10. Endocardite Infecciosa (EI)

Question 1

Definição de endocardite infecciosa (EI).

Answer 1

Infecção da face endotelial de estruturas cardiovasculares (geralmente, valvas cardíacas), causada por bactérias e fungos que lesionam em padrão vegetativo.

Question 2

Principais portas de entrada de bactérias e fungos.

Answer 2

• Cavidade oral, infecções de pele, trato gastrointestinal e sistema genitourinário;
• Inoculação direta por punção vascular ou drogas injetáveis;
• Procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos.

Question 3

Principais fatores de risco para EI.

Answer 3

• Cardiovasculares: edocardite prévia, prótese valvar cardíaca, doença cardíaca valvar, cardiopatia congênita, dispositivos eletrônicos implantáveis;
• Não cardiovasculares: catéter venoso central, uso de droga endovenosa, imunossupressão, procedimento dental recente, hospitalização recente, hemodiálise.

Question 4

Fisiopatologia da EI.

Answer 4

A partir de uma cardiopatia, valvopatia e/ou shunt, tem-se um turbilhonamento do sangue que causa uma lesão endotelial e proporciona a formação de uma massa plaquetária com fibrina, massa a qual se adere o agente infecioso. A partir da adesão da bactéria ou fungo à massa, a lesão cresce em padrão vegetativo (massa de plaquetas, fibrina, microrganismo e células inflamatórias).

Question 5

EI em estrutura nativa.

Answer 5

• Valvopatia reumática;
• Valvopatia degenerativa;
• Prolapso de valva mitral;
• Cardiopatia congênita.

Acomete-se, principalmente, valvas mitral e aórtica.

Question 6

EI em prótese valvar.

Answer 6

• Tardia (mais de 1 ano de instalação da prótese valvar), com altas chances de perfil de infecção comunitária;
• Recente (menos de 1 ano).

Question 7

EI associada à assistência à saúde.

Answer 7

• Pode acometer valvas previamente normais;
• Acomete hospitalizados recentemente. em casos de acesso venoso central e catéter de hemodiálise.

Question 8

EI em usuários de drogas endovenosas.

Answer 8

• Valvas normais podem ser acometidas;
• A mais acometida é a tricúspide.

Question 9

EI em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI).

Answer 9

• Formação de biofilme;
• Agente predominante de estafilococos;
• Tratamento: retirada do dispositivo e antibioticoterapia.

Question 10

Principais etiologias em EI.

Answer 10

• Bactérias: Staphylococcus aureus e Estreptococcus viridans;
• Fungos: Candida sp e Aspergillus sp.

Question 11

Quadro clínico em EI.

Answer 11

• Depende do agente etiológico, do estado cardíaco prévio e das condições associadas;
• Endocardite infecciosa aguda: principalmente referente ao S. aureus;
• Endocardite infecciosa subaguda: quadro arrastado/insidioso com apresentação clínica variável (febre, emagrecimento, etc).

Question 12

Principais sinais e sintomas em EI.

Answer 12

• Febre, sopro e insuficiência cardíaca são os mais prevalentes, independente da categoria de EI;
• Manifestações periféricas comuns incluem petéquias, nódulo de Osler, lesão de Janeway e manchas de Roth.

Question 13

Principais complicações em EI.

Answer 13

• Eventos embólicos (em função das vegetações), principalmente em cérebro e baço (em função das cavidades esquerdas); necessitando avaliação e exame físico do paciente 2 vezes ao dia.
• Complicações cardíacas (deformação);
• Complicações à distância.

Question 14

Quando suspeitar de endocardite infecciosa?

Answer 14

• Sopro regurgitante novo;
• Embolia de origem desconhecida (para órgãos diferentes);
• Casos insidiosos com perda de peso e anemia em população de risco para EI;
• Sepse de origem desconhecida;
• Febre associada com valvopatia, história prévia de endocardite, abscesso de origem desconhecida, etc;
• Sintomatologia com achados laboratoriais: anemia, leucopenia, VHS elevado, proteína C-reativa elevada, proteinúria e hematúria microscópica.

Question 15

Sequência diagnóstica em EI.

Answer 15

• Quadro clínico e exame físico;
• Exame de imagem (ecocardiograma preferencialmente transesofágico, por ter maior sensibilidade para vegetações);
• Investigação do agente etiológico.

Question 16

Ecocardiograma em EI.

Answer 16

• Encontrar elementos de valor diagnóstico (vegetações ou “sinais anatômicos anormais”, abcessos perivalvares e deiscência parcial de prótese);
• Identificação de complicações;
• Acompanhamento do tratamento (se houver suspeita de EI e na conclusão do tratamento).

Question 17

Identificação do agente etiológico de EI.

Answer 17

• Grande importância para o diagnóstico e para o sucesso terapêutico;
• Hemocultura (antes do início do antibiótico) em veia periférica e em 3 coletas separadas por 30min;
• Outras formas de identificação (sorologia, reação de polimerase em cadeira, etc).

Question 18

Tratamento de EI.

Answer 18

• Erradicação do agente com antibioticoterapia (guiada por hemocultura e antibiograma, acompanhado por infectologista) por tempo prolongado e de acordo com esquema empírico a depender de prótese valvar ou estrutura nativa e das características do paciente (usuário de drogas, se teve assistência à saúde, etc);
• Tratar complicações cardíacas com intervenção cirúrgica.

Question 19

Antibioticoterapia em EI.

Answer 19

• Em estrutura nativa ou prótese valvar com instalação tardia: ampicilina e ceftriaxone;
• Em prótese valvar com instalação recente ou relacionado à assistência à saúde: vancomicina combinada com gentamicina.

Question 20

Urgência e emergência cirúrgicas em EI.

Answer 20

Deve ser abordado em emergência (dentro de 24h):

• Choque cardiogênico ou edema agudo de pulmão (insuficiência cardíaca aguda).

Deve ser abordado em urgência (dentro de 3 a 5 dias):

• Pouca intolerância hemodinâmica (controle de insuficiência cardíaca aguda);
• Abscesso perivalvar, aumento de vegetação, agente infecciosos resistente e outros sinais de infecção não controlada;
• Vegetação maior que 10mm (prevenção de embolia).

Question 21

Profilaxia para EI.

Answer 21

• Indicado para: pacientes com próteses valvares, endocardite prévia, cardiopatia congênita, transplante cardíaco com valvopatia, febre reumática com disfunção valvar, prolapso de valva com regurgitação valvar;
• Profilaxia não farmacológica: higiene bucal e geral adequada, consulta odontológica trimestral;
• Profilaxia farmacológica/antibiótica (amoxicilina VO 2g, 1h antes do procedimento) antes de procedimentos oro dentais e de trato gastrointestinal/genitourinário.