5. Dna moczanowa

Question 1

Dna moczanowa

Answer 1

= artretyzm, skaza moczanowa

• wytrącanie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym, tk. stawowych i innych narządach
• są okresy bezobjawowej ↑urykemii, napady dny, dna przewlekła

Question 2

Epidemiologia dny moczanowej

Answer 2

♂>♀ 5x

szczyt: ♂>40l., ♀ po menopauzie

Question 3

Kwas moczowy

Answer 3

• ostatni produkt metabolizmu puryn
• źródłem jest pokarm i rozpad kw. nukleinowych
• większość wydalana jest z moczem

kw. nukleinowe → hipoksantyna →(oksydaza ksantynowa)→ ksantyna → kwas moczowy
kw. moczowy → (urykaza)→ alantoina - NIE zachodzi u ludzi, bo nie ma urykazy

Question 4

Hiperurykemia

Answer 4

kw. moczowy > 7mg/dl (420µmol/l)

Question 5

Rodzaje ↑urykemii

Answer 5

A. pierwotna - genetyczne zab. enzymów / transportu nerkowego

B. Nabyta
• dieta ↑purynowa (mięso, podroby, owoce morza, fruktoza)
• alkohol
• ↑wysiłek fizyczny
• odwodnienie
• zab. wydalania kw. moczowego (wielotorbielowatość, nefropatia Pb)
• ↑rozpad nukleotydów (zsp. rozpadu neo)
• leki (tiazydy/podobne, ASA<2g/d, pętlowe, sulfonamidy)
• MI, AKI, RF, padaczka
• endokrynologiczne (↑cz.PT, ↓cz.T)

Question 6

↑urykemia a ASA

Answer 6

ASA:
• <2g/d - ↑ryzyko ↑urykemii
• +2g/d - ↓ryzyko ↑urykemii

Question 7

Bezobjawowe ↑kw. moczowego

Answer 7

Nie świadczy o dnie. Większość osób (80%) nie rozwinie dny

Question 8

Jakie choroby często współistnieją z dną moczanową?

Answer 8

↑↑BMI, ChSN, PChN, DM2, dyslipidemia

U 60% chorych na dnę spełnione są kryteria zsp. metabolicznego

Question 9

Postaci dny

Answer 9

A. Stany przedkliniczne
• ↑urykemia bezobjawowa - obecne kryształy bez objawów
• ↑urykemia bezobjawowa + obecne kryształy moczanu sodu

B. Stany kliniczne
• dna - którykolwiek objaw: napad dny, przewlekłe dnawe zap. stawów, guzek podskórny
• dna guzkowa - dna i +1 guzek s.c.
• dna nadżerkowa - +1 nadżerka

Question 10

Fazy dny moczanowej

Answer 10

1. Bezobjawowa ↑uryk - czas trwania różnie długi
2. Napad dny - epizody ostrego stanu zapalnego
3. Okres międzynapadowy
4. Przewlekłe dnawe zap. stawów - z upływem lat (zw. 5-10l.)

Question 11

Objawy napadu dny moczanowej

Answer 11

• często obj. ogólne - ↑T, dreszcze, ogólne rozbicie
• nagły silny ból stawu (zw. rano - max do 24h), uniemożliwia ruch, obrzęk tk. podskórnej, rumień nad stawem
• najczęściej staw śródstopno-paliczkowy I (podagra u 95%), rzadziej skokowy, kolanowy, KG
• ustępuje samo bez leczenia w 7-14d i nawraca po 6mc-2lata
• wywoływany przez alkohol, pokarm ↑purynowy, wysiłek fizyczny, zakażenie, uraz, operacja, leki

Question 12

Objawy przewlekłego dnawego zap. stawów

Answer 12

• stałe objawy bólowe, mniej nasilone, okresowo napady ostrego zapalenia
• złogi kryształów (guzki dnawe) w tk.podskórnej nad stawami rąk i stóp i w małżowinach usznych, kaletki stawu łokciowego, ścięgien, opuszki palców i narządy wewnętrzne
• powikłania dny moczanowej

