3.1 Patología pleural Flashcards
Ante un paciente con tos* de gran evolución y progresiva, disnea* y dolor tipo pleuritico* a la inspiración pensar en:
Cómo realizas el diagnóstico ante tu sospecha?
Sospecha: Derrame pleural
EF: mov tórax disminuidos, abolición de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, murmullo vesicular disminuido ↓.
Rx tórax PA y lat: nivel hidroaereo, ángulos diagramaticos borrados de lado afectado, linea de Damoisseau.
Prueba más sensible: Ecografía torácica.
Ante un DP, indicativo para realizar toracocentesis para estudiar el liquido pleural (bioquímico, citologico y microbiologico).
Criterios para realizar toracocentesis tanto en pacientes adultos como pediatricos
Sospecha de exudado
DP unilateral
DP >10ml
Sospecha de derrame paraneumonico
Ante el estudio bioquímico se puede diferenciar entre exudado y trasudado. Cómo se diferencian?
CRITERIOS LIGHT
Basta un solo criterio de los siguientes para clasificarlo como exudado:
- Proteínas en liquido pleural/ proteínas sericas= >0.5
- LDH en liquido pleural/ LDH sericas= >0.6
- LDH de liquido pleural >2/3 por arriba de lo normal de la LDH serica.
Ejemplo, LDH 150, LDH normal 100.
100/3= 33 2/3 LDH normal= 66
Paciente tiene 150 > 66 = >2/3 de la LDH normal.
Causa más frecuente de derrame
Causa más frecuente de exudado
Causa más frecuente de trasudado
Causa más frecuente de derrame sanguinolento
Fármacos
De derrame: ICC (casi siempre es bilateral, dx clínica)
Trasudado: ICC (diferencial: ascitis, nefropatia)
Exudado: Paraneumonico
D Sanguinolento: Neoplasico
Fármacos: Nitrofurantoina, metronidazol, bromocriptina, amiodarona.
Ante la duda etiológica del exudado pleural a que otros métodos diagnósticos se recurre?
Biopsia pleural cerrada
Si esta ultima no es dx, se realizara una toracoscopia o videotoracoscopia con toma de biopsias dirigida.
Causas en general de los exudados
Derrame paraneumonico
Derrame paraneoplasico
Derrame por enf autoinmunes (AR y LES)
Derrame sanguinolento
Hemotorax
Empiema
Quilotorax
Pseudoquilotorax
Clasificación y tratamiento del derrame paraneumonico
- No complicado:
Glu >50mg/dl, LDH <1000 U/L, PH >7.2
Tx con antibioticoterapia (Cef3º, peni+antiblactamasas) - Complicado (empiema)
Glu <50, LDH >1000 o PH <7.20 o
Pus macroscópica o
Gram + para microorganismos
Tx tubo de drenaje - Si no se trata el complicado, al cronificarse formará septos:
Empiema tabicado. Tx Pasar fibrinoliticos por sonda para deshacer los septos en la cavidad pleural si no cede:
VATS de elección.
No cede
Toracotomia con desbridamiento de la cavidad con decorticacion pleural (quitar la pleura)
Qué es el empiema?
Cuando existe pus en el liquido pleural y/o tincion de Gram o cultivos positivos.
Un pH<7.20 favorece el desarrollo de empiema.
La mayoría proceden de un derrame paraneumonico (s aureus, h influenzae).
Del 10 al 20% de los derrames paraneumonicos evolucionan a empiema.
Causa más frecuente de derrame neoplasico?
Pasos importantes para sospecharlo?
Estudio Gold para guiar el dx.
Tx
Secundario a metástasis de cancer: pulmon (adenocarcinoma), mama y linfoma.
Citología* del líquido pleural
>1% hematocrito
Realizar Biopsia pleural*
Tx tratar la causa, colocar tubo de drenaje que precisen toracocentesis evacuadoras repetidas o pleurodesis quimica (talco o bleomicina)
Diferencia entre derrame sanguinolento vs hemotorax
Causas más frecuentes de uno y otro.
En base al HTO:
Mandar líquido pleural en tubo morado y pedimos BH para determinar el Hto. Dividimos:
Hto pleural/hto serico=
>0.5/ >50% es Hemotorax
<0.5/ <50% es Derrame sanguinolento
CAUSAS
Hemotorax: traumatismo
D sanguinolento: neoplasico-Tumor (mas frecuente), Trauma, TEP
TX
Hemotorax: Si al drenaje es
<350 ml: actitud expectante
>350 ml:
>1500ml: toracotomia urgente por riesgo de choque del paciente.
Diferencia entre un quilotorax y un pseudoquilotorax
Causas principales.
Quilotorax
Aumento TG (QM) con colesterol normal o bajo en el espacio pleural.
Trauma del conducto torácico
Pseudoquilotorax
Colesterol elevado pero TG bajos
2 causas frecuentes: TB y artritis reumatoide (en esta la glucosa es muy baja +++)
Cómo realizas el dx de Neumotórax ?
Clínico
Paciente que acude por dolor pleuritico y disnea intensa y súbita.
Sx de rarefacción o sx de neumotórax a la exploración:
- Disminución de los movimientos respiratorios
- Disminución de las vibraciones vocales
- Disminución del murmullo vesicular
- Percusión: timpanismo (hipersonoridad)
Confirmación por Rx de tórax
Cómo diferenciar de un neumotorax vs neumotorax a tensión?
Neumotorax a tensión es una urgencia vital, el paciente llega con datos de inestabilidad hemodinámica ya que el aire no deja de entrar al espacio pleural empujando y presionando los órganos al lado contralateral, con dificultad para el llenado cardiaco y con desarrollo de choque cardiogenico si no se trata.
Neumotorax solo disnea súbita y dolor del lado afectado.
Causas principales de neumotorax
- Idiopático (espontáneo primario): por ruptura de una bulla
- Espontáneo secundario: con una neumopatia previa
- Traumático
- Neumotorax a tensión
- Neumotorax catamenial (durante el ciclo menstrual por endometriosis pulmonar).
Tratamiento a instaurar en un neumotorax
- Oxigeno suplementario: si se tratase de un neumotorax pequeño (<3cm de distancia entre la pared torácica y el pulmón) y poco sintomático.
** Colocación de un tubo de drenaje endotoracico con sello de agua: en neumotórax grande y/o muy sintomático.
Al cese de la fuga (deje de burbujear el drenaje) se debe pinzar el tubo durante 12-24 hrs. Repetir Rx y si no se ha vuelto a producir, retirar el drenaje.
