5. Dna moczanowa Flashcards
Dna moczanowa
= artretyzm, skaza moczanowa
- wytrącanie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym, tk. stawowych i innych narządach
- są okresy bezobjawowej ↑urykemii, napady dny, dna przewlekła
Epidemiologia dny moczanowej
♂>♀ 5x
szczyt: ♂>40l., ♀ po menopauzie
Kwas moczowy
- ostatni produkt metabolizmu puryn
- źródłem jest pokarm i rozpad kw. nukleinowych
- większość wydalana jest z moczem
kw. nukleinowe → hipoksantyna →(oksydaza ksantynowa)→ ksantyna → kwas moczowy
kw. moczowy → (urykaza)→ alantoina - NIE zachodzi u ludzi, bo nie ma urykazy
Hiperurykemia
kw. moczowy > 7mg/dl (420µmol/l)
Rodzaje ↑urykemii
A. pierwotna - genetyczne zab. enzymów / transportu nerkowego
B. Nabyta
• dieta ↑purynowa (mięso, podroby, owoce morza, fruktoza)
• alkohol
• ↑wysiłek fizyczny
• odwodnienie
• zab. wydalania kw. moczowego (wielotorbielowatość, nefropatia Pb)
• ↑rozpad nukleotydów (zsp. rozpadu neo)
• leki (tiazydy/podobne, ASA<2g/d, pętlowe, sulfonamidy)
• MI, AKI, RF, padaczka
• endokrynologiczne (↑cz.PT, ↓cz.T)
↑urykemia a ASA
ASA:
• <2g/d - ↑ryzyko ↑urykemii
• +2g/d - ↓ryzyko ↑urykemii
Bezobjawowe ↑kw. moczowego
Nie świadczy o dnie. Większość osób (80%) nie rozwinie dny
Jakie choroby często współistnieją z dną moczanową?
↑↑BMI, ChSN, PChN, DM2, dyslipidemia
U 60% chorych na dnę spełnione są kryteria zsp. metabolicznego
Postaci dny
A. Stany przedkliniczne
• ↑urykemia bezobjawowa - obecne kryształy bez objawów
• ↑urykemia bezobjawowa + obecne kryształy moczanu sodu
B. Stany kliniczne
• dna - którykolwiek objaw: napad dny, przewlekłe dnawe zap. stawów, guzek podskórny
• dna guzkowa - dna i +1 guzek s.c.
• dna nadżerkowa - +1 nadżerka
Fazy dny moczanowej
- Bezobjawowa ↑uryk - czas trwania różnie długi
- Napad dny - epizody ostrego stanu zapalnego
- Okres międzynapadowy
- Przewlekłe dnawe zap. stawów - z upływem lat (zw. 5-10l.)
Objawy napadu dny moczanowej
- często obj. ogólne - ↑T, dreszcze, ogólne rozbicie
- nagły silny ból stawu (zw. rano - max do 24h), uniemożliwia ruch, obrzęk tk. podskórnej, rumień nad stawem
- najczęściej staw śródstopno-paliczkowy I (podagra u 95%), rzadziej skokowy, kolanowy, KG
- ustępuje samo bez leczenia w 7-14d i nawraca po 6mc-2lata
- wywoływany przez alkohol, pokarm ↑purynowy, wysiłek fizyczny, zakażenie, uraz, operacja, leki
Objawy przewlekłego dnawego zap. stawów
- stałe objawy bólowe, mniej nasilone, okresowo napady ostrego zapalenia
- złogi kryształów (guzki dnawe) w tk.podskórnej nad stawami rąk i stóp i w małżowinach usznych, kaletki stawu łokciowego, ścięgien, opuszki palców i narządy wewnętrzne
- powikłania dny moczanowej
Powikłania dny moczanowej
- zap. wielostawowe i nieodwracalne uszkodzenie narządu ruchu
- kamica N, białkomocz, NN
- ↑BP
- martwica jałowa głowy kości udowej
- miażdżycowa ChSN
Rozpoznanie dny moczanowej
Kryształki moczanu sodu w objawowym stawie / kaletce maziowej (płyn stawowy) albo guzku dnawym
albo
+8pkt. w kryteriach
Diagnostyka dny moczanowej
- [kw.moczowy] - najczęściej ↑, ale może być prawidłowe w czasie napadu
- ↑markery zapalne
- ↑lipidemia, ↑glc
- RTG - zwężona szpara stawowa, ostre nadżerki kostne i osteoliza
- USG - burza śnieżna i podwójny zarys kości
- płyn stawowy - zapalny [żółty, mętny, ↓pH, ↓glc, ↑białka, ↑komórek] - wykrycie kryształów moczanu sodu → pewne rozpoznanie dny moczanowej
- patomorfa guzków dnawych /bioptatu nerki
Z czym należy różnicować dnę
Napad dny
• chondrokalcynoza - pseudodna, dna rzekoma - odkładanie pirofosforanu Ca2+
• inne przyczyny ostrego zap. stawów (septyczne, reaktywne zap. stawów)
Przewlekłe dnawe zap. stawów
• RZS
• ChZS
Różnicowanie dny i chondrokalcynozy
Chondrokalcynoza
• pirofosforan Ca2+
• pod mikroskopem: romby, kwadraty, igły, słaba dwóujemność
• ↑echo punktowe i pasmowate zwapnienia
• punktowe i linijne złogi w chrząstkach i trójkątne złogi w łąkotkach kolana w RTG
Dna
• igły, silna dwuujemności
Leczenie napadu dny moczanowej
- Kolchicyna
- NLPZ
- GKS p.o. - jak PW do powyższych
- GKS dostawowo - gdy 1 staw zajęty, łatwy do nakłucia
- kolchicyna +NLPZ/GKS - liczne stawy, b. ciężkie objawy
- Kanakinumab - u osób z częstymi napadami dny
Postępowanie niefarmakologiczne u pacjenta z dną
- regularna aktywność fizyczna
- redukcja mc
- unikanie alko i tytoniu
- odpowiednia dieta
Leki stosowane w przewlekłym leczeniu dny
- ↓kw moczowy - inh. oksydazy ksantynowej
• allopurynol - 1 wybór
• febuksostat - metabolizowany w W - ↑wydalanie kw. mocz.
• Benzbromaron
• Probenecyd
• Sulfinpyrazon - Peglotykaza - nieskuteczność / nietolerancja ww. zwłaszcza jak ciężka choroba
Leczenie farmakologiczne przewlełe dny moczanowej
→ chorzy z +2 napadami/rok, guzkiem dnawym w bad. obraz.
Rozważ:
• rzadsze napady
• po pierwszym napadzie jeśli PChN G3-G5 (eGFR<60), kamica moczowa, kw.moczowy>9mg/dl
• ryzyko zsp. rozpadu neo
Zacznij ok. 2 tygodnie od ustąpienia napadu dny (przez 3-6 mcy stosuj też kolchicynę/NLPZ)
Docelowe [kw.mocz] <6mg/dl (360 µmol/l) - jak guzki dnawe, artropatia przewlekła lub częste napady <5mg/dl.
Kw. moczowy powinien być +3mg/dl - bo inaczej ↑ryzyka AD/PD
Leczenie ↑BP u osób z dną moczanową
- unikaj pętlowych i tiazydów
* stosuj Losartan / CCB
Rokowanie dny moczanowej
- nieleczona → postępuje, utrata sprawności
* największy wpływ na rokowanie mają zmiany w nerkach i krążeniu
