6. Les diurétiques / Cas d'hyponatrémie I notes de cours: p. 86b-95 (Diur.) et p. 67-73 (Cas HypoNa) Flashcards
2.2.6 Décrire les diurétiques : augmente diurèse, natriurèse ou aquarèse?
natriurèse
Définition
Substance qui induit une balance sodée négative en inhibant directement la réabsorption tubulaire de sodium.
Dans quelle situation utiliser un diurétique?
- surcharge hydrosodée
- état d’oedème
- pour paralyser le tubule rénal et induire une perte de l’excès corporel d’eau salée
Exemples de conditions pouvant occasionner une surcharge hydrosodée (eau salée)
- IR
- IC
- IH = cirrhose hépatique
- HTA
- syndrome néphrotique
Syndrome néphritique vs néphrotique
néphritique : inflammation glomérule entraînant :
- passage de protéines et GR dans les urines
- HTA
- IR aigue
néphrotique
- atteinte capillaires glomérulaires
- oedèmes
- augmentation perméabilité aux protéines (protéinurie massive)
- pas IR ni hématurie
Est-ce que les diurétiques sont des antagonistes des récepteurs de l’ADH?
NON, les antagonistes des récepteurs ADH sont appelée aquarétiques.
Énumérer les différentes classes de diurétiques.
Situer leurs sites d’action.
tubule proximal
1 - tubule proximal
- inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
ex : acétazolamide (induit bicarbonaturie en inhibant réab. HCO3-) - diurétique osmotique
ex : mannitol
PEU utilisés, faibles
Énumérer les différentes classes de diurétiques.
Situer leurs sites d’action.
Anse de Henle (large ascendante)
2- anse de Henle
- diurétique de l’anse (furosémide)
les ++ puissants
Énumérer les différentes classes de diurétiques.
Situer leurs sites d’action.
Tubule distal
3 - tube distal
- diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide et chlorthalidone)
HTA (vasodilatation)
Énumérer les différentes classes de diurétiques.
Situer leurs sites d’action.
Tubule collecteur (cellule principale)
4- tubule collecteur
- épargneurs de K+
Mode d’action de l’épargneur de potassium (tubule collecteur)
- bloque canal luminal Na+
- amiloride
- triamtérène - bloque liaison de l’aldostérone à son récepteur
- spirolactone (seul diurétique agissant sur membrane basolatéral)
Dans une cellule tubulaire, il y a un transport vectoriel du Na+ de __ vers __. C’est généralement __ qui sera la cible des diurétiques.
Dans une cellule tubulaire, il y a un transport vectoriel du Na+ de la lumière tubulaire vers la membrane basolatérale. C’est généralement l’entrée du sodium dans la cellules tubulaire qui sera la cible des diurétiques.
les diurétiques de l’anse (furosémide) agit sur le transporteur __
Na-K-2Cl
Les diurétiques thiazidiques agissent sur le transporteur..
cotransporteur NaCl
Quels diurétiques bloquent le canal luminal Na+
- amiloride et triamtérène
diurétiques thiazidiques tubule distal
Quel diurétique bloque liaison aldostérone à son récepteur
spirolactone (épargneur de potassium tubule collecteur)
Quelle est la particularité du spirolactone?
le seul qui agit sur la membrane basolatérale (bloque liaison de l’aldostérone à son récepteur)
Quels sont les transporteur de chaque segment du tubule?
tubule proximal :
- antiport Na+-H+
- entrée du HCO3 sous forme de H2) + CO2
anse de Henle : Na-K-2Cl
tubule distal : cotransporteur NaCl
tubule collecteur : canaux simple Na et K
Quel segment est responsable du contrôle acido-basique?
tubule proximal
- antiport Na+-H+
- entrée du HCO3 sous forme de H2) + CO2
Comment les diurétiques atteigne la membrane du côté de la lumière tubulaire?
Grâce à la sécrétion tubulaire a/n tu tubule proximal.
Les diurétiques agissant sur la membrane de la lumière tubulaire sont-il éliminés par la filtration glomérulaire?
à peu près pas.
Définir et illustrer ce qu’est «l’état d’équilibre» au niveau du contrôle volémique.
état d’équilibre : lorsque l’ingestion de sodium correspond au sodium urinaire.
Quels sont les segments du tubule où s’opère la réabsorption de Na+?
les 4 segments (proximal, anse Henle, distal, collecteur)
Le premier jour de la prise de furosémide:
blocage de __
excrétion de __ marquée.
