1. Toczeń rumieniowaty układowy Flashcards
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)
autoimmunologiczna ch. tkanki łącznej
Epidemiologia SLE
♀>♂ 6-10x
Max zachorowań u ♀ w wieku prokreacyjnym
Czynniki sprzyjające SLE
- UV, tytoń, wirusy (EBV, retro), bakteryjne, leki, związki Si, aminy aromatyczne, rozpuszczalniki organiczne
- bliźniak też ma, HLA-DR2 i DR3, zab. białek odpowiedzi immunologicznej i apoptozy, ↓dopełniacza (C1q, C2,C4)
- estrogeny (♀ rozrodcze), HTZ, DŚA, endometrioza
- zła eliminacja kompleksów immuno, k. apoptycznych, autoreakt. LT, ↑LB
Ab swoiste dla SLE
- a/dsDNA
* a/Sm (Smith)
Objawy ogólne SLE
Czasem początek skąpoobjawowy. Przebieg z zaostrzeniami i remisjami.
- ↓mc
- osłabienie, męczliwość
- ↑T ciała
Skórne SLE
- Ostra (ACLE) - 55%
• rumień motyl na twarzy, odsłonięte cz. ciała
• plamisto-grudkowe, pęcherzowe, zmiany jak tox nekroliza naskórka
2. Podostra (SCLE) - 20% - a/Ro często • pierścieniowe z przejaśnieniem w środku lub łuszczycopodobne • zwykle szyja, ramiona, KP • pojawienie/↑ przez światło słoneczne • ustępują bez blizn
- Przewlekła (CCLE) - najcz. krążkowy (DLE) - 25% - zwykle bez Ab i obj. narządowych
• dobrze odgraniczone z rogowaceniem mieszkowym
• zwykle owłosiona głowa, twarz, szyja i małżowiny
• rozsiana: poniżej linii karku
• dają blizny, zaniki, przebarwienie
- 25% - obj. Raynauda
- 60% - ↑wrażliwość na światło
- owrzodzenia bł. śluzowej j.ustnej / nosa
- łysienie niebliznowaciejące
- siność siatkowata, rumień wałów paznokciowych, rumień dłoni, erytromelalgia, wybroczyny pod płytką paznokci, guzki Oslera, objaw Janewaya, mucynoza grudkowa, plackowaty zanik skóry, osutka krostkowa
Objawy SLE - oddechowe
- suche/wysiękowe zap. opłucnej
- przewlekłe śródmiąższowe włóknienie płuc
- inne ch. śródmiąższowe płuc (rozlane krwawienie pęcherzykowe)
- ↑BPpłucne
- RF
- inf. zap. płuc
Objawy SLE - krążenie
- wysiękowe zap. osierdzia
- nieinfekcyjne zap. wsierdzia (typ Libmana-Sacksa)
- zap. m.♥
- niewydolne/zwężone zastawki
- wtórne ↑BP
- złośliwe ↑BP
- przedwczesna miażdżyca i ch. wieńcowa
Objawy SLE - PP
- dysfagia
- jałowe zap. otrzewnej
- ch. wrzodowa Ż i XII
- zapalenie/zakrzepica naczyń krezki
- OZT
- Hmeg od autoimm. zap. W
- niedokrwienie jelit
Objawy SLE - nerwowy (NPSLE - neuropsychiatryczny SLE)
- TIA, udar niedokrwienny / krwotoczny
- napady drgawkowe
- depresja
- bG
- zab. poznawcze, świadomości
- neuropatia, miastenia, pleksopatia
- zsp. G-B
- rzadko: neuropatie czaszkowe, jałowe ZOMR, obj. psychotyczne, pląsawica
Objawy SLE - moczowy
- nefropatia toczniowa (KZN)
- AKI, PChN
- zsp. nerczycowy
Objawy SLE - hematologiczne
- ↑w.chł.
- Smeg
- wtórne TTP
Objawy SLE - układ ruchu
- wędrujący ból mm i stawów (rąk i kolana)
- zap. stawów, mięśni, ścięgien, pochewek ścięgien
- artropatia Jaccouda - podobne do RZS, ale bez nadżerek kostnych
- osteoporoza
- jałowa martwica kości
- zanik mięśni
Inne objawy SLE
Zakażenia (Pn. jiroveci, Candida, Mycobacterium)
Diagnostyka SLE
- ↑OB, CRP
- anemia ch. przewlekłych, ↓/↑WBC, ↓limf, ↓PLT
- Ab - ANA, APLA
- cechy zajęcia nerek
- ↑gammaglobulinemia, ↓C3, C4
- ↑AspAT, AlAT w zap. W
- ↑APTT (bo LA - antykoagulant toczniowy - ale to tylko in vitro - in vivo ↑ryzyko zakrzepowe)
Ab w SLE
ANA u >90% (p/jądrowe)
• swoiste: a/dsDNA, a/Sm
• a/PCNA, a/RNP, a/Ro, a/C1q, a/RA33, a/Ku, p/rybosomom, p/nukleosomom, czasem RF
• wykrywa się je w immunofluor pośredniej
APLA - a/kardiolipinowe, a/β2GPI, LA (zsp. a/fosfolipidowy)
- a/dsDNA - nerki, NPSLE
- a/RNP - mięśnie
- a/Sm - nerki, NPSLE, zap. osierdzia, włóknienie płuc
- a/Ro (SS-A) - SCLE, ↑wrażliwość na światło, zap. naczyń skóry, cytopenie, ↑w.chł., toczeń noworodków, wrodzony całkowity blok ♥
- a/C1q - nerki
Rozpoznanie SLE
• ANA w mianie +1:80 - kryterium wstępne // oraz:
• obj. kliniczne (+10 pkt.)
