose plena) e estabilização da placa (nitratos se não houver uso de sildenafil ou infarto de VD, BB sem sinal de IC ou infarto por cocaína, estatina de alta potência, IECA ou BRA se houver comorbidade, morfina se dor refratária).

Question 4

SCA sem supra de ST.

Answer 4

• Estratificação de risco pelo escore de HEART (avalia história de alta suspeita, ECG com infra de ST, 65 anos, 3 ou mais fatores para doença aterosclerótica, troponina 3x limite superior), sendo reavaliado se baixo risco (menor ou igual a 3) ou mantido a internação (se maior ou igual a 4);
• Na SCA sem supra ST, não se preescreve trombolítico (por risco de sangramento intracraniano);
• A angioplastia pode ser imediata/2h (instabilidade, IC aguda, angina refratária, arritmia ventricular, insuficiência mitral), precoce/24 (alteração de ST ou onda T, troponina elevada, GRACE > 140) ou tardia/72h (DM/DRC/FEr, angioplastia prévia, etc).

Question 5

SCA com supra ST.

Answer 5

• Avaliação no ECG para identificar a fase hiperaguda, subaguda ou crônica;
• A parede cardíaca e a coronária acometidas são demonstradas no ECG: parede anterior e DA (em derivações V1 a V4), parede lateral e Cx (V5, V6, DI, aVL), parede inferior e CD (DII, DIII e aVF, solicitando depois V3R e V4R para avaliar infarto de VD);
• Terapia de reperfusão miocárdica (angioplastia ou trombolítico) é indicada quando sintomas de SCA, delta-T de até 12h e supra de ST em pelo menos 2 derivações da mesma parede ou BRE novo;
• A angioplastia é indicada dentro do tempo porta-balão de até 90min (120min se transferência ou independente do tempo se IC grave ou choque cardiogênico), enquanto o trombolítico (alteplase, tenecplase) é indicado se angioplastia estiver indisponível (sendo contraindicado se sangramento ativo, dissecção aórtica, tumor craniano, AVEh prévio, AVEi ou TCE)

Question 6

Diagnóstico diferencial de SCA com supra de ST.

Answer 6

• Pericardite aguda: supra ST difuso (em todas as derivações do ECG);
• Angina de Prinzmetal: homem jovem e tabagista com supra ST que retrocede com nitrato;
• Síndrome de Takotsubo: mulheres acima de 50 anos, após estresse emocional ou físico.