7. Incontinencia y prolapso Flashcards
Que es la incontinencia de orina? Cómo se clasifica?
Es la pérdida involuntaria de orina a través del meato uretral. Produce desconforto y síntomas irritativos (dermatitis), miedo a perder el control vesical, limitación de actividades.
DE ESFUERZO: perdida de orina ante maniobras de esfuerzo, ejercicios, tos o estornudos, se convierte en un problema higiencio y social
DE URGENCIA: perdida de orina acompañada del deseo imperioso de micción. Puede ser sensorial (perdida de la percepción normal de la sensación miccional, durante el día) y motora (aumento de la actividad del detrusor con contracciones no inhibidas)
Qué podemos decir sobre la incontinencia de orina de esfuerzo?
Fisiopatología: hay 2 factores determinantes - el deficit esfinteriano intrinseco e hipermovilidad uretral. La falta de tono muscular del esfínter uretral y la falta de reflejo contráctil de los músculos pelvianos mantienen la uretra con un aumento de calibre en su luz, por lo que la resistencia al flujo disminuye y permite la incontinencia ante esfuerzos.
Factores predisponentes: embarazo, parto, trabajo de parto, tipo de parto, edad, status estrogénico, constipación, prolapso, traumas de piso pelvico.
Epidemiología: es la incontinencia más frecuente de mujeres jóvenes.
Clinica: paciente dice que pierde orina cuando corre, camina, tose o estornuda y no en otras circunstancias, sin deseo miccional previo. La polaquiuria que suele acompañar este cuadro es “preventiva”. Presenta prueba de esfuerzo positiva (se realiza con la paciente en la camilla ginecológica, la misma realiza esfuerzo y observamos si hay pérdidas en esta situación)
Dx: HC, diario miccional, examen fisico, Q-Tip test, PopQ, urodinamia
Tto: debe estar focalizado en las necesidades y preferencias de las pacientes, para lo cual deben poder realizar decisiones informadas.
Consiste en: medidas higiénico-dietéticas, mejorar los habitos (disminuir el peso si es obesa, control de ingesta de liquidos, reeducación vesical), reposición estrogénica, ejercicios perineales (8 ejercicios 3x/día, durante 3 meses), pesarios antiincontinencia, quirurgico (colposuspensión de Burch, slings suburetrales, agentes de volumen, esfinter artificial, laser).
Prevención: rehabilitación preconcepcional, intraembarazo, post parto, pre quirúrgica, post quirúrgica.
Qué podemos decir de la incontinencia de urgencia?
Fisiopato: se dá por detrusor hiperactivo o uretra hipoactiva. Puede ser sensorial (perdida de la percepción normal de la sensación miccional, durante el día) y motora (aumento de la actividad del detrusor con contracciones no inhibidas)
Epidemiología: déficit estrogénico, prolapso, cirugía pelviana, edad. Es muy prevalente, aumenta su incidencia con la edad
Sintomas: menor cantidad ante esfuerzo.
Dx: clinico, HC, examen fisico, diario miccional, urodinamia (! siempre). Importante descartar ITU
Tto: no farmacológico (control ingesta, reeducación vesical, rehabilitación perineal), farmacológico (anticolinérgicos - oxibutinina, doterodina), betamiméticos, combinaciones, toxina botulínica, neuromodulación. Quirurgico: mallas.
Qué es el estudio de urodinamia?
Es un estudio que nos permite objetivar la incontinencia y relacionarla con las presiones abdominal y vesical
Indicado en paciente con fracaso terapéutico, trastornos de vaciado y prolapsos asociados.
No indicado en incontinencias de esfuerzo puras, asociadas a hipermovilidad uretral, sin prolapsos asociados.
Que es el prolapso de órganos pélvicos?
Según el Gori, consiste en el desplazamiento de órganos pelvianos hacia abajo, a través de las paredes vaginales, en dirección de la vulva o más allá de esta.
Podemos clasificar anatómicamente en prolapso del compartimento anterior, prolapso del compartimiento apical, prolapso del compartimento posterior.
Cómo podemos cuantificar el prolapso?