1. Ogólnoustrojowe - ↑T
2. Skórne - łysienie bez blizn, owrzodzenia j.ustnej, SCLE lub DLE, ACLE
3. Zap. stawów
4. Neurolog - majaczenie, psychoza, drgawki
5. Zap. błon surowiczych - jama opłucnej / osierdzia, ostre zap. osierdzia
6. Hematologia - ↓WBC, ↓PLT, hemoliza autoimm
7. Nerkowe - białkomocz, biopsja nerki
8. Ab a/fosfolipidowe - a/kardiolopinowe, a/β2GPI, LA
9. Dopełniacz - ↓C3, C4
10. Swoiste Ab - a/dsDNA, a/SM
Leczenie SLE
- p/malaryczne - Hydroksychlorochina i chlorochina - podstawowe u wszystkich bez PW
- GKS - indukujące, podtrzymujące, zaostrzenia, miejscowo skóra
- Metotreksat, Azatiopryna, Mykofenolan mofetylu, inh. kalcyneuryny - jak powyższe niewystarczające - jak ciężkie zmiany narządowe to zacznij od tego
- Cyklofosfamid
- Belimumab
- Rytuksymab
- NLPZ - bóle
- ASA + hydroksychlorochina - z APLA w profilaktyce p/zakrzepowej
Nefropatia toczniowa
Jawna u 50%, histpat u 90%.
Spowodowane kompleksami immunologicznymi
Najczęściej KZN klasy III i IV w histpat
Może też być w postaci śródmiąższowego zap. nerek i kwasicy cewkowej dalszej
Ryzyko zajęcia ↑ jak obecne a/dsDNA - miano koreluje z nasileniem
Objawy nefropatii toczniowej
- białkomocz (czasem zsp. nerczycowy), krwinkomocz, aktywny osad moczu
- ↑BP
- przewlekłe KZN, gwałtownie postępująca / ostra NN
Rozpoznanie nefropatii toczniowej
Na podstawie obecności cech uszkodzenia nerek
Wykonaj biopsję i histpat:
I - minimalne zmiany mezangialne
II - rozplemowe zmiany mezangialne i złogi
III - ogniskowe zmiany rozplemowe (<50% kłębuszków, ogniskowe rozplemowe KZN)
IV - rozlane zmiany rozplemowe (+50%, rozlane rozplemowe / błoniastorozplemowe KZN)
V - błoniaste KZN
VI - zaawansowane stwardnienie kłębuszków (+90%)
Leczenie nefropatii toczniowej
- ACEI/ARB - gdy białkomocz/↑BP
- GKS, immunosupresja - III/IV i V z białkomoczem
- dializa, RTX
Toczeń a ciąża
Ryzyko - niepowodzeń położniczych, st. przedrzucawkowego, IUGR, PTD, wewmaciczne obumarcie płodu, toczeń noworodków
Podtrzymująco i na zaostrzenia: • GKS • NLPZ I i II tr. • p/malaryczne • Azatiopryna, Cyklosporyna, Takrolimus
Zaostrzenia:
• metyloprednizolon i.v.
• immunoglobuliny i.v.
Odstaw na 3mce przed
• metotreksat, mykofenolan, cyklofosfamid, leflunomid
Toczeń rumieniowaty noworodków [NLE]
- 3% dzieci matek SLE
- a/Ro i a/La przechodzą przez Ł
- rozwój tocznia w ciągu 12tyg. po urodzeniu, a objawy ustępują zwykle w ciągu 6mcy
- objawy nie wymagają zwykle leczenia - łagodne, samoustępujące
- groźny objaw to całkowity blok serca - nieodwracalny - wymaga stymulatora
- czasami w cięższych - GKS, IVIG, immunosupresja
Objawy tocznia noworodków
- zmiany jak SCLE
- rumień wokół oczu (oko szopa/sowy)
- blok AV I-III
- wrodzony blok AV III - z ↓HR
- kardiomiopatia, HF
- ↑aminotransferaz, ↑bilirubiny pośredniej
- Hmeg
- rzadziej cholestaza, LF
- anemia hemolityczna
- ↓PLT
- ↓neutro
- Smeg
- ↑w.chł.
- objawy OUN
Toczeń polekowy
- Objawy jak SLE
- Ab p/histonom i a/ssDNA
- najczęściej po prokainamidzie
- też po lekach ↓BP, biologicznych, p/gruźliczych, chelatujących, chloropromazynie, IFNalfa, minocyklina
- 90% ból mm i stawów
- oprócz tego objawy ogólne, zap. błon surowiczych, skórne
- odstawienie leków → ustąpienie - jak nie to NLPZ, p/malaryczne, a jak zap. błon surowiczych to GKS
Rokowanie SLE
10l. - 80%
20l. - 65%
przewlekłe zapalenie → 50% uszkdozenie wielu tkanek i narządów
nefropatia toczniowa pogarsza rokowanie, u 20% będzie SNN
