17. Hemorragia subaracnoidea Flashcards
¿Cómo es la presentación clínica de una hemorragia subaracnoidea?
- Puede ir desde una cefalea leve hasta el coma.
- Clásicamente: alteración de la conciencia, cefalea en trueno, rigidez de nuca.
¿Qué es la cefalea en trueno?
- “El peor dolor de cabeza de mi vida”
- Cefalea en esfuerzo, súbita, que en menos de 5 minutos alcanzó su máxima intensidad, emesis (puede ser en proyectil), fotofobia, si inició en Valsalva (haciendo deposiciones), inició durante el acto sexual.
¿Cuáles son las causas de hemorragias subaracnoideas?
- 85%: Ruptura espontánea de aneurismas
- 15%: Malformaciones venosas
¿Qué porcentaje de los eventos cerebrovasculares representa la hemorragia subaracnoidea espontánea?
5%
¿Qué porcentaje de las cefaleas representa la hemorragia subaracnoidea espontánea?
1%
¿Qué porcentaje de mortalidad a 30 días tiene una hemorragia subaracnoidea que no se interviene?
40%
¿Qué porcentaje de pacientes con manejo médico (sin intervención neuroquirúrgica) vuelven a sangrar?
30%
¿Qué porcentaje de pacientes muere por ruptura de aneurisma que ya antes se había roto?
67%
¿Cuál es la intervención con mayor impacto en el pronóstico de las hemorragias subaracnoideas?
Corrección temprana del aneurisma
¿Qué es la regla de Ottawa?
Una regla que me permite descartar con una sensibilidad de 100% la presencia de hemorragia subaracnoidea.
¿Cuál es el estudio de elección para el diagnóstico inicial en pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea?
TAC de cráneo simple. Tiene una sensibilidad mayor a 98% si la hacemos en primeras 6 horas del inicio de los síntomas.
¿Cuál es el estudio para aclarar topografía en pacientes donde ya se documentó la hemorragia subaracnoidea?
Angiografía por tomografía.
¿Cómo se hace el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea mediante la punción lumbar?
Recuento eritrocitario persistente en 3 tubos.
¿Cómo se puede clasificar la severidad de la hemorragia?
- Según clínica: Escala de Hunt and Hess
- Según imagen: Escala de Fisher modificada
¿Cómo es la escala de Fisher modificada?
- 0: No hay hemorragia subaracnoidea ni intraventricular
- 1: Hemorragia subaracnoidea mínima o delgada, sin hemorragia intraventricular.
- 2: Hemorragia subaracnoidea mínima o delgada, con hemorragia intraventricular.
- 3: Hemorragia subaracnoidea gruesa, sin hemorragia intraventricular.
- 4:Hemorragia subaracnoidea gruesa, con hemorragia intraventricular.
Fisher 3 y 4 tienen alta probabilidad de vasoespasmo.
¿Cómo es la escala de Hunt and Hess?
- 1: Asintomático o cefalea mínima con leve rigidez de nuca
- 2: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, no déficit neurológico diferente a déficit de parálisis de nervio craneano
- 3: Somnolencia, confusión, déficit focal moderado
- 4: Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez en descerebración, alteraciones vegetativas
- 5: Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda
Me habla de mortalidad.
¿Cuál es el manejo inicial de los pacientes con hemorragia subaracnoidea?
- A: Asegurar vía aérea: nada por vía oral
- B: Buena ventilación: saturación mayor a 93% para prevenir lesión secundaria cerebral
- C: Circulación: alcanzar metas de presión arterial
- D: Establecer si hay déficit neurológico con escala de Hunt and Hess y fondo de ojo
- E: Exposición- ver si el paciente toma anticoagulantes
¿Por qué es importante indagar si el paciente toma anticoagulantes en el manejo inicial de la hemorragia subaracnoidea?
Porque la hemorragia subaracnoidea es una indicación ABSOLUTA de reversión de la anticoagulación.
Si un paciente ingresa con cefalea mínima y leve rigidez de nuca, pero se deteriora neurológicamente en las primeras 24 horas, ¿Cuáles son las 3 principales causas de que esto ocurra?
- Resangrado
- Hidrocefalia aguda
- Convulsiones
¿Cuáles son las principales complicaciones de la hemorragia subaracnoidea, que se pueden presentar de 2-10 días después del sangrado inicial? (7)
- Vasoespasmo
- Hipertensión endocraneana
- Delirium
- Isquemia cerebral tardía
- Convulsiones
- Disnatremias
- Disfunción pituitaria
¿Cómo se realiza el abordaje de la vía aérea?
Hay que protegerla en caso de deterioro neurológico avanzado, adelantándose a la evolución clínica y evitando a toda costa la hipotensión y la hipoxemia.
Esto se hace premedicando al paciente, dándole inductores y relajantes.
¿Cuáles son las opciones para premedicar al paciente antes de una intubación?
- Lidocaína 1.5 mg/Kg
- Fentanil 2-3 mcg/Kg
Se hace para reducir el reflejo simpático.
¿Cuáles son las opciones de inductores de intubación que tenemos?
- Propofol 1-2 mg/Kg: si está muy hipertenso, que además tiene efectos benéficos para neuroprotección.
- Etomidato 0.3 mg/Kg
- Ketamina 1-2 mg/Kg
¿Cuáles son las opciones de relajantes que tenemos, en el contexto de la intubación?
- Succinilcolina 1.5 mg/kg
- Rocuronio 1.2 mg/Kg
¿Qué debemos hacer si una hemorragia subaracnoidea se nos complica con una hidrocefalia aguda?
Llamar a neurocirujano, porque hay que hacer una derivación ventricular urgente.
Temporalmente, se puede dar terapia osmótica hasta llevar al paciente a cirugía.
