10. Endocardite Infecciosa (EI) Flashcards
Definição de endocardite infecciosa (EI).
Infecção da face endotelial de estruturas cardiovasculares (geralmente, valvas cardíacas), causada por bactérias e fungos que lesionam em padrão vegetativo.
Principais portas de entrada de bactérias e fungos.
- Cavidade oral, infecções de pele, trato gastrointestinal e sistema genitourinário;
- Inoculação direta por punção vascular ou drogas injetáveis;
- Procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos.
Principais fatores de risco para EI.
- Cardiovasculares: edocardite prévia, prótese valvar cardíaca, doença cardíaca valvar, cardiopatia congênita, dispositivos eletrônicos implantáveis;
- Não cardiovasculares: catéter venoso central, uso de droga endovenosa, imunossupressão, procedimento dental recente, hospitalização recente, hemodiálise.
Fisiopatologia da EI.
A partir de uma cardiopatia, valvopatia e/ou shunt, tem-se um turbilhonamento do sangue que causa uma lesão endotelial e proporciona a formação de uma massa plaquetária com fibrina, massa a qual se adere o agente infecioso. A partir da adesão da bactéria ou fungo à massa, a lesão cresce em padrão vegetativo (massa de plaquetas, fibrina, microrganismo e células inflamatórias).
EI em estrutura nativa.
- Valvopatia reumática;
- Valvopatia degenerativa;
- Prolapso de valva mitral;
- Cardiopatia congênita.
Acomete-se, principalmente, valvas mitral e aórtica.
EI em prótese valvar.
- Tardia (mais de 1 ano de instalação da prótese valvar), com altas chances de perfil de infecção comunitária;
- Recente (menos de 1 ano).
EI associada à assistência à saúde.
- Pode acometer valvas previamente normais;
- Acomete hospitalizados recentemente. em casos de acesso venoso central e catéter de hemodiálise.
EI em usuários de drogas endovenosas.
- Valvas normais podem ser acometidas;
- A mais acometida é a tricúspide.
EI em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI).
- Formação de biofilme;
- Agente predominante de estafilococos;
- Tratamento: retirada do dispositivo e antibioticoterapia.
Principais etiologias em EI.
- Bactérias: Staphylococcus aureus e Estreptococcus viridans;
- Fungos: Candida sp e Aspergillus sp.
Quadro clínico em EI.
- Depende do agente etiológico, do estado cardíaco prévio e das condições associadas;
- Endocardite infecciosa aguda: principalmente referente ao S. aureus;
- Endocardite infecciosa subaguda: quadro arrastado/insidioso com apresentação clínica variável (febre, emagrecimento, etc).
Principais sinais e sintomas em EI.
- Febre, sopro e insuficiência cardíaca são os mais prevalentes, independente da categoria de EI;
- Manifestações periféricas comuns incluem petéquias, nódulo de Osler, lesão de Janeway e manchas de Roth.
Principais complicações em EI.
- Eventos embólicos (em função das vegetações), principalmente em cérebro e baço (em função das cavidades esquerdas); necessitando avaliação e exame físico do paciente 2 vezes ao dia.
- Complicações cardíacas (deformação);
- Complicações à distância.
Quando suspeitar de endocardite infecciosa?
- Sopro regurgitante novo;
- Embolia de origem desconhecida (para órgãos diferentes);
- Casos insidiosos com perda de peso e anemia em população de risco para EI;
- Sepse de origem desconhecida;
- Febre associada com valvopatia, história prévia de endocardite, abscesso de origem desconhecida, etc;
- Sintomatologia com achados laboratoriais: anemia, leucopenia, VHS elevado, proteína C-reativa elevada, proteinúria e hematúria microscópica.
Sequência diagnóstica em EI.
- Quadro clínico e exame físico;
- Exame de imagem (ecocardiograma preferencialmente transesofágico, por ter maior sensibilidade para vegetações);
- Investigação do agente etiológico.
Ecocardiograma em EI.
- Encontrar elementos de valor diagnóstico (vegetações ou “sinais anatômicos anormais”, abcessos perivalvares e deiscência parcial de prótese);
- Identificação de complicações;
- Acompanhamento do tratamento (se houver suspeita de EI e na conclusão do tratamento).
Identificação do agente etiológico de EI.
- Grande importância para o diagnóstico e para o sucesso terapêutico;
- Hemocultura (antes do início do antibiótico) em veia periférica e em 3 coletas separadas por 30min;
- Outras formas de identificação (sorologia, reação de polimerase em cadeira, etc).
Tratamento de EI.
- Erradicação do agente com antibioticoterapia (guiada por hemocultura e antibiograma, acompanhado por infectologista) por tempo prolongado e de acordo com esquema empírico a depender de prótese valvar ou estrutura nativa e das características do paciente (usuário de drogas, se teve assistência à saúde, etc);
- Tratar complicações cardíacas com intervenção cirúrgica.
Antibioticoterapia em EI.
- Em estrutura nativa ou prótese valvar com instalação tardia: ampicilina e ceftriaxone;
- Em prótese valvar com instalação recente ou relacionado à assistência à saúde: vancomicina combinada com gentamicina.
Urgência e emergência cirúrgicas em EI.
Deve ser abordado em emergência (dentro de 24h):
- Choque cardiogênico ou edema agudo de pulmão (insuficiência cardíaca aguda).
Deve ser abordado em urgência (dentro de 3 a 5 dias):
- Pouca intolerância hemodinâmica (controle de insuficiência cardíaca aguda);
- Abscesso perivalvar, aumento de vegetação, agente infecciosos resistente e outros sinais de infecção não controlada;
- Vegetação maior que 10mm (prevenção de embolia).
Profilaxia para EI.
- Indicado para: pacientes com próteses valvares, endocardite prévia, cardiopatia congênita, transplante cardíaco com valvopatia, febre reumática com disfunção valvar, prolapso de valva com regurgitação valvar;
- Profilaxia não farmacológica: higiene bucal e geral adequada, consulta odontológica trimestral;
- Profilaxia farmacológica/antibiótica (amoxicilina VO 2g, 1h antes do procedimento) antes de procedimentos oro dentais e de trato gastrointestinal/genitourinário.