10. Hérnias - Patologia Cirúrgica Flashcards
Dentre as hérnias de maior importância, talvez favorecidas pela facilidade de diagnóstico, salientam-se, pela ordem, as umbilicais, as inguinais, as perineais, as crurais e as diafragmáticas. As hérnias umbilicais são freqüentemente observadas em todas as espécies domésticas, independentes do sexo, sendo mais comuns no bovino, no suíno e no eqüino. Nos pequenos animais é mais freqüentes nos caninos, verificando-se em menor escala nas espécies de porte menor. São congênitas, em sua maioria, mas raras vezes aparecem logo após o nascimento. O saco herniário invagina-se paulatinamente, coincidindo quase sempre com a oferta de dieta sólida, tornando-se a hérnia bastante evidente. As de origem traumática podem surgir mais prontamente em decorrência de uma contusão externa, pelo aumento brusco e excessivo da pressão abdominal. Isto, entretanto, é discutível, a menos que ainda persista o orifício umbilical por outras causas. As hérnias inguinais e inguino-escrotais são mais graves nos eqüinos do que em outros animais e devem ser atendidas prontamente, na maioria das vezes fazendo-se a enterectomia do segmento comprometido. Mesmo assim, o prognóstico é bastante reservado. São agudas ou crônicas e podem ser a causa primária ou secundária de cólicas em eqüinos. O conteúdo herniário, que consiste de intestino delgado e epíploo, penetra pelo anel inguinal (h. inguinal), podendo ocupar toda cavidade da túnica vaginal (h. escrotal, inguino-escrotal). Em alguns casos, são congênitas e podem ser constatadas logo após o nascimento.
Podem ocorrer também em eqüinos castrados. A incidência de hérnias inguinais em cadelas é também maior do que no cão, sendo rara em felinos e raríssima em bovinos. As hérnias perineais ocorrem com relativa freqüência em cães com cerca de dez anos de idade, não se fazendo referência em cadelas. Podem ser uni ou bilaterais. As hérnias crurais são raras e de diagnóstico discutível. Resultam da insinuação de uma alça intestinal no orifício crural. A fáscia crural forma o saco herniário e pode estar lacerada parcialmente. Geralmente estão associadas a traumatismo e acometem os cães. As hérnias diafragmáticas, nem sempre consideradas como tais (o diafragma está rompido e não se forma o saco herniário), geralmente são de diagnóstico mais difícil, principalmente em casos congênitos, e ocorrem com maior freqüência em gatos e cães. As hérnias diafragmáticas verdadeiras (formadas de um saco peritoneal, pleural ou pleuroperitoneal) não apresentam sintomas.
1a. Qual a principal causa do aparecimento de cada uma dessas hérnias?
- As hérnias umbilicais podem ser congênitas, e o saco herniário invagina-se aos poucos, coincidindo com a oferta de dieta sólida, o que torna a hérnia bastante evidente, ou de origem traumática, por meio de contusão externa ou aumento brusco da pressão intra-abdominal. – - As hérnias inguinais e inguino-escrotais podem ser congênita, por um defeito no anel inguinal, que permite a protrusão de conteúdos abdominais, ou adquiridas, por meio de traumas ou desordens hormonais.
- As hérnias perineais geralmente são adquiridas, por meio do enfraquecimento e separação dos músculos e fáscias que formam o diafragma pélvico, promovendo o deslocamento caudal de órgãos abdominais ou pélvicos no períneo.
- As hérnias crurais geralmente são adquiridas, por meio de traumatismos, que levam à protrusão do conteúdo da cavidade abdominal ou pélvica por uma fraqueza do canal femoral e da parede abdominal.
- Finalmente, as hérnias diafragmáticas podem ser congênitas, a partir do desenvolvimento incompleto e anormal do diafragma, ou adquiridas por traumas.
1b. Qual o principal conteúdo das hérnias inguinais em cadelas, perineais em cães, umbilicais em bovinos, escrotais em eqüinos e diafragmáticas em felinos.
- Hérnias inguinais em cadelas: útero, bexiga, intestino.
- Hérnias perineais em cães: reto, bexiga, intestino, próstata.
- Hérnias umbilicais em bovinos: alças intestinais, peritônio, abomaso.
- Hérnias escrotais em equinos: jejuno e íleo, omento, bexiga, cólon menor e flexura pélvica.
- Hérnias diafragmáticas em felinos: fígado, baço, intestino, estômago.
1c. Por que a orquiectomia é indicada após a hernioplastia perineal, em cães? Explique a fisiologia envolvida.
Nesses casos, recomenda-se a orquiectomia pois, com a remoção dos testículos, os níveis de hormônios gonadais tornam-se menores e podem diminuir os riscos de prostatomegalia, que é um fator que pode predispor às hérnias recorrentes nos cães. Além disso, é possível que o cão portador transmita este fator indesejável aos seus descendentes, portanto, ao realizar a orquiectomia, evita-se que isso ocorra.
1d. Por que a hernioplastia umbilical em bovinos machos difere em relação às fêmeas da mesma espécie, no que se refere à incisão do saco herniário?