UNa > ou < apport sel?
balance hydrosodée nég/pos?
gain/perte poids?
avant la prise : ingestion et excrétion normale
jour 1 :
- blocage réabsorption Na+
- natriurèse marquée
- UNa > apport sel
- balance hydrosodée négative
- perte poids
La balance hydrosodée négative implique une diminution du __ détectée par les __
diminution VCE
détectée par barorécepteurs
Quels est le rôle des barorécepteurs?
Activer SRAA = aldostérone = réabsorption Na+
jour 2 : que se passe-t-il aux 3 sites non paralysés par le diurétique?
il y a une réabsorption accrue de Na+, alors que l’anse de Henle demeure bloquée
Il y aura une augmentation de la réabsorption de Na+ aux 3 autres sites qui fera en sorte que le poids s’abaissera moins. Cela continuera jusqu’à ..
atteinte d’un nouvel état d’équilibre.
Que se passe-t-il si on arrête le diurétique?
processus inverse, on revient au poids initial après quelques jours.
En bref, lors de la prise d’un diurétique, on observe une excrétion sodée (+/-/=) à l’ingestion à l’état d’équilibre, mais avec une __
excrétion sodée = à l’ingestion
avec une contraction soutenue du liquide extracellulaire.
Décrire leurs principales applications cliniques.
Quelles sont les 2 indications principales des diurétiques?
- oedèmes généralisés : furosémide
- traitement HTA : thiazidiques, distal (vasodilatateur)
Identifier leurs effets additifs et synergiques.
- augmenter la force
- prévenir hypokaliémie
Combinaison augmenter la force (synergie)
complication SYNERGIQUES
diurétique anse + diurétique thiazidique
Combinaison pour éviter hypokaliémie (additif)
Complications ADDITIVES
épargneurs potassium + diurétique anse
épagneurs potassium + diurétiques thiazidiques
Prévoir et décrire les effets secondaires des diurétiques.
Tubule proximal
- (inhibiteur anhydrase carbonique
- diurétique osmotique
- hyperuricémie (crise goutte)
- hausse réabsorption acide urique
Prévoir et décrire les effets secondaires des diurétiques.
Anse Henle
- diurétique de l’anse (furosémide)
- hypokaliémie
- alcalose métabolique
- ototoxicité
- hypomagnisémie (car augmente flot)
Prévoir et décrire les effets secondaires des diurétiques.
Tubule distal
- diurétique thiazidique
- hypokaliémie
- alcalose métabolique
- hyperlipidémie
- hyperglycémie
Prévoir et décrire les effets secondaires des diurétiques.
Tubule collecteur
- diurétique épargneurs K+
- hyperkaliémie
- acidose métabolique
- gynécomastie
- irrégulation menstruations
- électrolytiques et acidobasiques
Les diurétiques agissent sur le compartiment __ qui contient __L de sang.
compartiment plasmatique (sanguin) contient juste 3L de sang.
- électrolytiques et acidobasiques
Les états d’oedème se trouvent dans le compartiment __. Il faut donc drainer à travers le compartiment __ pour induire une __ du liquide __ vers le liquide __.
Les états d’oedème se trouvent dans le compartiment LEC. Il faut donc drainer à travers le compartiment PLASMATIQUE pour induire une REDISTRIBUTION du liquide INTERSTITIEL vers le liquide INTRAVASCULAIRE.
- électrolytiques et acidobasiques
L’azotémie/urémie (augmentation sanguin de l’uée) reflète…
contraction volémique
- électrolytiques et acidobasiques
la déplétion volémique peut être causée par.. (2)
- dose trop grande diurétique
- restriction sévère sel
- électrolytiques et acidobasiques
hypokaliémie et alcalose métabolique sont le reflet de…
tubule collecteur TROP actif
- furosémide
- thiazides
= augmente flot + contraction volémique stimule aldostérone = réabsorption Na+ et excrétion K+ et H+
- électrolytiques et acidobasiques
Quelles cellules sécrètent K+ et H+
cellules principales
- réabsorption H2O, Na+
- sécrétion K+
cellules intercalaires
- sécrétion H+
- électrolytiques et acidobasiques
Hyperkaliémie et acidose métabolique reflète…
épargneurs de potassium
blocage de la cellule principale du tubule collecteur.
