6. Feridas - Patologia Cirúrgica Flashcards
Qual o conceito de ferida?
- Injúria física que resulta na interrupção da continuidade normal das estruturas
- Perda da integridade de um tecido (descontinuidade)
- Lesão provocada por um trauma
- As feridas mais superficiais ocorrem quando o organismo tenta dissipar as forças
- Quando ele não é capaz de inibir/anular essas forças, as lesões tendem a ser mais profundas
Quais as considerações terapêuticas da ferida?
- TIPO DE INJÚRIA: cortante (como uma incisão, sem perda tecidual) ou romba (quando ocorre perda tecidual)
- TIPO DEFERIDA: com ou sem perda tecidual
- ESTRUTURAS ATINGIDAS: superficiais e/ou profundas
Quais as características da pele?
- Importante para o sucesso de enxertos de pele, suturas, etc.
- Epiderme, derme e hipoderme
- Epiderme é avascular e depende da nutrição pelas camadas adjacentes
- Derme tem 3 camadas de vascularização, sendo os vasos mais profundos os maiscalibrosos
- A vascularização é paralela à pele
- A derme também possui as glândulas e o folículo piloso
- Hipoderme favorece o amortecimento das forças
Qual a diferença entre regeneração e cicatrização das feridas?
- REGENERAÇÃO: reintegração ou restauração local de células e tecidos destruídos ou com esgotamento funcional (ex: terapia com células tronco) à epitélio, osso, fígado = retorno ao tecido original
- CICATRIZAÇÃO: reparação das soluções de continuidade e das perdas de substância que decorrem de traumatismos (feridas, queimaduras, compressões, fraturas), abcessos ou processos distróficos (úlceras) à derme, subcutâneo = o tecido cicatricial é diferente do tecido original
Como ocorre a cicatrização de uma ferida?
- Se um animal é atropelado e sofre uma lesão, a ruptura de vasos sanguíneos leva a uma hemorragia que recobre a lesão
- No caso da pele, ocorre uma vasoconstrição e liberação de substâncias que fazem com que a hemorragia acabe, porém pode haver uma isquemia decorrente da oclusão dos vasos, por isso ocorre vasodilatação para garantir uma vascularização e aporte sanguíneo adequados, concomitantemente ocorre a chegada de células; o tecido passa pela fase de desbridamento, para limpeza; em seguida ele deve ser restaurado,então ocorre a fase de reparação, com tecido de granulação; em seguida, para recuperar a anatomia e a função normal, ocorrem as etapas de epitelização e maturação/contração da ferida. Há sobreposição das fases durante todo o processo.
- Resumo:hemorragia, vasoconstrição, vasodilatação, chegada de células, fase inflamatória,fase de desbridamento, fase de reparação, fase de granulação, fase de epitelização e fase de maturação/contração
Quais as fases de cicatrização das feridas?
- Inflamatória: 5 dias
- Debridamento: 6 horas
- Reparação: 3 a 5 dias
- Maturação: 20 dias
O que ocorre na fase inflamatória? Quais os sinais da inflamação?
- Resposta tecidual protetora iniciada por uma lesão tecidual
- Maior permeabilidade vascular (aporte celular e nutricional); quimiotaxia de células sanguíneas; liberação de citocinas, fatores de crescimento e ativação celular
- A injúria sobre o tecido leva a uma interrupção dos vasos/hemorragia = para preencher a ferida, estimula-se a vasoconstrição = em seguida (5 minutos),ocorre vasodilatação = ação do fibrinogênio e da tromboplastina, juntamente coma agregação plaquetária, favorecem a formação de coágulo = hemostasia, matriz celular provisória, migração celular
- Plaquetas e macrófagos são as células mais importantes para a ação dos fatores decrescimento
- Transudato, plasma e fibrina preenchem a ferida e levam a uma compressão dos vasoslinfáticos = limita o processo inflamatório a um determinado local
- O coágulo forma uma matriz extracelular provisória = estabiliza as bordas da ferida= barreira contra infecção e perda de líquidos
- Formação da crosta = protege a lesão, evita hemorragia,favorece a cicatrização- Mediadoresinflamatórios favorecem a ação de leucócitos na fase de desbridamento
- Células sanguíneas (principalmente plaquetas e macrófagos) são importantes para ação de fatores de crescimento e citocinas na fase proliferativa
- Inflamação: dor, rubor, tumor, calor + pH reduzido e presença de ácido lático + vasodilatação/obstrucão/vasos linfáticos/restrição de fluidos no local/compressão das terminações nervosas = dor
O que ocorre na fase de desbridamento?