Na cirurgia executada nos machos, a incisão da pele e do subcutâneo é feita cranialmente à cicatriz do umbigo, seguindo-se pela lateral esquerda do prepúcio, até o acesso ao saco herniário, evitando-se lesões no prepúcio. Já na técnica executada para fêmeas não há a necessidade de se rebater nenhuma estrutura, podendo-se iniciar a técnica diretamente a partir da incisão do saco herniário, sem lesar o órgão genital.
1e. Do ponto de vista genético, admite-se que, a médio prazo, os reprodutores com histórico de hérnia umbilical comprometem mais a evolução de um rebanho do que as fêmeas com o mesmo histórico. Você concorda com a afirmativa? Justifique a sua resposta.
Sim. Em bezerros, sabe-se que há um importante fator genético atuando sobre a ocorrência de hérnias umbilicais. Dessa maneira, os animais reprodutores, ainda que submetidos à cirurgia para correção da hérnia, podem transmitir este fator indesejável aos seus descendentes, comprometendo a evolução do rebanho. Os machos influenciam a constituição genética do rebanho mais do que as fêmeas, devido ao manejo reprodutor que utiliza um macho para um grande número de fêmeas, gerando um maior número de descendentes.
1f. Como você preveniria a ocorrência de hérnias umbilicais em bovinos por exemplo?
Em bovinos, a infecção do cordão umbilical do recém-nascido é a principal causa de hérnias umbilicais. Por isso, é importante realizar o corte e a desinfecção do umbigo após o nascimento, bem como garantir a colostragem dos bezerros. Além disso, é importante manter os animais em ambiente limpo e capacitar os funcionários para o manejo adequado dos recém-nascidos. A escolha de animais que não apresentem histórico de hérnias também é uma forma de prevenir sua ocorrência.
- Quais os sintomas mais comumente observados nos animais portadores de hérnias diafragmáticas? Quais os recursos diagnósticos mais indicados? O acesso cirúrgico mais recomendado para o cão é o abdominal ou o transtorácico? Qual a técnica anestésica de eleição, nestes casos? Justifique as respostas.
- Os sinais clínicos apresentados em quadros de hérnias diafragmáticas dependem da severidade da ruptura e da quantidade e da característica das vísceras abdominais presentes no tórax. Os principais efeitos da envolvem o encarceramento, a obstrução ou o estrangulamento das vísceras abdominais. A dispnéia é o distúrbio respiratório mais comum, podendo haver também tosse, intolerância ao exercício e relutância em deitar, taquicardia e arritmias cardíacas. Isso está relacionado à presença de conteúdos abdominais e líquidos no tórax. Outros sinais observados podem incluir palidez de mucosas, oligúria, anorexia, polifagia, vômito ou diarréia, dor abdominal, ascite e inquietação.
- Para o diagnóstico adequado, indica-se raios-X (simples ou contrastado) e ultrassonografia.
- Em relação ao acesso cirúrgico mais recomendado, as abordagens mais indicadas são a laparotomia pela linha média ou a toracotomia intercostal, cuja escolha depende da capacidade de localizar o lado da ruptura e da gravidade do quadro. Quadros mais crônicos tendem a ser acompanhados pela formação de aderências intratorácicas.
- Na técnica anestésica de eleição, deve-se evitar a indução por câmara ou máscara. Como o animal já apresenta o comprometimento da ventilação, deve-se usar fármacos com mínimos efeitos depressores respiratórios. O animal deve ser oxigenado antes e depois da medicação pré-anestésica. Pode-se usar, na MPA, associações neuroleptoanalgésicas com benzodiazepínicos (diazepam, midazolam) e opióides puros (morfina, meperidina, metadona, fentanil). Caso seja necessário usar acepromazina, deve-se empregar doses baixas, devido à hipotensão promovida. Pela mesma razão, deve-se evitar fármacos alfa-2-adrenérgicos. Se o animal estiver em sedação ou topor antes da MPA, deve-se evitar os fármacos. A indução deve ser feita rapidamente, para não comprometer a oxigenação. Pode-se usar propofol, cetamina ou ambos associados. A intubação também deve ser rápida, e a manutenção deve ser feita com anestesia inalatória (isofluorano ou sevofluorano), iniciando-se, assim que possível, ventilação mecânica com pressão positiva intermitente.
- Quais são as diferenças básicas entre hérnia, eventração e evisceração?
- As hérnias são a protrusão ou a projeção de um órgão ou parte dele através de um defeito na parede da cavidade anatômica onde o órgão está situado. Geralmente, as hérnias são envolvidas por um saco peritoneal (hérnias verdadeiras), além de apresentarem anel hérniário e conteúdo.
- Já a eventração é uma hérnia que aparece geralmente a partir de uma cicatriz, sem ultrapassar a pele e atingir o meio externo. Nesse caso, geralmente decorrente de traumas, as vísceras ficam alojadas o subcutâneo.
