6. Reumatoidalne zapalenie stawów Flashcards
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) - postaci
- seropozytywna (obecne Ab RF / ACPA -p/cytrulinowym peptydom)
- seronegatywna
RZS - epidemiologia
♀>♂ 3x
szczyt 30-50l.
Etiopatogeneza RZS
Czynniki wpływające:
• genetyka - polimorfizm HLA-DRB1, wywiad rodzinny
• środowiskowe, gł. palenie
• infekcyjne - bakterie (np. Porphyromonas gingivalis - zap. przyzębia), wirusy, mykoplazmy
• immunologiczne
Cytrulinacja białek → indukcja odp. immunologicznej
Przebieg RZS
- rózwój skryty - w ciągu tygodni - 60%
- nagle w ciągu kilku/kilkunastu dni - 40 % - może przypominać polimialgię reumatyczną (zwykle u +60rż)
- 70% zaostrzenia i remisje i stała progresja zniszczenia stawów
- 15% powolne zniszczenuie, 10% długa remisja, b.rzadko samoistne ograniczenie
• gościec palindromiczny (wędrujące zap. stawu) i nietypowy przebieg z zap. 1 stawu - rzadkie
Objawy ogólne i dominujące objawy stawowe
Ogólne - st. pod↑T, ↓apetyt, ↓mc, zmęczenie, ból mm.
Dominujące - obrzęk i ból stawów (nocne), ograniczona ruchomość, sztywność poranna > 60min.
- osłabienie, zanik mm
- skóra nad zmienionym stawem NIE jest zaczerwieniona
- początkowo stawy rąk - typowo symetrycznie międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i stawy nadgarstka
- i stóp (śródstopno-paliczkowy)
- typowo z dużych najpierw kolana
- a potem ramiona, biodra, łokcie
- inne: skok, kręgosłup (typowo C i szczyt-obrotnik, szczyt-potyliczny), skroniowo żuchwowe, pierścienno-nalewkowe, mostkowo-obojczykowe
- mogą być zajęte stawy maziówkowe (np. między kosteczkami słuchowymi)
- zapaleniu towarzyszy zanik mięśni międzykostnych i glistowatych
Inne objawy i powikłania narządu ruchu w RZS
- Deformacje stawów - odchylenia łokciowe (ulnaryzacja) palców rąk, podwichnięcie dłoniowe paliczków, palce łabędziej szyi, palce butonierowate, palec teleskopowy, wrzecionowaty obrzęk palca
- Palec zatrzaskujący - od guzka reumatoidalnego w pochewce ścięgna
- Podwichnięcie stawu - np. szczyt-obrot
- Usztywnienie stawu - zmiany kostne, zwężenie szpary, zniszczenie ścięgien i więzadeł
- Przykurcz zgięciowy
- Zerwanie Achillesa
- Torbiel Bakera (dół podkolanowy)
- Zniszczony krążek międzykręgowy
- Osteopenia i osteoporoza
Objawy pozastawowe w RZS
Najczęściej w ciężkim przewlekłym sero+ RZS
- zap. wsierdzia, m.♥, osierdzia, kardiomiopatia, zmiany zastawkowe, ↑p płucne, przedwczesna miażdżyca i ChSN, zakrzep-zator
- zap. opłucnej, włóknienie płuc, zarostowe zap. oskrzelików, śródmiąższowe zap. płuc, zsp. Caplana (pylica + RZS)
- śródm/odm zap. N, amyloidoza wtórna, zap. naczyń, białkomocz
- zsp. cieśni nadgarstka, ucisk korzeni, mono/polineuropatia
- zap. nadtwardówki i twardówki, zap. naczyniówki, wtórny Sjogren
- anemia, zsp. Feltyego (duże limfocyty ziarniste → infekcje, ↑w.chł., owrzodzenia KD), ↑w.chł. , Smeg, chłoniak
- guzki reumatoidalne, zap. małych i średnich naczyń, rumień dłoniowy w ok. kciuka i kłębika, obj. Raynauda
Najbardziej charakterystyczny obraz RZS
- symetryczne zapalenie wielu stawów (polyarthritis)
- najczęściej drobne stawy rąk i stóp
- później też duże stawy
- ze stawów rąk typowo zajęte st. międzypaliczkowe bliższe i śródręczno-paliczkowe
Badania laboratoryjne w RZS
- ↑OB, ↑CRP, ↑fibrynogen
- ↓Hb, ↑WBC, ↑/↓plt
- ↑gammaglobulinemia (↑frakcji α1 i α2)
- płyn stawowy zapalny, zawiera ragocyty
Badania serologiczne w RZS
- RF i ACPA(bardziej swoiste)
- odczyn Waalerego-Rosego i odczyn wiązania lateksu - testy diagnostyczne wykrywające IgM RF
- ↓miano może być u zdrowych
- ↑miano może być w przewlekłych ch. W, płuc, neo (RJG, białaczki), infekcji (gruźlica, kiła, malaria, trąd, borelioza, WZW, EBV)
• U 10% z aktywnym RZS jest niskie miano ANA
RZS IgM - Ab skierowane p/Fc IgG - trochę więcej pacjentów z RZS ma, ale mniej swoisty w rozpoznaniu
ACPA (aCCP) - znacznie bardziej swoisty w rozpoznaniu
Badania obrazowe w RZS
RTG, USG, MRI, TK
- RTG stawów rąk i stóp / innych zajętyp - do rozpoznania i monitoringu
- typowo: obrzęk tk. mkk., geody (torbiel podchrzęstna), nadżerki o zatartych granicach (USG), osteoporoza przystawowa, podwichnięcia stawów rąk i stóp, zwężona szpara stawowa, zrost kostny/włóknisty, usztywnienie stawu
• zaawansowanie RZS w RTG → skala Steinbrockera
Rozpoznanie RZS
Objawowe zap. błony maziowej (obrzęk/tkliwość) min. 1 stawu, wykluczenie innych przyczyn + kryteria obejmujące:
• lokalizację i liczbę stawów
• miano RF / ACPA
• CRP / OB
• czas trwania objawów - za RZS przemawia + 6 tyg.
Można rozpoznać po uzyskaniu 6pkt.
Następnie oceń aktywność, zaawansowanie choroby i sprawność fizyczną
Leki stosowane w RZS
A. syntetyczne 1. Konwencjonalne • metotreksat • sulfasalazyna, leflunomid, związki Au, hydroksychlorochina, chlorochina 2. Celowane - tofacytynib, baricytynib
B. Biologiczne, oryginalne, biopodobne
- Antycytokinowe - Adalimumab, Golimumab, Infliksymab, Certolizumab, Etanercept, Tocilizumab, Anakinra
- Nieantycytokinowe - Abatacept, Rytuksymab
Leczenie farmakologiczne RZS
- 1 rzut - Metotreksat
- oceń skuteczność po 6mcach
- jak nie doszło do remisji to możesz dodać lek biologiczny lub celowany
- po pierwszych 3mcach i zmianie leczenia rozważ GKS
- jeśli dominuje 1 / kilka stawów możesz podać GKS dostawowo
• objawowo - NLPZ, ew. paracetamol, słabe opioidy
Podczas terapii metotreksatem → kw. foliowy / folinowy + 5mg/t
Metotreksat w RZS przyjmuje się 1x/t
Leczenie niefarmakologiczne RZS
Rehabilitacja, akt. fiz., operacje:
• synowektomia - usunięcie błony maziowej
• alloplastyka / artrodeza (sztywny) staw
• odbarczenie kanału cieśni nadgarstka
• zabiegi korekcyjne / rekonstrukcyjne
