5.1 Asma Flashcards
Características clínicas del asma
Enfermedad inflamatoria crónica Hiperrespuesta traqueobronquial Obstrucción variable al flujo aéreo total Parcialmente reversible Respuesta de hipersensibilidad tipo I
Síntomas por los que acude un paciente probablemente asmático
La madre refiere en el niño:
- Tos constante de predominio nocturno y en las primeras horas de la mañana.
- Sibilancias espiratorias (por ser de vía intratorácica), que le silva el pecho.
- Disnea
- Opresión torácica
Refiere que le ocurre de forma episódica y se relacionan con la exposición a factores desencadenantes o con el esfuerzo (actividad física).
Ante la sospecha de que se trate de un paciente asmático por la clínica, como confirmas el diagnóstico de asma?
- Clínica
- Pruebas funcionales:
Espirometria: patrón obstructivo
CPT aumentada con VR en aumento
VEF1 disminuida, VEF1/CVF <0.7
Asma: Confirma el dx: reversibilidad postbroncodilatador >=12% o 200ml del VEF1
*Medición del pico de flujo espiratorio máximo PEF/FEM con medidor personal- Peak flow: mide la variabilidad de la obstrucción bronquial: *Variabilidad >20% del PEF es dx de asma.
Se le pide que le sople y en varias determinaciones se valora la variabilidad.
En caso de que un paciente con sospecha de asma, se encuentre en su consulta asintomático al momento y a la toma de la espirometria esta resulte normal, descarta el diagnóstico o en qué sospecharía?
No se descarta que tenga asma. Antes puede someterse al paciente a una prueba de provocación bronquial, si se tiene el recurso necesario. Los test más utilizados son la metacolina/ histamina/el ejercicio.
Al realizar dicho test se repite la espirometria:
* Se considera positiva si se detecta una caída del FEV1 superior al 20% respecto al valor basal tras la administración del estimulo. Por tanto se confirma el dx de asma!.
* Si sale negativa, ahora si se descarta asma!.
Una vez diagnósticado al paciente con asma clasificarlo en base a la gravedad. Cómo lo realizas?
*Paciente intermitente:
Crisis <=1/sem, crisis nocturna <=2/mes, PEFbasal >=80% con una variabilidad <20%.
*Asma persistente leve:
Crisis >1/sem y <1/día, crisis nocturna >2/mes, PEF >=80% con una variabilidad 20-30%
*Asma persistente moderada:
Sxs diarios no continuos, crisis nocturnas >1 a la semana, PEF 60-80% con una variabilidad >30%
*Asma persistente severa:
Crisis continuas, crisis nocturnas diarias, PEF <=60% con una variabilidad >30%.
La ventaja de clasificar al paciente en base a la clinica y a medidas funcionales nos permite valorar ademas de la gravedad del asma, el tratamiento a instaurar en estos pacientes, describe el tratamiento en cada caso.
- Intermitente: tratamiento a demanda/rescate B2 adrenergico de corta acción como salbutamol o terbutalina.
- Leve persistente: corticoide inhalado de base dosis bajas + B2 adrenergico de corta acción a demanda
- Moderadadamente persistente: corticoide inhalado de base dosis media-alta + B2 de acción larga de base + B2 de corta acción a libre demanda.
- Severamente persistente: corticoide inhalado a dosis más altas+ corticoide sistemico + b2 de acción larga + b2 de acción corta a demanda.
SABA: 4-5 hrs: salbutamol, terbulatina
LABA: 12 hrs: salmeterol, formoterol. 24hrs: indacaterol
Corticoesteroides inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona.
Corticoide sistemico: Prednisona** 40mg
Es importante recordar que en pacientes con asma:
Leve: asma de esfuerzo o profesional pueden usarse el cromoglicato o antagonistas de los receptores antileucotrienos como el montelukast VO antes del posible desencadenant.
Persistente leve: si hay sintomas nocturnos se pueden asociar b2adrenergicos o teofilina. Niños y jóvenes: alternativa cromoglicato con la intención de ahorrar corticoides.
Una vez instaurado el tratamiento correspondiente del paciente es preciso citarlo para una segunda revisión y valorar que este funcionando el tratamiento dado. Cuándo consideras que el paciente se encuentre controlado o no?