- A evisceração, por sua vez, é a exposição externa das vísceras por ruptura da musculatura e falha na continuidade da pele, geralmente por incisão cirúrgica após deiscência ou por trauma perfurante
Quais são os elementos de uma hérnia? Caracterize-os.
- Anel herniário: é o orifício que permite o deslocamento das vísceras para dentro do saco herniário, e tem relação com o tamanho do defeito e a fraqueza da musculatura afetada. Quando este anel tem o diâmetro pequeno, há o risco de encarceramento das vísceras.
- Saco herniário: é o espaço indevidamente ocupado pelas vísceras herniadas. Nas hérnias verdadeiras, o saco é formado pelo peritônio parietal, enquanto nas hérnias falsas o saco é formado por pele, subcutâneo, fáscia ou qualquer outra estrutura.
- Conteúdo: pode ser simples ou múltiplo, e representa as vísceras contidas no interior do saco herniário. Esse conteúdo pode ser redutível ou não, além de poder apresentar vísceras encarceradas (mantidas no saco herniário, ou seja, fora da cavidade abdominal) ou estranguladas (quando, além de encarceramento, há também comprometimento circulatório devido à compressão dos vasos sanguíneos).
4.1. O que diferencia a hérnia diafragmática da hérnia umbilical, com base na questão anterior?
Sabe-se que a hérnia diafragmática consiste em uma hérnia falsa, uma vez que não há a presença de saco herniário envolvendo as estruturas herniadas, já que ocorre uma ruptura diafragmática. Já a hérnia umbilical, por sua vez, apresenta saco herniário, que envolve a estrutura transpassando pela falha na aponeurose muscular.
4.2. Admitindo-se a ocorrência de uma abertura natural, o que diferencia a hérnia do prolapso?
Em casos de hérnia, não há uma abertura natural pela cavidade relacionada, por onde as vísceras poderiam alcançar o meio externo, enquanto no prolapso há uma abertura natural do corpo, que permite a exteriorização de um órgão oco, com inversão da parede.
4.3. Esquematize o falso prolapso de reto, identificando as estruturas. Quais as causas mais freqüentes de prolapso de reto em bezerros e em cães novos?
No falso prolapso retal ocorre a exteriorização da ampola retal em consequência de uma grande produção de gás, e sem alterações circulatórias. Já no prolapso retal, ocorre a protrusão de uma ou mais camadas do reto através do ânus, provocando alterações circulatórias. Esse prolapso pode ser parcial ou completo. No prolapso retal parcial, também chamado de eversão retal, somente a mucosa retal sofre protrusão. Já no prolapso retal completo, ocorre a evaginação de dupla camada do reto, algumas incluindo a junção anorretal do canal anal. As causas mais frequentes nos animais envolvem o endoparasitismo, ocorrência de diarreia e constipação intestinal com tenesmo.
- As hérnias podem ser classificadas em mono, intra e intercavitárias. Assim, a cavidade pode ser unicamente a da víscera herniada, as vísceras permanecem em sua cavidade de origem ou podem passar para uma outra cavidade. As hérnias intercavitárias podem ocorrer entre cavidades pré-formadas ou entre estas e cavidades neo-formadas. Dê exemplo de cada um desses tipos.
- Monocavitária: hérnia umbilical.
- Intracavitária: hérnia inguinal.
- Intercavitária: hérnia diafragmática, hérnia inguino-escrotal.
- A nomenclatura das hérnias é bastante complexa. São denominadas principalmente de acordo com a localização e com o nome da víscera, mais propriamente do conteúdo, ou da região, seguindo do sufixo “cele” ou empregando-se primeiramente a palavra “hérnia” seguida do conteúdo herniário. Com base em tais informações, denomine:
- Bubonocele: hérnia inguinal incompleta.
- Enterocele: herniação de intestinos.
- Cistocele: herniação de bexiga.
- Onfalocele: hérnia umbilical.
- Epiplocele: herniação de omento.
- Osqueocele: hérnia escrotal.
- Enteroepiplocele: hérnia escrotal do intestino e do epíplon.
- Enterocistocele: hérnia crural do intestino e da bexiga.
- Histerocistocele: herniação de útero e da bexiga.
- Abdominocele: hérnia abdominal.
- Na etiopatogenia das hérnias consideram-se as causas predisponentes a as determinantes. São causas predisponentes a espécie, a raça, a idade, a predisposição hereditária, os trabalhos executados pelo animal, etc. A causa determinante principal é o aumento da pressão abdominal. Com base nesse raciocínio, como se desenvolve uma hérnia de esforço na região umbilical?
Após o nascimento e o corte do cordão umbilical, caso a cura de umbigo seja feita de forma inadequada, a abertura não se fecha completamente, favorecendo a ocorrência da hérnia. Este é um quadro comumente visto em cães braquicefálicos, por exemplo, que apresentam uma maior pressão intra-abdominal devido à maior dificuldade de respirar. Cães machos criptorquídicos também estão predispostos à hérnia umbilical. Filhotes que têm esforço excessivo para defecar também estão predispostos.Obesidade, ascite, prenhez e tumores também são fatores predisponentes à ocorrência de hérnias umbilicais.
