17. Hemorragia subaracnoidea

Question 1

¿Cómo es la presentación clínica de una hemorragia subaracnoidea?

Answer 1

• Puede ir desde una cefalea leve hasta el coma.
• Clásicamente: alteración de la conciencia, cefalea en trueno, rigidez de nuca.

Question 2

¿Qué es la cefalea en trueno?

Answer 2

• “El peor dolor de cabeza de mi vida”
• Cefalea en esfuerzo, súbita, que en menos de 5 minutos alcanzó su máxima intensidad, emesis (puede ser en proyectil), fotofobia, si inició en Valsalva (haciendo deposiciones), inició durante el acto sexual.

Question 3

¿Cuáles son las causas de hemorragias subaracnoideas?

Answer 3

• 85%: Ruptura espontánea de aneurismas
• 15%: Malformaciones venosas

Question 4

¿Qué porcentaje de los eventos cerebrovasculares representa la hemorragia subaracnoidea espontánea?

Answer 4

5%

Question 5

¿Qué porcentaje de las cefaleas representa la hemorragia subaracnoidea espontánea?

Answer 5

1%

Question 6

¿Qué porcentaje de mortalidad a 30 días tiene una hemorragia subaracnoidea que no se interviene?

Answer 6

40%

Question 7

¿Qué porcentaje de pacientes con manejo médico (sin intervención neuroquirúrgica) vuelven a sangrar?

Answer 7

30%

Question 8

¿Qué porcentaje de pacientes muere por ruptura de aneurisma que ya antes se había roto?

Answer 8

67%

Question 9

¿Cuál es la intervención con mayor impacto en el pronóstico de las hemorragias subaracnoideas?

Answer 9

Corrección temprana del aneurisma

Question 10

¿Qué es la regla de Ottawa?

Answer 10

Una regla que me permite descartar con una sensibilidad de 100% la presencia de hemorragia subaracnoidea.

Question 11

¿Cuál es el estudio de elección para el diagnóstico inicial en pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea?

Answer 11

TAC de cráneo simple. Tiene una sensibilidad mayor a 98% si la hacemos en primeras 6 horas del inicio de los síntomas.

Question 12

¿Cuál es el estudio para aclarar topografía en pacientes donde ya se documentó la hemorragia subaracnoidea?

Answer 12

Angiografía por tomografía.

Question 13

¿Cómo se hace el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea mediante la punción lumbar?

Answer 13

Recuento eritrocitario persistente en 3 tubos.

Question 14

¿Cómo se puede clasificar la severidad de la hemorragia?

Answer 14

• Según clínica: Escala de Hunt and Hess
• Según imagen: Escala de Fisher modificada

Question 15

¿Cómo es la escala de Fisher modificada?

Answer 15

• 0: No hay hemorragia subaracnoidea ni intraventricular
• 1: Hemorragia subaracnoidea mínima o delgada, sin hemorragia intraventricular.
• 2: Hemorragia subaracnoidea mínima o delgada, con hemorragia intraventricular.
• 3: Hemorragia subaracnoidea gruesa, sin hemorragia intraventricular.
• 4:Hemorragia subaracnoidea gruesa, con hemorragia intraventricular.

Fisher 3 y 4 tienen alta probabilidad de vasoespasmo.

Question 16

¿Cómo es la escala de Hunt and Hess?

Answer 16

• 1: Asintomático o cefalea mínima con leve rigidez de nuca
• 2: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, no déficit neurológico diferente a déficit de parálisis de nervio craneano
• 3: Somnolencia, confusión, déficit focal moderado
• 4: Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez en descerebración, alteraciones vegetativas
• 5: Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda

Me habla de mortalidad.

Question 17

¿Cuál es el manejo inicial de los pacientes con hemorragia subaracnoidea?

Answer 17

• A: Asegurar vía aérea: nada por vía oral
• B: Buena ventilación: saturación mayor a 93% para prevenir lesión secundaria cerebral
• C: Circulación: alcanzar metas de presión arterial
• D: Establecer si hay déficit neurológico con escala de Hunt and Hess y fondo de ojo
• E: Exposición- ver si el paciente toma anticoagulantes

Question 18

¿Por qué es importante indagar si el paciente toma anticoagulantes en el manejo inicial de la hemorragia subaracnoidea?

Answer 18

Porque la hemorragia subaracnoidea es una indicación ABSOLUTA de reversión de la anticoagulación.

Question 19

Si un paciente ingresa con cefalea mínima y leve rigidez de nuca, pero se deteriora neurológicamente en las primeras 24 horas, ¿Cuáles son las 3 principales causas de que esto ocurra?

Answer 19

1. Resangrado
2. Hidrocefalia aguda
3. Convulsiones

Question 20

¿Cuáles son las principales complicaciones de la hemorragia subaracnoidea, que se pueden presentar de 2-10 días después del sangrado inicial? (7)

Answer 20

1. Vasoespasmo
2. Hipertensión endocraneana
3. Delirium
4. Isquemia cerebral tardía
5. Convulsiones
6. Disnatremias
7. Disfunción pituitaria

Question 21

¿Cómo se realiza el abordaje de la vía aérea?

Answer 21

Hay que protegerla en caso de deterioro neurológico avanzado, adelantándose a la evolución clínica y evitando a toda costa la hipotensión y la hipoxemia.

Esto se hace premedicando al paciente, dándole inductores y relajantes.

Question 22

¿Cuáles son las opciones para premedicar al paciente antes de una intubación?

Answer 22

• Lidocaína 1.5 mg/Kg
• Fentanil 2-3 mcg/Kg

Se hace para reducir el reflejo simpático.

Question 23

¿Cuáles son las opciones de inductores de intubación que tenemos?

Answer 23

• Propofol 1-2 mg/Kg: si está muy hipertenso, que además tiene efectos benéficos para neuroprotección.
• Etomidato 0.3 mg/Kg
• Ketamina 1-2 mg/Kg

Question 24

¿Cuáles son las opciones de relajantes que tenemos, en el contexto de la intubación?

Answer 24

• Succinilcolina 1.5 mg/kg
• Rocuronio 1.2 mg/Kg

Question 25

¿Qué debemos hacer si una hemorragia subaracnoidea se nos complica con una hidrocefalia aguda?

Answer 25

Llamar a neurocirujano, porque hay que hacer una derivación ventricular urgente.

Temporalmente, se puede dar terapia osmótica hasta llevar al paciente a cirugía.