A partir del POPQ, tomamos en cuenta una serie de puntos anatomicos que representan distintas areas de los compartimentos anterior, apical y posterior. El himen es el punto fijo. A partir de estos puntos, podemos asignar un estadío segun la porción del prolapso más descendida en el esfuerzo:
0: no se demuestra prolapso
1: la porción más distal del prolapso se encuentra a más de 1cm por arriba del nivel del himen
2: la porción más distal del prolapso se encuentra entre 1cm por arriba y 1 cm por debajo del himen.
3: la porción más distal del prolapso se encuentra más allá de 1 cm por debajo del plano del himen.
4: se demuestra una eversión completa del tracto genital.
Cómo está compuesto el mecanismo de soporte y suspensión de la vagina?
SOPORTE DE LA VAGINA - Se clasifica en niveles:
1: parte apical -> cardinales + uterosacros
2: parte media -> fascia endopelvica + musc. elevadores del ano
3: parte externa -> cuerpo perineal y membrana perineal.
SUSPENSIÓN DE LA VAGINA - Se da una combinación de:
Constricción: hiato se encuentra relativamente cerrado, protegendo y manteniendo la presión (evita prolapso)
Suspensión: dado por la parte apical (lig. uterosacros)
Geometria estructural: la relación y dirección en relación a los otros órganos pelvicos. Si pensamos en la vagina en un plan 3D, podemos decir que la misma se encuentra en un plano horizontal en una mujer parada y casi vertical en una mujer en posición ginecológica.
Qué anomalias llevan al POP?
Causas congénitas y adquiridas (fasciales, musculares, neurogénicas)
Factores de riesgo para POP
PARTO VAGINAL (bebe macrosomico, periodo expulsivo prolongada, uso de forceps, edad materna< 25 en primer parto)
Embarazo
Edad avanzada
Menopausia
Colagenopatías
IMC
Aumento de la presión abdominal (constipación crónica,EPOC, tabaquismo, tos crónica, ejercicio)
Cual la relación entre el parto y el prolapso?
El parto vaginal produce daño musculofascial que predispone al prolapso (por la debilidad y rotura de los musculos y fascias). Además produce daño nervioso principalmente en las ramas del pudendo, que disminuye el tono del elevador del ano y aumenta el daño en tej. conectivo. Ese daño del tejido conectivo aumenta el hiato del musculo elevador del ano (disminuyendo la eficacia del mecanismo de suspensión - constricción)
Cómo sería la clínica de una paciente con POP?
Son sintomas inespecíficos, por lo tanto es importante hacer preguntas direccionadas y específicas. Es importante preguntar cuanto estos sintomas afectan su calidad de vida
Puede presentar: pesadez vaginal o perineal, sensación de bulto en la vagina, incomodidad vaginal, amplitud vaginal, dolor, incontinencia de orina, constipación, disfunción sexual.
Cómo hacemos dx y tto de POP?
DIAGNÓSTICO: clinico - interrogatorio, examen fisico (estatico - y dinámico - maniobra de esforzo) y por imágenes (ECO renovesical, RMI, urocultivo, RMI dinamica)
TRATAMIENTO: conservador (medidas higienico dietéticas, cambios en la actividad fisica, rehabilitación con ejercicios perineales, uso de pesarios) o quirúrgico (sin vida sexual - obliterativo: Colpocleise parcial o total. Reconstructivos: correción con tejidos nativos, suspensión apical, mallas transvaginales, colpopromontopexia)
Ojo! Hacer limpieza semanal de los pesarios con agua y jabón.
Que es el Q-Tip test?
Es una prueba útil para la evaluación de la incontinencia urinaria de esfuerzo ya que ayuda a determinar si la hipermovilidad uretral es un factor contribuyente.
Se inserta un hisopo en la uretra hasta llegar al cuello vesical. Con el hisopo colocado, se le pide a la paciente que haga algún tipo de maniobra de esfuerzo (como toser o realizar una maniobra de Valsalva) que aumente la presión intraabdominal. Al hacer esto, se observa el movimiento del hisopo y se mide el cambio en el ángulo. Si el ángulo de desviación del hisopo respecto a la posición inicial es mayor a 30 grados, se considera que hay hipermovilidad uretral.