- électrolytiques et acidobasiques
hyponatrémie représente…
contraction volémique = sécrétion non osmotique d’ADH (sécrétion hémodynamique d’urgence)
- électrolytiques et acidobasiques
la sécrétion hémodynamique est causée par.. et engendre…
Elle est causée par une contraction volémique trop grande pour la capacité de réabsorption de Na+
Elle engendre une réabsorption d’eau non osmotique et donc une hyponatrémie.
- électrolytiques et acidobasiques
Hypomagnésémie est causée par.. a/n de..
délavage par flot tubulaire augmenté dans l’anse de Henle.
- électrolytiques et acidobasiques
Effets de la contraction volémique
- déplétion volémique
- azotémie/urémie
- hyponatrémie par sécrétion hémodynamique d’ADH
- hypomagnésémie
Quels sont les 4 catégories d’effets secondaires des diurétiques?
- électrolytiques et acidobasiques
- métaboliques
- endocriniennes (spirolactone)
- divers
- Effets secondaires métaboliques
hyperuricémie
- hausse réabsorption acide urique tubule proximal
- urate = déchet métabolisme acide nucléiques
- cristaux dans les articulations, peau, rein = douleurs intense
- Effets secondaires métaboliques
hyperlipidémie
hyperglycémie
diurétiques thiazidiques
- Effets endocriniens
Spirolactone = structure semblable aux stéroïdes sexuels
- gynécomastie
- irrégularités menstruelles
- divers effets
- ototoxicité = lésions structures oreille (anse)
- autres
Identifier leurs principales contre-indications.
Dépend des effets secondaires de chacun.
- ne pas donner diurétique thiazidique si problème de glycémie ou hyperlipidémie.
- pas donner furosémide si hypokaliémie
2.2.7 Décrire les états d’œdème généralisé :
Expliquer les conditions nécessaires à la formation d’œdème.
Revoir les forces de Starling au niveau capillaire.
Expliquer la pathophysiologie du sur-remplissage vs celle du sous-remplissage.
Expliquer le concept de la «compensation».
Décrire la pathophysiologie et les principes généraux de traitement des états d’œdème généralisé.
l’insuffisance rénale;
le syndrome néphrotique;
l’insuffisance cardiaque (rappel);
la cirrhose;
l’œdème cyclique idiopathique.
d
Quels sont les déterminants de la réponse diurétique (4)?
- présence diurétique ds sang (biodisponibilité)
- présence transporteur sanguin (albumine)
- intégrité sécrétion tubulaire (pompe et inhibiteurs)
- diurétique est libre dans lumière (et non lié albumine)
Quels sont les inhibiteurs des diurétiques
les sels biliaires entre en compétition avec les diurétiques pour les pompes sécrétoires.
Quel diurétique est indépendant des étapes 3 et 4?
spirolactone, agit sur la membrane basolat et non luminale.
Dans quelle condition le diurétique est-il lié à l’albumine dans la lumière (critère 4)?
maladies glomérulaires avec protéinurie
Amiloride fait partie de..
diurétique épagneurs de potassium
Un patient aux soins intensifs a un [Na+] = 125 mmol/L.
A-t-il trop ou pas assez de sodium?
DONT KNOW, il peut y avoir trop de Na+ et troptroptrop d’eau ce qui abaisse la concentration.
La natrémie reflète …
l’osmolalité
Le sodium urinaire reflète…
le VCE
l’osmolalité est reflété dans le corps par la mesure de..
la natrémie = [Na+] dans le sang
le VCE est reflété dans le cops par la mesure de…
la natriurie = le sodium urinaire
Si on abaisse le Na+ d’une personn normale en lui administrant une grande qté d’eau, son osmolalité urinaire va…
diminuer < 100 mOsm/kg
Algorithme de l’hyponatrémie
- Est-ce un problème d’osmolalité?
- Posm
- glycémie - Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
- polydispie?
- baisse du DFG (IR) - tubule génère pas assez d’eau libre
- diurétique
- tubule malade - Parce que l’eau libre réabsorbé au collecteur
- Sécrétion hémodynamique non-osmotique
- SIADH non-osmotique, non-hémodynamique
- Est-ce un problème d’osmolalité?
Si le plasma est iso-osmolaire, c’Est souvent un cas __ ou __
hyperlipidémie ou hyperprotéinémie (>7%)
= pseudohyponatrémie
- Est-ce un problème d’osmolalité?
Si le patient est hyperosmolaire, il faut suspecter __
hyperglycémie (souvent diabète)
- glucose sont osmoles efficaces dans LEC –> attire eau –> abaisse natrémie
La natrémie s’abaisse de __ pour chaque augmentation de __ de glycémie.
baisse natrémie 1 mmol/L = hausse glycémie 4 mmol/L.
