5. Manejo inicial paciente con choque séptico

Question 1

¿Qué es la sepsis?

Answer 1

Respuesta desregulada del huésped a la infección que conlleva a una disfunción orgánica poterncialmente mortal.

Question 2

¿Cómo sospechar sepsis?

Answer 2

Paciente adulto con signos y síntomas de infección (neumonía, infección de tracto urinario, infección de piel y tejidos, infección intraabdominal, otras) y PAS ≤ 100 mm Hg o PAM < 65 mm Hg.

Question 3

¿Qué hacer en los primeros 10 minutos de la atención de un paciente séptico?

Answer 3

• Tomar signos vitales
• Evaluar estado de conciencia
• Glucometría.
• Establecer puntaje qSOFA y NEWS-II.
• Medir niveles de lactato.
• Iniciar reanimación hídrica, cristaloides (ideal Hartman), 30 cc/Kg/hora: Indicados si hay hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L.

Question 4

¿Cuáles variables evalúa el quick SOFA?

Answer 4

• Estado mental alterado
• FR mayor a 22
• PAS menor o igual a 100

Question 5

¿Cómo se interpreta el quick SOFA?

Answer 5

• 1 Punto: Si todavía se sospecha sepsis, monitorizar al paciente, y hacer qSOFA seriado.
• 2 Puntos o más: SOFA score, lactato, evaluar para disfunción orgánica.

Question 6

¿Qué hacer entre los 10-45 minutos tras haber identificado la sepsis?

Answer 6

• Obtener hemocultivos (antes del inicio del antibiótico).
• Otros laboratorios de acuerdo a la sospecha clínica del sitio de infección y en búsqueda de daño de órganos blanco.
• Si lactato inicial ≥ 2 mmol/L repetir medición.

Question 7

¿Qué hacer entre los 45-60 minutos tras haber identificado la sepsis?

Answer 7

• Antibioticoterapia de amplio espectro a dosis plena de acuerdo al órgano o sistema en el que estamos sospechando la infección

(Ver PT-0479 Protocolo terapia antibiótica empírica para pacientes adultos según la enfermedad infecciosa).

• Aplicar vasopresores si persiste hipotensión (PAM < 65 mm Hg) durante o después de la resucitación con líquidos para mantener una PAM ≥ 65 mm Hg.

Question 8

¿Qué signos de alarma del sistema neurológico nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 8

Alteración del estado mental

Question 9

¿Qué signos de alarma del sistema respiratorio nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 9

Taquipnea, hipoxia, desaturación, expectoración purulenta.

Question 10

¿Qué signos de alarma del sistema cardiovascular nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 10

Frialdad, piel moteada, taquicardia, llenado capilar prolongado

Question 11

¿Qué signos de alarma del sistema renal nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 11

Gasto urinario bajo

Question 12

¿Qué signos de alarma del sistema hematológico nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 12

Sangrado, petequias.

Question 13

¿Qué signos de alarma del sistema hepático nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 13

Ictericia

Question 14

¿Qué signos de alarma generales nos pueden hacer pensar en sepsis?

Answer 14

Fiebre, escalofríos, temblor, mal aspecto

Question 15

¿Cuál es el vasoactivo de primera línea para la sepsis?

Answer 15

Norepinefrina

Question 16

¿Qué medicamento adicionamos si hay hipotensión refractaria a la norepinefrina?

Answer 16

Vasopresina

Question 17

¿Qué hacer si no hay norepinefrina?

Answer 17

Infusiones de dopamina o epinefrina. Estar atentos a a trastornos del ritmo cardíaco.

Question 18

¿Cuando usar corticoesteroides?

Answer 18

Cuando no se logra restaurar la estabilidad hemodinámica luego de una resucitación adecuada con líquidos y vasopresores.

Question 19

¿Cuál es la dosis de corticoesteroides recomendada?

Answer 19

200 mg de Hidrocortisona IV cada 24 horas.
Hay que monitorizar glucosa y electrolitos.
Se pasan 50 mg cada 6 horas, se pasa como infusión para evitar picos en la glicemia.

Question 20

¿Cuando están indicados los vasopresores?

Answer 20

Cuando hay hipotensión durante o después de los líquidos de reanimación, con el objetivo de mantener una PAM mayor a 65 mmHg.

Question 21

Mencione las metas de reanimación macrocirculatorias, microcirculatorias y clínicas.

Answer 21

1. Presión arterial media mayor de 65
2. Lactato: 0.5 a 2 nmol/L. Normalización a las 6 horas.
3. Llenado capilar menor a 3.5 segundos
4. Gasto urinario más de 0.5 ml/kg/h
5. Estado mental sin alteración
6. Pulsos distales de buena intensidad
7. Temperatura normal
8. Sin palidez
9. Sin piel moteada

Question 22

¿Qué paraclínicos debemos sospechar en un paciente con sepsis?

Answer 22

• Hemoleucograma
• Bilirrubinas
• Gases arteriales
• Función renal
• Tiempos de coagulación.
• Hemocultivos #2 (aerobios):
• Cultivo del foco sospechado. (Previo al inicio de antibióticos (< 45 min).)
• Lactato

Question 23

¿Qué imágenes debemos pedir a un paciente séptico, según el foco que sospechemos?

Answer 23

• Neumonía: Radiografía de tórax.
• Colecistitis/colangitis: Ecografía de hígado y vías biliares
• Foco intraabdominal: TAC de abdomen
• Pielonefritis: UroTAC/ecografía renal

Question 24

¿Cuál es la dosis inicial de norepinefrina?

Answer 24

0.05 mcg/kg/min.