- Agentes quimiotáticos ativam neutrófilos (primeiras células a chegar na lesão) e monócitos, importantes na fagocitose de resíduos e micro-organismos, além disso os monócitos se diferenciam em macrófagos, que produzem colagenases (importantes na remoção do tecido necrosado, de micro-organismos e de material estranho) e, junto com neutrófilos, os monócitos ativam os fatores decrescimento, que atuam na formação de tecido de granulação e remodelação tecidual
- TGFbeta, TNF alfa, PDGF, IL-1, fibrinas, fator plaquetário, produtos bacterianos- Inflamação:dor, rubor, tumor, calor + pH reduzido e presença de ácido lático +vasodilatação/obstrucão/vasos linfáticos/restrição de fluidos nolocal/compressão das terminações nervosas = dor
- Remoção do tecido lesado
- Limpeza, desbridamento e proteção da ferida
O que ocorre na fase de reparação?
- Macrófagos, junto dos fatores de crescimento, recrutam fibroblastos e células mesenquimais diferenciadas para que elas se diferenciem em fibroblastos = formação de tecido de granulação, angiotensina e produção de matriz extracelular = fase de reparação
- Macrófagos e citocinas favorecem a proliferação de fibrolastos, que estimulam a produção de proteoglicanos e elastina, além de colágeno, que favorece a cicatrização
Fase de granulação:
- Capilares invadem as feridas e junto com fibroblastos favorecem a angiogênese em células endoteliais
- O tecido de granulação preenche os tecidos, protegendo a ferida/barreira contra infecções, além de servir de superfície para migração tecidual e ser fonte de miofibroblastos para favorecer a contração da ferida
- Macrófagos favorecem a ação de fatores quimiotáticos e mitogênicos, que também atuam sobre células endoteliais
Tecido vermelho, vivo e exuberante = diferente do tecido esbranquiçado, que é substituído por tecido fibroso (indesejável)
Fase de epitelização:
- Células epidérmicas na margem da ferida migram sobre o tecido de granulação, guiadas pelas fibras colágenas, e sofrem alterações fenotípicas para se tornarem células volumosas e achatadas, cobrindo toda a superfície, e se diferenciar de epitélio de uma camada para epitélio de várias camadas, formando epitélio escamoso estratificado
O que ocorre na fase de maturação?
- Aproximação das bordas
- Invasão fibroblástica estimula a ação de miofibroblastos = as bordas se deslocam para dentro da ferida, no centro do leito de granulação, e contribuem para a redução da ferida
- Alteração na orientação das fibras de colágeno ao longo das linhas de estresse = espessamento (colágeno tipo 3 em colágeno tipo 1) = força atinge nivel máximo em 7 a 14 dias (coincide com a retirada de pontos após uma cirurgia)
Como é o fechamento de ferida em primeira intenção?
PRIMEIRA INTENÇÃO: 1 SEMANA
- Fechamento primário
- Fechamento primário retardado (quando ocorre alguma intervenção na ferida e aumenta o tempo de cicatrizacao)
- Fechamento secundário (quando ocorre deiscência e não se pode mais fechar a ferida, deve ser por segunda intenção)
Quando ocorre o fechamento de ferida em segunda intenção?
- Perdas substanciais
- Lesões traumáticas extensas
- Lesões inflamatórias
Como as feridas podem ser classificadas?
- Aberta
- Fechada
- Superficiais (pele e mucosas)
- Profundas (órgãos e tecidos adjacentes)
Como é feita a classificação etilógica da ferida?
- Aspecto da ferida
- Grau de lesão
- Mecanismo de produção
Quais as características de uma ferida por abrasão?
ABRASÃO:
- Camadas superficiais da pele
- Produzidas por mecanismos de fricção
- Mínimo de hemorragia
- Complicações como granulomas, excessiva fibrose
Quais as características de uma ferida por incisão?
INCISAS:
- Produzidas por instrumentos cortantes, podendo também ser operatórias ou acidentais
- Bordas sem anfractuosidade (limpas, regulares)
- Mínima perda tecidual
- Hemorragia acentuada
- Podem provocar lesões graves
Quais as características de uma ferida por contusão?