Question 13

Powikłania dny moczanowej

Answer 13

• zap. wielostawowe i nieodwracalne uszkodzenie narządu ruchu
• kamica N, białkomocz, NN
• ↑BP
• martwica jałowa głowy kości udowej
• miażdżycowa ChSN

Question 14

Rozpoznanie dny moczanowej

Answer 14

Kryształki moczanu sodu w objawowym stawie / kaletce maziowej (płyn stawowy) albo guzku dnawym

albo

+8pkt. w kryteriach

Question 15

Diagnostyka dny moczanowej

Answer 15

• [kw.moczowy] - najczęściej ↑, ale może być prawidłowe w czasie napadu
• ↑markery zapalne
• ↑lipidemia, ↑glc
• RTG - zwężona szpara stawowa, ostre nadżerki kostne i osteoliza
• USG - burza śnieżna i podwójny zarys kości
• płyn stawowy - zapalny [żółty, mętny, ↓pH, ↓glc, ↑białka, ↑komórek] - wykrycie kryształów moczanu sodu → pewne rozpoznanie dny moczanowej
• patomorfa guzków dnawych /bioptatu nerki

Question 16

Z czym należy różnicować dnę

Answer 16

Napad dny
• chondrokalcynoza - pseudodna, dna rzekoma - odkładanie pirofosforanu Ca2+
• inne przyczyny ostrego zap. stawów (septyczne, reaktywne zap. stawów)

Przewlekłe dnawe zap. stawów
• RZS
• ChZS

Question 17

Różnicowanie dny i chondrokalcynozy

Answer 17

Chondrokalcynoza
• pirofosforan Ca2+
• pod mikroskopem: romby, kwadraty, igły, słaba dwóujemność
• ↑echo punktowe i pasmowate zwapnienia
• punktowe i linijne złogi w chrząstkach i trójkątne złogi w łąkotkach kolana w RTG

Dna
• igły, silna dwuujemności

Question 18

Leczenie napadu dny moczanowej

Answer 18

• Kolchicyna
• NLPZ
• GKS p.o. - jak PW do powyższych
• GKS dostawowo - gdy 1 staw zajęty, łatwy do nakłucia
• kolchicyna +NLPZ/GKS - liczne stawy, b. ciężkie objawy
• Kanakinumab - u osób z częstymi napadami dny

Question 19

Postępowanie niefarmakologiczne u pacjenta z dną

Answer 19

• regularna aktywność fizyczna
• redukcja mc
• unikanie alko i tytoniu
• odpowiednia dieta

Question 20

Leki stosowane w przewlekłym leczeniu dny

Answer 20

1. ↓kw moczowy - inh. oksydazy ksantynowej
   • allopurynol - 1 wybór
   • febuksostat - metabolizowany w W
2. ↑wydalanie kw. mocz.
   • Benzbromaron
   • Probenecyd
   • Sulfinpyrazon
3. Peglotykaza - nieskuteczność / nietolerancja ww. zwłaszcza jak ciężka choroba

Question 21

Leczenie farmakologiczne przewlełe dny moczanowej

Answer 21

→ chorzy z +2 napadami/rok, guzkiem dnawym w bad. obraz.

Rozważ:
• rzadsze napady
• po pierwszym napadzie jeśli PChN G3-G5 (eGFR<60), kamica moczowa, kw.moczowy>9mg/dl
• ryzyko zsp. rozpadu neo

Zacznij ok. 2 tygodnie od ustąpienia napadu dny (przez 3-6 mcy stosuj też kolchicynę/NLPZ)

Docelowe [kw.mocz] <6mg/dl (360 µmol/l) - jak guzki dnawe, artropatia przewlekła lub częste napady <5mg/dl.
Kw. moczowy powinien być +3mg/dl - bo inaczej ↑ryzyka AD/PD

Question 22

Leczenie ↑BP u osób z dną moczanową

Answer 22

• unikaj pętlowych i tiazydów

* stosuj Losartan / CCB

Question 23

Rokowanie dny moczanowej

Answer 23

• nieleczona → postępuje, utrata sprawności

* największy wpływ na rokowanie mają zmiany w nerkach i krążeniu