6.1 TEP Flashcards
Triada clínica de TEP, depende de la obstrucción?, cuando pensar ademas de TEP en un infarto pulmonar? O en un TEP crónico?
Triada: Disnea súbita,Taquipnea, Taquicardia
> 50% de obstruccion de la arteria pulmonar u oclusión de varias ramas lobares: dolor retroesternal, galope ventricular, desdoblamiento del segundo ruido
Pensar en infarto pulmonar:
Dolor pleuritico, hemoptisis, febricula y derrame pleural hemático
TEP crónico: solamente disnea de largo plazo
Ante la sospecha clínica de TEP, qué haces?
Si el paciente esta estable: Clasificas en base a los criterios de Wells
- 3 Sxs TVP
- 3 Dx más probable TEP
- 1.5 FC>100lpm
- 1.5 Inmovilización o qx previa en las ultimas 4 semanas
- 1.5 TVP o TEP previos
- 1 Hemoptisis
- 1 Malignidad
Probable TEP; Riesgo alto: >6 intermedio: 2-6 bajo: <2
Si esta inestable y se piensa en TEP, iniciar tratamiento anticoagulante si no hay contraindicación. Incluso si esta estable pero el dx por imagen tarda >4h se debe iniciar tx anticoagulante con heparina.
Pruebas diagnósticas iniciales para ayudar al dx confirmatorio de TEP?
Inicialmente
- Rx tórax- datos sugestivos: Elevacion hemidiafragma, atelectasias laminares, signo Westermak (oligohemia pulmonar), interrupción hiliar pulmonar, joroba de Hampton: condensación pulmonar triangular periférica con base en la superficie pleural como el signo de la embarazada en un tumor pleural.
- Gasometria arterial: Hipoxemia por alteración en V-P e hipocapnia.
- EKG- datos sugestivos: más frecuentemente visto: taquicardia sinusal*; signo de McGinn White (SI,QIII,TIII: DI s profundas, DIII q patológicas y ondas T invertidas; sobrecarga derecha, hemibloqueos de rama derecha.
Pruebas diagnósticas para confirmar el dx de TEP.
Ante un paciente con riesgo bajo por Wells, será indicativo de determinar Dimero D (se eleva en procesos de degradación de productos de fibrinogeno por ello no es especifico).
Si es positivo será indicativo confirmar TEP con una prueba de mayor EyS.
Si es negativo se descarta TEP.
Pruebas de alta SyE:
-ANGIOTC. 1ra elección especialmente en los inestables hemodinámicamente.
CI en embarazo, alergia a contraste yodado, IR: utilizar 2da elección.
-GAMAGRAFIA de V/P: 2da elección. Fase de ventilación el paciente inhala el contraste en polvo y se toma la imagen por med nuclear, y en la fase de de perfusion se inyecta IV y se vuelve a tomar imagen. En esta última si se observan multiples defectos de la perfusion pudiera haber trombos, sugestivos de TEP.
-ANGIOGRAFIA PULM: GOLD standard. Tanto dx como tx (embolectomia).
- Eco venosa de miembros inferiores para el dx TVP
- Ecocardiografia en TEP grave
- Ecografía multiorgano (pulmón, cardio, MI)
Clasificación pronóstica de la TEP:
- Alto riesgo: Obstrucción >50%, inestabilidad hemodinamica o sincope. Prácticamente chocado.
- Intermedio: <50%, estable pero disfuncion VD, marcadores de daño miocardico elevados, PESI- puntuación alta.
- Bajo riesgo: estable, sin falla vd, ni analítica alterada, PESI- puntuación baja.
Si se trata de un paciente con TEP de riesgo bajo o intermedio qué tratamiento es el de elección?
Bajo riesgo: ambulatorio. Riesgo intermedio: hospitalario.
Inicial: anticoagulacion con heparina por 5-7 dias.
(HNF-no fraccionada o HBPM, precisa control TTPa 1.5-2.5 veces el valor control/ no precisa control respectivamente).
Mantenimiento: anticoagulantes orales por 3-6m si es el primer episodio o es de causa reversible, si ya se trata de episodios recurrentes se deja de por vida.
(Dicumarinicos/NACOs con control INR 2-3/ sin control respectivamente)
Si esta CI la anticoagulación colocar un filtro de vena cava.
Si se trata de un paciente con TEP de riesgo alto, qué tratamiento es el de elección?
Elección: Tromboliticos una vez que se tenga el dx de certeza
Reteplase, alteplase, tenecteplase.
TEP masiva: Trombelectomia qx o trombectomia por cateterismo.
Posteriormente se continua con HNF
Después con anticoagulantes orales
FR para TEP
90% se deben TVP en las extremidades inferiores (por abajo de la rodilla)
Otros FR
Fracturas de extremidades inferiores, Poscirugia, Posparto, Reposo prolongado en cama, Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia venosa profunda crónica, Obesidad, Cancer activo (adenocarcinoma de pulmón), Hiperestronismo, Embarazo, Anticonceptivos, estados procoagulantes primarios: (factor V de Leiden- trastorno de coagulación más frecuente en la población), deficit antitrombina III, o deficit proteína C o S (F en el embarazo); 2rios: LES, anticuerpos antifosfolipidos.
PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD POR TEP
Disfunción ventricular derecha secundaria a la hipertensión pulmonar producida por la TEP.
Hallazgo mas común de TEP en EKG
Taquicardia sinusal
Una de las siguientes es falsa sobre la clinica del TEP:
- La presentación clínica más frecuente es la disnea de inicio brusco
- El TEP masivo puede presentarse con disnea grave o sincope
- La presencia de dolor pleuritico, hemoptisis o febricula sugiere infarto pulmonar asociado
- Para iniciar manejo es necesario algún metodo dx, es insuficiente la sospecha clinica.
- Para iniciar manejo es necesario algún metodo dx, es insuficiente la sospecha clinica.