- Contusões abertas com foco traumático extenso
- Agente traumático de conformação romba
- Divisão do tegumento e tecidos adjacentes
- Bordas afastadas com anfractuosidades
- Tecidos desvitalização
- Não é possível sutura imediata
- Hemorragia sem gravidade
- Complicações: necrose, gangrena e infecções
Quais as características de uma ferida por perfuração?
PERFURANTES:
- Agente mecânico puntiforme (ferida por punção)
- Ação cortante de objetos que agem em profundidade
- Perpendicular à pele por mecanismos de pressão e dilaceração
- Bordas regulares e discretamente invertidas
- Agente pode permanecer na ferida, sem ser encapsulado ou originar fístula
- Presença de sujidades, pêlos etc
- Hemorragia e dor são mínimas
- Abcessos, fistulas, tétano
Quais as características de uma ferida por laceração?
LACERADAS:
- Bordas anfractuosas
- Maior área de exposição tecidual
- Maior tempo de cicatrização
- Lacerações de pele a comprometimento de músculos, tendões e nervos
- Podem ser suturadas quando atendidas prontamente
Quais as características das feridas composta/complexa?
- Pérfuro-incisivas, pérfuro-contusas, lácero-contusas
- Mordedura, arma de fogo, decúbito prolongado, injeções perivasculares, queimaduras, imobilizações compressivas, etc
- Mordedura: pérfuro-contusas e lácero-contusas; sujeita a infecções e lesões em tecidos adjacentes; desenvolvimento bacteriano
- Armas de fogo: dependem do calibre, forma, velocidade, direção e força de penetração do projétil; orifício de entrada arredondado, com bordas regulares e para o interior, e orifício de saída com laceração e bordas irregulares e para fora; lesões podem ser graves (paralisia, necrose, fraturas); projétil pode ser considerado asséptico (alta temperatura)
- Feridas de decúbito: pacientes que permanecem deitados devido a paralisias ou fraturas; ocorre compressão de tecidos moles entre as proeminências ósseas
- Queimaduras
Qual a importância de deerminar se uma ferida é contaminada x infectada?
- Determinar se existe infecção instalada: depende do número de organismos, da virulência do patógeno e da resistência do hospedeiro = indivíduo com baixa resistência pode tem maior risco de sofrer com um processo infeccioso mesmo que seja uma baixa quantidade ou virulência do agente
Como é classificado o grau de contaminação?
Classe 1: 0 a 6 horas;
Classe 2: 6 a 12 horas;
Classe 3: acima de 12 horas
Quais as características de uma ferida limpa?
LIMPA: não traumática; ferida operatória na qual não houve abertura dos tratos respiratório, alimentar ou genitourinário, ferida operatória realizado sob condições assépticas = certeza de que não há contaminação
Quais as características de uma ferida limpa contaminada?
LIMPA CONTAMINADA: ferida cirúrgica na qual houve abertura dos tratos respiratório, alimentar ou genitourinário sem notável contaminação, feridas com menor grau de contaminação
Quais as características de uma ferida contaminada?
CONTAMINADA: feridas abertas de origem traumática, feridas realizadas em operações cirúrgicas nas quais houve grande quebra na assepsia cirúrgica, feridas abertas por incisões em áreas de inflamação aguda/não purulenta, feridas abertas por incisões em pele contaminada ou inflamada ou próximo a esta
Quais as características de uma ferida infectada?
FERIDA INFECTADA: feridas traumáticas antigas, feridas que envolvem infecção clínica ou vísceras perfuradas, presença de mais de 10^5 microorganismos por grama de tecido, contaminação com pus
Quais fatores que influenciam na cicatrização da ferida?
Fatores intrínsecos: locais ou sistêmicos
- Fatores locais: corpos estranhos, tecidos necrosados ou isquêmicos, fechamento de ferida sob tensão, espaço morto, material de sutura excessiva ou inapropriado, tecido de granulação excessivo, localização da ferida
- Fatores sistêmicos: idade, estado nutricional, choque hipovolêmico, resistência do hospedeiro, hepatopatias, doencas endócrino-metabólicas (síndrome de Cushing, diabetes, hipotireoidismo) uremia, doenças virais
- Fatores extrínsecos: radiação, antissépticos, troca frequente de curativos, umidade e calor na ferida, quimioterápicos, corticosteróides