Para evaluar el control se debe investigar la evolución de la enfermedad en las últimas 4 semanas*:
Sxs diurnos <2/sem Necesidad de medicamento de rescate <2/sem Sin limitación a la actividad Sin sintomas nocturnos o despertar Sin reagudizacion el año previo. PEF o FEV1>80%
Parcialmente controlado si presenta 1 o 2 de los datos anteriores en una semana.
Descontrolada con >=3 criterios.
Como detectar una crisis/exacerbación asmática?
En base a que la clasificas?
Son episodios agudos/subagudos repentinos
Aumento de los síntomas típicos: disnea, tos, sibilancias, opresión toracica +
Disminución del flujo espiratorio (disminución del FEV1 y del PEF)
Clasificarla fácilmente en base al PEF; GPC nueva:
PEF/VEF1 Leve-moderada 50-60%;
grave 25-50% no quiere acostarse uso de músculos accesorios;
paro respiratorio inminente
Datos de gravedad: disnea en reposo, participación de músculos accesorios, sibilancias intensas, diaforesis, pulsos paradójicos, taquicardia >120 y taquipnea >30.
Tratamiento de una crisis asmática
Elección: De rescate B2 adrenergico de corta acción!
*Se aplicara antes de llegar al hospital: Salbutamol 100 ug por inhalación, 4-10 max disparos cada 20 minutos, con aereocámara y mascarilla durante 1 hra.
+ O2 (hospital)
+ corticoesteroide sistemico
= Objetivo Sat>94%
Si no mejora, administrar: del
SABA + O2 y corticoesterioide sistemico agregar bromuro de ipatropio
Tratamiento de la crisis asmática de acuerdo a su clasificación
Nueva GPC
Leve-mod: salbutamol* con espaciador y en <4a con espaciador y mascarilla.
Grave: nebulizar con oxigeno suplementario* el salbutamol * + bromuro de ipatropio* cada 20 minutos, las primeras dos horas.
Manual:
Leve: B-agonista inhalado
Moderado: B- agosnita + corticoide IV
Grave: UCI con ventilación mecánica invasiva
Desencadenante mas común de la crisis asmática?
Infecciones principalmente viricas:
Niños: VSR, parainfluenza
Rinovirus: adultos
Una vez establecido el dx de asma e iniciado el tratamiento de mantenimiento, cada cuanto tiempo se debe evaluar a los pacientes:
Cada cuanto tiempo se recomienda medir el FEV1?
Cada 3 meses, tomando en cuenta:
- Control del asma
- FR como: exacerbaciones, efectos 2rios medicamentos, desarrollo de obstruccion irreversible.
Se recomienda medir el FEV1 al inicio del tratamiento y después de 3 a 6 meses de tratamiento de mantenimiento, para identificar el mejor registro de la funcion pulmonar del paciente, posteriormente medirlo periódicamente para evaluar continuamente el riesgo.
Considerando en <5 años no se puede realizar el dx confirmatorio por espirometria, como se realiza?
El diagnóstico de asma en niños menores de cinco años es un reto, ya que los síntomas suelen empalmarse con infecciones respiratorias virales; además, es frecuente que el único síntoma sea la tos, ya que en esta edad no es posible realizar una espirometría de buena calidad.
**GPC En estos pacientes, la estrategia diagnóstica útil es la prueba terapéutica, la cual consiste en documentar la mejoría de síntomas con el uso de corticoesteroide inhalado (CEI) y de broncodilatador en caso necesario, durante 6 semanas, recayendo al suspender el tratamiento. El clínico siempre debe considerar hacer los diagnósticos diferenciales (GUIMA, 2017).
Además del tx farmacológico del asma, que medidas no farmacológicas es importante tomar en cuenta en estos pacientes:
Evitar tabaquismo activo y pasivo
Limitar contaminación intradomiciliaria (leña, olores fuertes, bálsamos)
Evitar realizar ejercicio físico al aire libre con mal clima o precontigencia
Evitar exposición a animales en caso de alergia a caspa de los animales
Intervenciones multifacética mejorar ventilación, evitar humedad, evitar objetos que almacenen ácaros
En asma ocupacional: evitar los alérgenos sensibilizantes
Vacunación pediátrica normal
Realizar ejercicios respiratorios
Realizar ejercicio físico regular
Seguir terapia cognitiva conductual familiar en niños con asma