Si le patient est hyperosmolaire, on doit suspecter la présence d’autres osmoles plasmatiques efficaces (souvent des petits alcools). Comment savoir s’il y en a ou si le glucose est le seul coupable de l’hyperosmolalité?
- on calcule la hausse de glycémie p/r à la valeur normale (4-7 nM)
- on divise cette hausse par 4 pour obtenir la baisse de natrémie qu’elle engendre.
- On ajoute ce nombre à la valeur abaissé de la natrémie
- Si le résultat est dans les valeurs normales natrémie (135-145 mM), le seul coupable est le glucose.
- si le résultat est encore en dessous de la valeur normale, il y a d’autres coupables.
Si le patient est hypo-osmolaire, que faire?
On continue les questions de l’algorithme, ce n’est pas un problème d’osmolalité corporelle. En effet, dans un cas d’hyponatrémie, il est normal d’être hypo-osmolaire aussi.
Résumé de la question
1. Est-ce un problème d’osmolalité?
- iso-osmolaire = pseudonatrémie
- hyperomolaire = hyperglycémie + chercher présence petits alcools
- hypo-osmolaire = continue recherche
Que signifie un LEC abaissé (VCE abaissé) et un sodium urinaire pas baissé?
La présence d’un diurétique qui bloque la réabsorption du Na+, ce pourquoi le Na+ s’en va dans l’urine.
Une sécrétion d’ADH hémodynamique s’en suivra si le diurétique est trop fort et l’apport en sel trop petit.
- Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
a. polydipsie
polydipsie si Uosm < 100
boire trop d’eau = diluer les urines!!
Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
b. IR
IR si DFG < 30
- Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
c. le tubule ne libère pas assez d’eau libre?
- paralysie anse Henle ou tubule distale pas DIURÉTIQUE
si :
- VCE diminué
- UNa n’est PAS diminué (car diurétique bloque la réabsorption de Na+ qui voudrait compenser pour la baisse du VCE)
- Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
d. parce que l’eau est réabsorbé au tubule collecteur (présence ADH)
2 choix
- sécrétion hémodynamique d’ADH
- sécrétion inappropriée
Quel type de sécrétion d’ADH est non-osmotique?
les deux types
Quel type de sécrétion d’ADH est non-hémodynamique?
sécrétion inappropriée
Comment mesurer le VCE?
- EP
- contraction volémique
- pli cutané
- hypotension
- tachycardie - UNa < 10 mmol/d
Comment est le VCE dans les 2 types de sécrétion d’ADH?
VCE abaissé : sécrétion hémodynamique
VCE normal : sécrétion inappropriée
Quelles sont les causes de sécrétion hémodynamique d’ADH?
- contraction volémique (déshydratation)
- états d’oedème
- IC
- cirrhose
- syndrome néphrotique
Quelles sont les causes de sécrétion inappropriée?
- SIADH
- SNC
- rx
- poumons
- cancers
- post-chx majeure - insuffisance surrénalienne (cortisol plasmatique)
- hypothyroïdie
Résumé 2 types sécrétions ADH
- Sécrétion hémodynamique
- VCE abaissé
- contraction volémique
- états d’oedème - Sécrétion inappropriée
- VCE normal
- SIADH
- insuffisance surrénalienne
- hypothyroïdie
Pourquoi la même créatinine (120) correspond à des DFG différents chez différents patients?
À cause des masses musculaires différentes. C’est pourquoi le DFG est un meilleur indicateur de la fonction rénale.
Quelle variable reflète la quantité d’ADH présente dans le corps?
Osmolalité urinaire Uosm
présence ADH = Uosm > 100
Que représente un augemntation disproportionnée entre créatinine et urée?
Une hypoperfusion rénale
Comment savoir si le tubule libère pas assez d’eau libre (présence diurétique)?
- abaissement du VCE
ET - UNa > 10
Est-il possible que l’osmolalité plasmatique obtenue en labo soit une valeur normale, mais que le patient soit hypo-osmotique en regard des osmoles efficaces?
oui, s’il y a une élévation de l’urée, car celle ci est dépistée en labo, mais n’est pas une osmole efficace. Il faut donc soustraire cette hausse à la valeur Posm obtenue.
Quelle valeur de Uosm révèle sécrétion ADH
Uosm > 100
